近日，浙江省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)評價(jià)辦法（試行）》的通知。試行期一年，適用于全省實(shí)施DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？茖W(xué)、真實(shí)反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際工作情況。
DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)評價(jià)內(nèi)容包括：
（一）組織管理和制度建設(shè)
（二）病案質(zhì)量與目錄管理
（三）服務(wù)能力
（四）行為規(guī)范
（五）質(zhì)量管理
（六）資源使用效率
（七）DRG費(fèi)用控制
（八）指令性任務(wù)完成情況
總分100分，根據(jù)不同類別，考核條目和分?jǐn)?shù)不一，以下是各占比：
應(yīng)該說考核第一年以病案質(zhì)量與目錄管理、行為規(guī)范考核為主，這兩項(xiàng)就占了49%。
四個(gè)評價(jià)等次：評價(jià)分
90分（含）及以上的為優(yōu)秀
80（含）～90分為良好
60（含）～80分為合格
60分以下為不合格
如果希望獲得高分，給大家參詳參詳：
首先，關(guān)于組織管理和制度建設(shè)（5分）
理論上是送分題，尤其是前三分：
1．建立由分管院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的DRG管理組織，明確分工，落實(shí)職責(zé)，并配備專人具體負(fù)責(zé)DRG管理工作。
2．病案管理、成本核算管理、績效評價(jià)管理等制度健全，相關(guān)文書按規(guī)范管理。
3．定期分析參保人員的醫(yī)療費(fèi)用及病組運(yùn)行情況，及時(shí)解決問題；根據(jù)情況不定期抽查，及時(shí)查處違規(guī)行為。
上述行為和制度，相信公立醫(yī)院都會照辦，不太會失分。
還有兩分可能會失分：
4．積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用、病例病案的監(jiān)督、審核，及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。
因?yàn)槠渲蟹e極配合、及時(shí)提供是什么具體標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)說了算，還是醫(yī)保局說了算？而且不積極配合監(jiān)督檢查的每次扣1分。
其次，指令性任務(wù)完成情況（10分）
今年的主要任務(wù)包括：
一是轄區(qū)內(nèi)90%以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（其中二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到100%）完成醫(yī)保電子憑證接入改造，全年各地使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算率要達(dá)到20%以上（在杭省級醫(yī)院結(jié)算率要求達(dá)到25%以上）；
二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)院藥品配備與國家談判藥品調(diào)整聯(lián)動(dòng)機(jī)制，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須及時(shí)召開藥事會議，應(yīng)配盡配。
由于考核要求是按完成情況計(jì)分，以考核要求看，第二條比較容易做到，第一條受限于信息技術(shù)改造或升級情況，理論上也可以做得到。
第三，質(zhì)量管理（10分）
就考核一個(gè)指標(biāo)：15日內(nèi)再入院率（惡性腫瘤放、化療，納入床日付費(fèi)管理等符合診療技術(shù)規(guī)范情況除外）。
存心這么干的估計(jì)沒有，除非是分解住院。不過對于收治重癥患者可能是個(gè)問題，因?yàn)樵诤Ｍ馔菩?/span>DRG時(shí)，就有出現(xiàn)推諉重癥患者。
考核指標(biāo)是相較前一年同比上升的，每上升0.5個(gè)百分點(diǎn)扣1分。以這樣的方式考核，那么之前該指標(biāo)高的比較劃算。
第四，資源使用效率（10分）
考核兩個(gè)指標(biāo)：費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)。都是以相較前一年同比上升的，每上升1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。
從已經(jīng)試點(diǎn)的城市、醫(yī)院看，基本上都是每年下降，這10分不難拿。
第五，DRGs費(fèi)用控制（10分）
也是兩個(gè)指標(biāo)：人次人頭比和參保人員個(gè)人政策范圍外費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例控制在15%以內(nèi)。
人次人頭比=總費(fèi)用人次÷總費(fèi)用人頭
參保人員個(gè)人政策范圍外費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例=自費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)用÷總醫(yī)藥費(fèi)用
人次人頭比的意思是不希望一個(gè)患者一年內(nèi)住幾次醫(yī)院，比例越低越好?？己讼噍^前一年同比上升的，每上升1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。主要是對于中小醫(yī)院，床位使用率不高的情況下，不希望有反復(fù)住院情況。
參保人員個(gè)人政策范圍外費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例是看患者自費(fèi)比例，浙江的要求是15%。這個(gè)比例不算高，目前全國在20-25%左右。其次，如果患者醫(yī)院外購買的是否會登記在結(jié)算單上？如果沒有記錄，也就看不到自費(fèi)多少了。
第六，服務(wù)能力（6分），三個(gè)指標(biāo)
