來源：醫(yī)院績效咨詢新知

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的相關(guān)政策和措施不斷推陳出新。2022—2024年國家醫(yī)保進(jìn)行DRGs政策落地三步走，要求在2024年前基本覆蓋所有醫(yī)院、病種及醫(yī)保基金。同時，醫(yī)院不得不考慮當(dāng)前外部運(yùn)營環(huán)境的變化情況，如三級公立醫(yī)院績效考核評價、醫(yī)保頻繁的控費(fèi)檢查、衛(wèi)健部門對醫(yī)療服務(wù)行為及質(zhì)量的嚴(yán)格監(jiān)管等外部事項。在醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營環(huán)境方面，關(guān)于《加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕27號）指出要以成本和績效為驅(qū)動力提高各家醫(yī)院運(yùn)營管理水平。這樣一來,結(jié)合DRGs付費(fèi)背景,運(yùn)用好成本與績效組合管理工具，不斷推動醫(yī)院運(yùn)營改革從“粗放式”轉(zhuǎn)向“精細(xì)化”，進(jìn)而促進(jìn)院內(nèi)精益管控成本、提質(zhì)增效，為提升醫(yī)院競爭力，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展助力。

（一）DRGs助力醫(yī)院推進(jìn)精益管理新模式

DRGs支付方式改革對醫(yī)院價值醫(yī)療發(fā)展具有導(dǎo)向性，是醫(yī)改的“重頭戲”，醫(yī)院將面臨新的管理方式變革。DRGs疾病診斷支付的標(biāo)準(zhǔn)化，一方面能更好地監(jiān)管各病種控費(fèi)，并鼓勵醫(yī)院不斷提高醫(yī)療質(zhì)量與運(yùn)營管理水平。如患有同一類疾病的患者，在接受治療時所消耗的醫(yī)療資源同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化,這就促使醫(yī)院要主動降低資源消耗從而獲得較多利潤，保障醫(yī)療安全下不斷縮短住院天數(shù)，優(yōu)化醫(yī)療流程，減輕患者非必要的費(fèi)用支出，在控費(fèi)的同時逐步優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)。另一方面，DRGs支付下醫(yī)院成本管控應(yīng)當(dāng)升級，在醫(yī)療收入相對既定的前提下，倒逼醫(yī)院高效利用醫(yī)療資源，規(guī)范醫(yī)療行為，搭建病種成本的管控體系。這必將促使醫(yī)院轉(zhuǎn)變成本管理思維，發(fā)揮好績效杠桿作用，促進(jìn)管理改革。因此，DRGs推動了醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化運(yùn)營管理新模式的深入應(yīng)用。

（二）成本與績效變革助推醫(yī)院精細(xì)化管理

醫(yī)院加強(qiáng)成本管理是大勢所趨，這充分體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)院管理的方向。依據(jù)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2021〕4號），醫(yī)院需結(jié)合成本實踐工作，探求多種類型的成本核算辦法（項目成本、病種成本等），并在醫(yī)療服務(wù)定價、績效評價與成本控制方面體現(xiàn)出該核算辦法的重要支撐作用，推進(jìn)院內(nèi)運(yùn)營管理。結(jié)合DRGs支付，醫(yī)院選擇與病種支付匹配的成本核算方法,能夠保障可持續(xù)發(fā)展，也是支撐醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)。結(jié)合關(guān)于提高醫(yī)務(wù)人員待遇的“兩個允許”政策讓醫(yī)院在醫(yī)務(wù)人員待遇分配上有了一定自主空間，突破了固有模式，為更好建立適合醫(yī)院發(fā)展的績效分配制度指明了方向。

（一）結(jié)合DRGs付費(fèi)模式，傳統(tǒng)績效評價體系需與時俱進(jìn)

