ARDS患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜
石家莊白求恩國際和平醫(yī)院 閆偉敏
重癥行者翻譯組
摘要
急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是重癥監(jiān)護病房中要求最高的疾病之一。ARDS患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的管理尤其充滿挑戰(zhàn)。我們召集了一個專家小組，制定了一項“最新”條款，以支持臨床醫(yī)生對機械通氣的成年ARDS患者(包括COVID‐19患者)進(jìn)行鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜的最佳管理。當(dāng)前的ICU鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜指南提倡先鎮(zhèn)痛，輕鎮(zhèn)靜，可喚醒、預(yù)防譫妄和早期康復(fù)，以促進(jìn)脫離呼吸機和轉(zhuǎn)出ICU。然而，這種策略這些策略并不總是適用于需要深度鎮(zhèn)靜和/或麻醉的ARDS患者。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜研究中納入的重度ARDS患者數(shù)量可能不足，因此目前推薦的治療策略對重度ARDS患者可能不合適。淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，窘迫相關(guān)癥狀（如疼痛、不適、焦慮、呼吸困難等）與人機不同步的情況，應(yīng)當(dāng)通過跨學(xué)科合作，系統(tǒng)性評估治療優(yōu)先處理疼痛和焦慮。在應(yīng)用藥物治療前，應(yīng)先調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)（如壓力控制模式、保留自主呼吸、降低吸氣觸發(fā)敏感度）。避免患者使用不必要的深鎮(zhèn)靜或肌松劑，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)是至關(guān)重要的。因此，使用“ABCDEF-R”（R代表呼吸驅(qū)動控制）集束化管理可能更適用于ARDS患者。還需要進(jìn)一步的研究，特別是關(guān)于快速代謝藥物(如瑞芬太尼、揮發(fā)性麻醉劑)的使用和長期效應(yīng)，以及鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜的電生理評估(如腦電圖設(shè)備、心率變異性和瞳孔測量儀)。在COVID‐19大流行期間，考慮到藥物短缺和ICU床位容量有限，本綜述尤其重要。
介紹
目前10%的ICU患者存在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），相關(guān)病死率為35%-46%。ARDS是危重患者最嚴(yán)重的情況之一，也是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療最具挑戰(zhàn)的情況之一。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜臨床實踐指南（PADIS，疼痛、躁動/鎮(zhèn)靜、譫妄、制動及睡眠紊亂）始終關(guān)注早期康復(fù)和快速脫機。為了實現(xiàn)這些目標(biāo)，治療疼痛、減少鎮(zhèn)靜、預(yù)防譫妄和改善患者溝通是關(guān)鍵的組成部分。然而，一些ARDS患者特別在發(fā)病早期，需要深鎮(zhèn)靜甚至使用肌松劑。因此，在許多以評估最小化鎮(zhèn)靜的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜研究中，很少納入嚴(yán)重ARDS患者。并且，對于入住綜合ICU患者的首個48h，經(jīng)常使用深鎮(zhèn)靜，卻很少有研究去評估早期階段的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。