1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例覆蓋DRG組數(shù)，相較前一年同比下降的，每下降5個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。
2．病例組合指數(shù)值（CMI值），相較前一年同比下降的，每下降5個(gè)百分點(diǎn)扣1分。
3．住院服務(wù)人次數(shù)，相較前一年同比下降的，每下降5個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。
先看服務(wù)人次數(shù)，以往的經(jīng)驗(yàn)是每年都增長，不太會下降。
再看覆蓋DRG組數(shù)，理論上如果沒有特別干預(yù)，今年的組數(shù)和去年比也不太會波動(dòng)。
CMI的考核不確定性大一點(diǎn)，尤其是中小醫(yī)院，三級醫(yī)院以往的試點(diǎn)看，基本都會上升，因此高權(quán)重的患者被“挑”走后，中小醫(yī)院的CMI是否還能保住原有水平？當(dāng)然也不排除三級醫(yī)院之間競爭，導(dǎo)致某些醫(yī)院CMI上升，某些醫(yī)院CMI下降。
如果把以上51分來看，拿45分應(yīng)該不是難事。也就是說還有15分就可以及格了。接下來兩個(gè)大項(xiàng)，行為規(guī)范（22分）和病案質(zhì)量與目錄管理（27分）。
行為規(guī)范：
1．嚴(yán)格執(zhí)行浙江省、市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（4分）
不能做到價(jià)格、收費(fèi)公開的扣1分。這條送分
不向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用和費(fèi)用結(jié)構(gòu)扣1分。這條也送分
違規(guī)收費(fèi)的每例扣１分。從以往案例看，容易失分
2．嚴(yán)格掌握住院病人的出入院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁分解住院、健康體檢住院、掛名（床）住院、不符合入出院指征住院。（5分）
對于缺患者的醫(yī)院、科室容易失分。
3．因病施治，嚴(yán)禁將住院費(fèi)用分解至門診結(jié)算。嚴(yán)禁要求參保病人在院期間醫(yī)保結(jié)算后轉(zhuǎn)自費(fèi)住院。（5分）
這個(gè)主要針對某些出院病例超過DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)院、科室會考慮的應(yīng)對方案?，F(xiàn)在一旦監(jiān)控，那么還是回到如何降低成本的正確軌道上吧。醫(yī)院管理者要針對這樣的病例進(jìn)行內(nèi)部溝通和管理，盡量不發(fā)生。所以比較難不失分。
4．嚴(yán)禁推諉重病人。（6分）查實(shí)的每例扣２分。
這個(gè)指標(biāo)有點(diǎn)問題，因?yàn)闀?dǎo)致大量舉報(bào)。誰會舉報(bào)，你猜猜看？
5．造成醫(yī)療保障基金損失的其他行為。（2分）
沒有具體說明，估計(jì)是以備不需。
如果嚴(yán)格考核，這個(gè)大項(xiàng)拿12分已經(jīng)算不錯(cuò)了。
還有一個(gè)大項(xiàng)，病案質(zhì)量與目錄管理（27分）。
1．病案質(zhì)量管理（14分）
1.1嚴(yán)格按照技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)正確填寫主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)、次要手術(shù)等。病案首頁填寫完整、規(guī)范。（10分）
該項(xiàng)目得分高低，可以看醫(yī)院信息化水平，以及病案科能力水平。中小醫(yī)院容易失分。
1.2 每月按規(guī)定及時(shí)上傳住院病案信息并做好病例分組反饋工作。（2分）
一次出錯(cuò)就扣一分，12個(gè)月得保證每個(gè)月都不出錯(cuò)。
1.3按要求建立電子病案管理系統(tǒng)。（2分）
這個(gè)送分
2．編碼管理（4分）
2.1嚴(yán)格執(zhí)行15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。（2分）
病案室和信息科要通力配合，就不容易失分。
2.2及時(shí)動(dòng)態(tài)維護(hù)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼。（2分）
這個(gè)容易做到，送分
3．年度病例反饋率（4分）
申請調(diào)整分組病例數(shù)占總病案數(shù)超過5%，每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣1分；
或申請調(diào)整分組病案數(shù)超過2000例的，每增加100例，扣1分。
這個(gè)看的是入組率情況，或者說特殊病例多少的問題。需要臨床和病案人員及時(shí)溝通，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)把病例分組完成，三級醫(yī)院的問題是溝通不及時(shí)，中小醫(yī)院的問題是病案人員能力。
4．目錄管理（5分）
4.1嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄管理規(guī)定。
4.2嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理規(guī)定。
這兩條基本上是送分，醫(yī)院內(nèi)部的自糾自查就可以做到拿分。
這個(gè)大項(xiàng)27分，預(yù)計(jì)拿20分以上還是不算難事。
因此，所有項(xiàng)目預(yù)計(jì)可以拿到77分左右，如果醫(yī)院在處理好信息系統(tǒng)升級、病案人員能力提升，以及提升臨床的重視程度，那么做到80分以上（良好）還是可能性比較大的。
真正的難點(diǎn)是這個(gè)只是醫(yī)?？己艘螅瑢τ卺t(yī)院和醫(yī)生，還有績效考核要求，在DRG結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)后醫(yī)院、科室是否還能盈利變得越來越難了。
想了解DRG/DIP對醫(yī)院管理的影響，請聯(lián)系我進(jìn)行培訓(xùn)，謝謝
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