傳統(tǒng)的績效管理主要通過醫(yī)療項目激勵及科室成本考核，無法適應(yīng)DRGs付費(fèi)模式下的精益化管理。以科室為核算單元，統(tǒng)計獲取關(guān)鍵工作量指標(biāo)，再結(jié)合醫(yī)務(wù)相關(guān)部門的醫(yī)療質(zhì)量和效率評價結(jié)果的傳統(tǒng)績效評價模式，忽略了DRGs病組在不同科室的診療方式及資源消耗間的差異評價。DRGs指標(biāo)（CMI/RW）能有效評價病組之間的診療風(fēng)險及難度，對比評價分析病種治療方式之間的不同，也是病種成本核算方法落地的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。在DRGs付費(fèi)下，完善醫(yī)院績效評價體系（見表1）,加強(qiáng)績效結(jié)果的反饋監(jiān)督，能夠有效促進(jìn)醫(yī)院及科室的學(xué)科發(fā)展建設(shè),從而進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)院的競爭優(yōu)勢。

（二）傳統(tǒng)成本核算與DRGs病種成本核算的差異

當(dāng)前績效考核中，醫(yī)院主要是以科室為歸集對象，作為成本核算單元，而后加總各個核算單元計算醫(yī)院總成本，該核算方法優(yōu)點顯而易見，方便、直觀、可操作性強(qiáng)。但此方法在DRGs支付下參考價值有限，可結(jié)合DRGs病種付費(fèi)及一些地區(qū)的單病種付費(fèi)政策，探索與支付模式相匹配的病種成本核算方式。

從病種成本核算方法實踐過程來看，由于患者在疾病治療過程中存在不同程度個體差異，疾病治療過程具有復(fù)雜性，醫(yī)療項目開展的種類具有多樣性的特征，基于此要理清病種的成本核算單元確實會遇到流程、信息化支持程度等管理方面的瓶頸。倘若醫(yī)院規(guī)模較大，準(zhǔn)確計算并歸集大量的成本核算單元數(shù)據(jù)，就得解決實際工作中成本管理的主要問題。目前，大多數(shù)醫(yī)院更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)療診療管理，績效分配結(jié)果沒有相對精準(zhǔn)的成本數(shù)據(jù)支撐，管理層很難準(zhǔn)確把握醫(yī)院整體的運(yùn)管情況，這需要引導(dǎo)醫(yī)院重視成本管理,投入較多的時間精力，才能規(guī)范、精準(zhǔn)完成病種成本核算。通過經(jīng)驗積累逐步探索適合醫(yī)院精細(xì)化的成本管理模式，也能較好地保障醫(yī)保按病種付費(fèi)、DRGs付費(fèi)等醫(yī)保政策的實施，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層提供有價值的決策數(shù)據(jù)分析。

（三）信息化程度有待提高

信息數(shù)據(jù)的處理是醫(yī)院運(yùn)營管理工作的有力保障。當(dāng)前，醫(yī)院運(yùn)營信息系統(tǒng)包含多個信息管理平臺（如：成本、績效、人事等），均為單一的管理職能服務(wù)，只能提取一類數(shù)據(jù)，平臺之間相對獨立，HIS系統(tǒng)與HRP系統(tǒng)等各個系統(tǒng)之間互不連通，時常為取得某個指標(biāo)數(shù)據(jù)，耗費(fèi)大量人工在相關(guān)系統(tǒng)中逐個導(dǎo)出、加工合并，這樣一來，工作效率低下且容易導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真。在大數(shù)據(jù)時代，醫(yī)院需要優(yōu)化工作流程，重構(gòu)管理信息系統(tǒng)，從而獲得更多有價值的數(shù)據(jù)，提高信息數(shù)據(jù)的利用效率。

效結(jié)果的反饋監(jiān)督，能夠有效促進(jìn)醫(yī)院及科室的學(xué)科發(fā)展建設(shè)，從而進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)院的競爭優(yōu)勢。