一個主要來自合作小組的專家撰寫了PADIS指南，他們提供了一個“最先進(jìn)”的敘述綜述，以支持臨床醫(yī)生在ARDS患者鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛方面的管理。這并不是一個臨床實踐指南，而是該領(lǐng)域?qū)＜业男畔⒕C述。手稿是由按章節(jié)分組的作者撰寫，遵循他們自己的文獻(xiàn)搜索和自己的經(jīng)驗，然后由協(xié)調(diào)者(GC, JPK)同質(zhì)化，并由所有作者審查和修訂。在正在進(jìn)行的2019冠狀病毒(COVID-19)大流行期間，由于對止痛藥、鎮(zhèn)靜劑和麻痹性藥物短缺以及入院人數(shù)激增等問題的迫切擔(dān)憂，進(jìn)行此類審查顯得尤為迫切。
應(yīng)用肌松藥物的患者（ARDS早期）
正如《重癥醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的快速實踐指南提出，ARDS患者或其他危及生命的情況下，可能需要使用肌松劑是機械通氣最優(yōu)化。病例報導(dǎo)描述了患者經(jīng)歷的使用藥物麻痹但清醒狀態(tài)下的恐怖經(jīng)歷。因此，最佳臨床實踐推薦在實施肌松之前，要進(jìn)行深鎮(zhèn)靜、遺忘，以及有效鎮(zhèn)痛。盡管2010年的實驗報導(dǎo)嚴(yán)重ARDS患者使用肌松劑改善了生存率，隨后一項更大型的試驗并沒有得到相同結(jié)果。
因此，ARDS患者肌松劑的使用仍存在爭議。肌松劑大部分被當(dāng)成對最為嚴(yán)重ARDS患者的搶救性治療。
理想情況下，應(yīng)用肌松劑的ARDS患者的疼痛和焦慮應(yīng)該用量尺或工具評估。然而，當(dāng)病人無法交流或表達(dá)時，對焦慮和疼痛的評估變得很困難。應(yīng)用肌松劑的患者，沒有對疼痛評估的金標(biāo)準(zhǔn)（即患者自我陳述）或推薦的行為測量表，如行為疼痛量表(behavioral Pain Scale, BPS)和危重護理疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool, CPOT)。沒有證據(jù)支持僅用生命體征評估疼痛。近來研究一些新方法，對于癱瘓病人的疼痛和鎮(zhèn)靜進(jìn)行評估，包括單獨的心率變異性(即0-100痛覺指數(shù))或結(jié)合其他生理參數(shù)(即0-100痛覺感受指數(shù))。以瞳孔大小增加為基礎(chǔ)，采用BPS作為深度鎮(zhèn)靜危重病人氣管吸入時疼痛的參考測量指標(biāo)，評估瞳孔疼痛指數(shù)(1=無痛感到9=高痛感)。這些新的疼痛指數(shù)需要額外的驗證以支持其在臨床實踐中的實施。同樣，評估非交流性癱瘓患者的焦慮也是一個挑戰(zhàn)，而且沒有工具可以指導(dǎo)評估。
應(yīng)用肌松劑之前，需對患者進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛，應(yīng)鎮(zhèn)靜劑達(dá)到深水平的鎮(zhèn)靜及順行性遺忘（例如丙泊酚、苯二氮卓類而非右美托咪定）。需要利用確認(rèn)性評分，比如SAS或RASS評分來確定深鎮(zhèn)靜，使用疼痛評估工具（如BPS、CPOT）確認(rèn)是否有效鎮(zhèn)痛。這些鎮(zhèn)痛、抗焦慮/鎮(zhèn)靜藥物需隨著肌松藥的使用而持續(xù)輸注。由于在許多ICU中使用了每天的鎮(zhèn)靜中斷，同樣，應(yīng)考慮至少每天停止NMBA輸液;在停用NMBA藥物后，可以繼續(xù)減輕或中斷鎮(zhèn)靜。
不使用肌松劑肺保護通氣時的一般鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略
肺保護通氣時鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的主要目的是保障患者安全舒適、使搶救治療更容易、維持患者與家人及醫(yī)務(wù)人員的交流，從而促進(jìn)生理和認(rèn)知早日康復(fù)。以患者為中心多模式的方法，包括有效的早期鎮(zhèn)痛、優(yōu)化鎮(zhèn)靜，對ICU的所有成年人及ARDS患者來說，預(yù)防譫妄/躁動是必要的。然而，缺乏專門針對ARDS患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的前瞻性研究。
我們認(rèn)為三級鎮(zhèn)靜策略可能有效（輕度RASS評分+1/-1、中度-2/-3、深度-4/-5）。不鼓勵一個放之四海而皆準(zhǔn)的策略。相反，大部分病人達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜應(yīng)該是需要堅持的原則目標(biāo)。
1、大多數(shù)患者的目的是盡可能少或不使用鎮(zhèn)靜，優(yōu)先考慮適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛，必要時使用短期鎮(zhèn)靜藥物。
2、在優(yōu)化疼痛控制和呼吸機設(shè)置后，接受短時間間隔的中度鎮(zhèn)靜(RASS?2/?3)以克服呼吸機不同步或不適。
3、使用有效的工具定期監(jiān)測鎮(zhèn)靜水平，每天至少兩次重新評估目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平。用有效的工具定期監(jiān)測疼痛和譫妄。滴定所有藥物使其達(dá)到設(shè)定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。根據(jù)護士教育和培訓(xùn)(見“避免過度鎮(zhèn)靜和認(rèn)知恢復(fù)延遲以及機械通氣脫機的策略”)，一個書面的算法可能是有用的。
4、偶爾也需要深鎮(zhèn)靜（RASS-4/-5），這種情況下，需要根據(jù)患者年齡、器官功能和合并癥選擇鎮(zhèn)靜藥物（詳見“藥物選擇”）。
5、所有病例，均需要首先考慮呼吸機設(shè)置和病人的吸氣驅(qū)動，從而避免不必要的鎮(zhèn)靜劑的使用，以及深鎮(zhèn)靜帶來的風(fēng)險（詳見“對ARDS患者采用全局鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜方法:主張通氣管理優(yōu)先策略”）
需要注意的是，這一三級鎮(zhèn)靜深度策略不應(yīng)嚴(yán)格適用于急性呼吸窘迫綜合征的嚴(yán)重程度(即輕、中、重度)，因為一些嚴(yán)重的急性呼吸窘迫綜合征患者在沒有明顯的患者/呼吸機非同步情況下耐受輕度鎮(zhèn)靜。
圖一顯示推薦無肌松劑基于以上原則，肺保護通氣鎮(zhèn)靜管理的法則。
在藥物短缺的情況下，止痛和鎮(zhèn)靜的替代品
由于需求增加、庫存積壓、制造業(yè)暫時關(guān)閉和出口限制，與covid19有關(guān)的傳統(tǒng)治療方案供應(yīng)鏈中斷，加重了向危重病人提供鎮(zhèn)靜劑的困難。不斷更新的國際網(wǎng)站可以幫助確定和緩解這些藥物短缺，突出的例子包括芬太尼、異丙酚、咪達(dá)唑侖和順阿曲庫銨。由于這些藥物短缺，一些不常用的藥物可能考慮達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜或治療性麻痹的作用，盡管缺乏藥物相關(guān)數(shù)據(jù)，或者常規(guī)指南推薦避免使用的藥物。以下討論的替代藥物的使用應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、治療目標(biāo)、反應(yīng)和耐受性來指導(dǎo)。在缺乏新證據(jù)的情況下，由于傳統(tǒng)藥物短缺而熟悉替代藥物，不應(yīng)導(dǎo)致在有已證明的藥物可用時繼續(xù)使用替代藥物(表1)。
在神志恢復(fù)和脫機時避免過度或延遲鎮(zhèn)靜
有效的策略是最小化鎮(zhèn)靜和減少藥物累積。使用無活性代謝物或活性代謝物最小的短效藥物(如異丙酚、右美托咪定、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼)可能與更好的療效有關(guān)，但它們可能代價高昂，而且在當(dāng)前COVID-19大流行等資源受限的情況下，它們的可用性受限。