（一）基于醫(yī)院經(jīng)營價值鏈，選取績效考核方法

從醫(yī)院的經(jīng)營價值鏈流程（圖1）的關(guān)鍵點著手，結(jié)合各部門的實際工作職責(zé)，可構(gòu)建不同層級的績效評價體系。重點圍繞醫(yī)療業(yè)務(wù)開展，抓住成本購進(jìn)及消耗的重點問題進(jìn)行考核。以下選取平衡積分卡建立關(guān)鍵指標(biāo)績效考核體系（患者方面:科室病種總工作量、醫(yī)療安全、患者滿意度等指標(biāo)；醫(yī)療流程方面：醫(yī)療服務(wù)能力、質(zhì)量控制等指標(biāo)；財務(wù)方面:重點是分病種的成本效益分析；學(xué)習(xí)成長方面:科研和教學(xué)水平等）。一方面，績效制度中明確對病種成本的考核是當(dāng)前成本控制的關(guān)鍵手段。另一方面，根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)（分解目標(biāo)并與科室簽訂年度綜合目標(biāo)書）動態(tài)調(diào)整考核目標(biāo)，根據(jù)DRGs病種評價選取關(guān)鍵指標(biāo)（CMI、時間消耗指數(shù)等）納入體系考核，并依次對指標(biāo)賦值測算，這樣能有效體現(xiàn)病種的風(fēng)險及難度，從而幫助醫(yī)院及科室加強(qiáng)病種管理，提高運(yùn)營管理水平，同時結(jié)合醫(yī)療安全質(zhì)量及患者滿意度綜合評價，更好地發(fā)揮績效導(dǎo)向作用。

（二）核算公式

DRGs病種績效分配核算思路:基于各臨床科室病種工作量，列式醫(yī)院近2~3年的歷史績效發(fā)放情況,測算每單位值CM的績效。

（1）科室績效總額=∑科室病種工作量績效+手術(shù)與操作績效±質(zhì)量考核績效±可控成本變動率考核績效；

（2）科室病種工作量績效=∑某病例CMxRWx（科室原方案月均績效發(fā)放情況*30%）/近兩年月均CM值；

（3）手術(shù)、操作績效=手術(shù)、操作積分x（科室原方案月均績效發(fā)放情況*70%）/近兩年月均手術(shù)、操作積分；

（4）某病例成本=∑病例醫(yī)療項目成本+∑病例可收費(fèi)材料成本+∑病例藥品成本；

（5）某DRGs病種成本=∑科室出院的各個病例成本；

（6）可控成本變動率=某DRGs病種成本/標(biāo)準(zhǔn)病種成本-1；

（說明：30%、70%根據(jù)醫(yī)院情況進(jìn)行調(diào)整；非手術(shù)科室不區(qū)分30%、70%；病種核算從各科室開展的醫(yī)療服務(wù)項目著手，進(jìn)行項目成本歸集與分?jǐn)?，制定?biāo)準(zhǔn)成本，最終將醫(yī)療臨床路徑的診療匯總出病種成本。

（三）臨床路徑管理是病種成本核算的關(guān)鍵.

在DRGs背景下，病種成本管理是被認(rèn)可的主要管理手段，而臨床路徑的規(guī)范也是病種成本核算的基本要求，加強(qiáng)臨床路徑的規(guī)范管理，能減少無效的醫(yī)療服務(wù)及逐利行為，讓患者感受到控費(fèi)的紅利，同時優(yōu)化醫(yī)院費(fèi)用結(jié)構(gòu)。例如，在符合醫(yī)療行為安全及科學(xué)性的前提下，醫(yī)院考慮選擇疾病治療效果最佳及成本控制最優(yōu)的方案來規(guī)范疾病治療路徑，那么歸入此類病種組的患者既得到了最佳的治療，又降低了費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時,需要轉(zhuǎn)變原有的一味追求收入增長，而不顧成本消耗的思想，需做好控制住院天數(shù)，利用好醫(yī)保政策，加快推進(jìn)日間手術(shù)病種管理，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體協(xié)作等方式。如此一來，潛移默化地引導(dǎo)醫(yī)療轉(zhuǎn)向高質(zhì)量的價值醫(yī)療，節(jié)約醫(yī)療成本，約束逐利行為。由于科學(xué)科技不斷發(fā)展，患者需求提高，加之臨床對疾病診斷的經(jīng)驗逐年積累，臨床路徑管理不可能一成不變，需要醫(yī)院依據(jù)政策導(dǎo)向，動態(tài)調(diào)整路徑管理。