管理策略:給藥方法、每日停藥和間斷給藥
使用護理指導(dǎo)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案，即床旁護士根據(jù)疼痛和鎮(zhèn)靜評分隨時調(diào)整阿片類和鎮(zhèn)靜藥物，可以減少藥物使用、促進(jìn)早日脫機及轉(zhuǎn)入ICU。如果患者已經(jīng)實施的最小鎮(zhèn)靜策略，且由經(jīng)驗豐富的護士管理，正式的方法可能是不必要的，也沒有給予更多的好處，但是，過度鎮(zhèn)靜在許多ICU仍然常見，因此鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜方案往往是有益的。然而，護士的角色和他們能否根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案作出調(diào)整，取決于ICU的組織、文化和法律的可能性。在所有病例中，醫(yī)生的作用都是至關(guān)重要的，無論是幫助調(diào)整藥物劑量，還是與ICU團隊討論具體問題(無論采用何種方案)，以及單獨討論鎮(zhèn)痛-鎮(zhèn)靜的一般目標(biāo)。尤其在ARDS病例中，對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜提出挑戰(zhàn)時。應(yīng)用靜脈輸入阿片類或鎮(zhèn)靜劑時，每日停藥與縮短呼吸機使用時間和其他獲益相關(guān)，可能是因為：（1）提示重新評估鎮(zhèn)靜需求，(2)減少藥物積累，(3)促進(jìn)向間歇性/“按需”給藥策略過渡。當(dāng)添加到以輕度鎮(zhèn)靜為目標(biāo)的鎮(zhèn)靜方案時，每日中斷策略不能進(jìn)一步減少MV天數(shù)。缺乏對成人ARDS進(jìn)行的間歇和持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜藥物的隨機對照試驗，一項針對心胸外科術(shù)后的兒童隨機對照試驗和一項成人的觀察性研究顯示，間歇輸注策略可能與藥物需求減少、縮短呼吸機時間相關(guān)。但是，在給所有患者推薦間歇輸注優(yōu)于持續(xù)輸注之前，需要進(jìn)行更多的研究。此類研究必須考慮到這兩種策略的相關(guān)風(fēng)險(例如，間歇性策略可能會增加躁動和自我拔管;持續(xù)策略可能會延遲覺醒和認(rèn)知恢復(fù))。
然而，對于ARDS患者的預(yù)后，鎮(zhèn)靜藥物的選擇可能與劑量策略同樣重要。一項關(guān)于機械通氣ICU患者的RCT研究顯示，與持續(xù)輸注丙泊酚相比，間歇給予安定的患者機械通氣時間更長。最后，如上所述(“接受神經(jīng)肌肉阻斷劑的患者(嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征早期)”)，新一代神經(jīng)監(jiān)測，無論是否有自動閉環(huán)控制器，都可以幫助調(diào)整藥物，避免未來的過度鎮(zhèn)靜。當(dāng)需要強制性深鎮(zhèn)靜時，用于評估鎮(zhèn)痛和臨床工具可能不足的鎮(zhèn)靜需求(例如，處于深鎮(zhèn)痛-鎮(zhèn)靜狀態(tài)的無反應(yīng)患者)，這可能特別有用。
以癥狀為導(dǎo)向的策略:先鎮(zhèn)痛和以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜
最優(yōu)化使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，可以讓機械通氣患者感覺舒適，促進(jìn)脫機，病情可能減少慢性疼痛的發(fā)生。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛傾向于鎮(zhèn)靜之前先鎮(zhèn)痛（先鎮(zhèn)痛）或以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜。這種策略可以減少或避免使用鎮(zhèn)靜劑，從而更好的促進(jìn)脫機。多模式方法，鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用多種止痛藥物，每種止痛藥作用機制不同。使用不同的止痛劑可以達(dá)到有益的效果，同時抑制每種藥物的不利影響。同時使用非阿片類藥物，如低劑量氯胺酮、撲熱息痛和/或尼福泮，可保護患者免受阿片類藥物的副作用，如鎮(zhèn)靜、幻覺、痛覺過敏/依賴性/戒斷。小心滴定鎮(zhèn)痛藥（方法、每日停用、間斷給藥）聯(lián)合安慰類非藥物介入（如音樂療法或放松技術(shù)）可能會促進(jìn)神志康復(fù)，也是脫機的重要先決條件。
藥物的選擇
病人相關(guān)因素決定了如何選擇藥物：
a、年齡：高齡患者藥代藥動力學(xué)存在差異，藥物清除率減少，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗精神類藥物的敏感性增加。高齡患者存在長期機械通氣、譫妄和死亡的風(fēng)險。相反，年輕患者可能需要更高劑量的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及輔助藥物。年輕患者譫妄風(fēng)險低，對阿片類和苯二氮卓類藥物更加耐受。
b、依賴性：曾長期服用阿片類或抗精神藥物的ARDS患者，可能需要更高劑量的阿片類和鎮(zhèn)靜劑。
c、器官功能：如上所述，對于老年患者，存在急性或慢性器官功能不全急性加重（例如急性腎損傷、膿毒性心肌病、急性肝功能不全）的情況，會導(dǎo)致藥代藥動學(xué)發(fā)生改變。
表1展示了主要的一線和二線鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物各自的特點。對于機械通氣成人，指南推薦優(yōu)先鎮(zhèn)痛，如需持續(xù)鎮(zhèn)靜，丙泊酚或右美托咪定優(yōu)于咪達(dá)唑侖。然而，這些指南的試驗納入的ARDS患者非常少，經(jīng)常排除需要麻醉治療、ECMO或休克患者。淺鎮(zhèn)靜集束化方案（例如ABCDEF），很少應(yīng)用預(yù)防譫妄和程序化脫機，多模式的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案也受限使用。當(dāng)對成人ARDS患者實施個體化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時，需要考慮不同藥物的藥理學(xué)特點。
鎮(zhèn)痛藥
快速起效、劑量依賴效應(yīng)和減少過度呼吸驅(qū)動能力的阿片類藥物仍然是ARD患者S的主要鎮(zhèn)痛藥物。但是，它們并非沒有副作用：1、免疫抑制；2、藥物累積導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制，可能影響脫機；3、48h內(nèi)出現(xiàn)耐藥；4、停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀；5、痛覺過敏和慢性疼痛導(dǎo)致長期應(yīng)用；6、可能會因腸梗阻導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，從而加重呼吸力學(xué)惡化。雖然沒有對ARDS患者進(jìn)行嚴(yán)格評估，非阿片類鎮(zhèn)痛藥（例如對乙酰氨基酚、氯胺酮、奈福泮）的多模式應(yīng)用，可能會減少阿片類藥物的應(yīng)用及其副作用，并且可以改善危重病人的疼痛。氯胺酮，是一種N -甲基- D -天門冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑，可在不影響呼吸驅(qū)動的情況下產(chǎn)生強效鎮(zhèn)痛作用，使其成為ARDS患者脫機時阿片類藥物的潛在有用補充。然而，一項單中心RCT研究，40%為急性呼吸衰竭的患者，對比瑞芬太尼+低劑量氯胺酮和瑞芬太尼+安慰劑，并未顯示出阿片類藥物減少的效果。需要進(jìn)一步研究氯胺酮減少阿片類藥物使用的作用。注射≥1 mg/kg/h可引起深度鎮(zhèn)靜，因為氯胺酮具有解離性麻醉作用，并增加出現(xiàn)幻覺和高血壓的風(fēng)險。奈福泮的鎮(zhèn)痛作用與低劑量阿片類藥物相當(dāng)，不影響呼吸驅(qū)動或意識。盡管靜脈注射可能導(dǎo)致心動過速和低血壓，撲熱息痛加入列表(口服或靜脈注射)將減少阿片類藥物的用量。