（四）搭建DRGs支付模式下的信息化平臺，提升管理水平

在DRGs付費(fèi)下，信息建設(shè)要以價值醫(yī)療為導(dǎo)向。一方面，加強(qiáng)運(yùn)營的流程管理，將標(biāo)準(zhǔn)病組嵌入系統(tǒng)形成預(yù)分組與成本核算系統(tǒng)相互呼應(yīng)，依據(jù)醫(yī)院執(zhí)行的DRGs病組標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑以及對應(yīng)病組的收入成本數(shù)據(jù)，逐步測算出病組的標(biāo)準(zhǔn)成本。另一方面，對患者整個治療周期進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，便于抓取并監(jiān)測到診療行為及收費(fèi)情況。通過大量數(shù)據(jù)對比分析、智能判斷，可以采用系統(tǒng)跳出對話框方式，提請醫(yī)生是否按照規(guī)范的臨床路徑進(jìn)行診療（事中控制可以及時調(diào)整入錯路徑等情況）,降低醫(yī)療風(fēng)險的同時減少醫(yī)療浪費(fèi)?；谂R床路徑動態(tài)管理特點，持續(xù)優(yōu)化調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫。以信息平臺實時動態(tài)的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按照具體核算需求獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，最終讓項目成本管控與DRGs病組成本管控有效結(jié)合，在控費(fèi)的同時，完整的成本數(shù)據(jù)支撐能較準(zhǔn)確地分析醫(yī)院當(dāng)前病種的盈虧情況，為醫(yī)院及科室未來學(xué)科發(fā)展指明方向。

（五）波士頓矩陣分析病種優(yōu)劣，促進(jìn)并完善病種管理

在醫(yī)院層面，可根據(jù)DRGs病組數(shù)量（CM）與單位病種的成本收益,構(gòu)建DRGs戰(zhàn)略分布象限圖。優(yōu)勢病組表現(xiàn)為病例數(shù)多、例均收入高，這不僅是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)獲得收益的主要方面，也是學(xué)科發(fā)展的核心力量。該象限的病組，可以結(jié)合醫(yī)療重點學(xué)科的管理機(jī)制，遴選特色病組,并以學(xué)科發(fā)展目標(biāo)為基準(zhǔn),對該類病組給予更多的績效體現(xiàn)。潛力病組表現(xiàn)為病例數(shù)有限，例均收入高。深入分析不難發(fā)現(xiàn)，受分級診療的影響，一些常見疾病資源消耗在二級以下的醫(yī)院已經(jīng)分流，醫(yī)院需要擴(kuò)大病源影響力，增加患者人次,持續(xù)用好宣傳工具。就重點病組和劣勢病組分析而言,著重找到成本資源耗費(fèi)大的癥結(jié)點，采取必要的管控干預(yù)。尤其關(guān)注病例數(shù)量較多的重點病組，該類虧損病組，會增加醫(yī)院整體的運(yùn)營風(fēng)險，若嚴(yán)重虧損金額較大，必將影響醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。該類病組需要精準(zhǔn)施策，對于符合分級診療政策的重點病組，不下轉(zhuǎn)的科室予以績效處罰。但實際工作中，不難發(fā)現(xiàn)一些收費(fèi)病組定價過低但是CMI較高，存在價值扭曲現(xiàn)象，績效評價時應(yīng)給予充分鼓勵并及時補(bǔ)償相應(yīng)的人員勞務(wù)付出。