鎮(zhèn)靜藥
丙泊酚和咪達(dá)唑侖（均為GABA激動劑）降低呼吸驅(qū)動，導(dǎo)致免疫抑制，誘導(dǎo)深鎮(zhèn)靜。丙泊酚由于咪達(dá)唑侖，較少導(dǎo)致延遲鎮(zhèn)靜和譫妄，更容易滴定，藥物清除不依賴于肝腎功能。然而，丙泊酚可能會導(dǎo)致高甘油三酯血癥和丙泊酚輸注綜合征（PRIS），一般劑量超過60mg/kg/min。右美托咪定，α2受體激動劑，不會引起免疫抑制或降低呼吸驅(qū)動，可減少鎮(zhèn)痛藥物使用量的作用，與丙泊酚和咪達(dá)唑侖不同，可能會改善睡眠，譫妄發(fā)生率更低。單獨使用右美托咪定很難達(dá)到非常深的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。在一組機械通氣ICU患者的大RCT中，三分之二隨機分配到右美托咪定的患者同時也使用了異丙酚，兩組的結(jié)果相似。在需要深鎮(zhèn)靜的ARDS患者，持續(xù)輸注阿片類止痛藥、丙泊酚和右美托咪定未能充分鎮(zhèn)靜時，需要聯(lián)合輸注咪達(dá)唑侖或抗精神類藥物。但是，苯二氮卓類的譫妄發(fā)生風(fēng)險更高。在用苯二氮卓類和阿片類藥物難達(dá)標(biāo)時，揮發(fā)性麻醉藥（如異氟醚和七氟烷）可以誘導(dǎo)淺至深鎮(zhèn)靜。一項單中心的RCT研究顯示，與靜脈輸注丙泊酚或咪達(dá)唑侖相比，使用七氟烷的患者喚醒更快、插管時間更短。在ARDS患者中，七氟醚與咪達(dá)唑侖相比，氧合改善、肺泡/全身炎癥和肺上皮細(xì)胞損傷減輕。一項關(guān)于揮發(fā)性麻醉劑的大型ICU鎮(zhèn)靜臨床III期正在進(jìn)行。吸入鎮(zhèn)靜藥物需要特殊裝置（內(nèi)置微型噴霧器，具有增濕/抗菌特性）、監(jiān)測（潮氣量、揮發(fā)性藥物的呼氣末氣體和二氧化碳濃度，溫度監(jiān)測防止過熱）以及氣體清除。當(dāng)使用專用ICU設(shè)備進(jìn)行吸入鎮(zhèn)靜時，由于該設(shè)備已具有熱和水分交換特性，不能使用加熱的加濕器。應(yīng)用吸入藥鎮(zhèn)靜之前，ICU團隊?wèi)?yīng)熟悉此類設(shè)備。
ARDS患者的全身鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法：提出以通氣為主的策略
已經(jīng)有大型多中心研究顯示，全身鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法，比如ABCDEF集束化管理，可以改善患者預(yù)后、促進(jìn)快速康復(fù)以及轉(zhuǎn)出ICU。A:評估和治療疼痛；B：喚醒和呼吸實驗；C：選擇理想鎮(zhèn)靜（避免使用苯二氮卓類藥物）滴定最輕水平的鎮(zhèn)靜水平；D：譫妄評估和治療；E:早期活動；F：必要的家庭關(guān)懷。
對于ARDS患者，盡管深鎮(zhèn)靜不常使用，但常用于維持肺保護通氣設(shè)置和治療人機不同步。標(biāo)準(zhǔn)的鎮(zhèn)痛優(yōu)先策略，以及最小化人機不同步、控制患者呼吸驅(qū)動壓的呼吸機設(shè)置可以消除對鎮(zhèn)靜藥增加的需求。對ARDS患者保留自主呼吸可能有用。在LUNG-SAFE研究中，保留自主呼吸的患者比無自主呼吸者需要鎮(zhèn)靜劑更少。自主呼吸與更短的呼吸機使用時間及ICU停留時間相關(guān)。一項非ARDS患者的RCT研究顯示，早期自主呼吸也與減少鎮(zhèn)靜劑使用和縮短呼吸機時間相關(guān)。然而，當(dāng)我們支持自主呼吸時，需要同時關(guān)注患者過多的做功、由于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足引起過強的吸氣努力而造成膈肌和肺損傷。另一個極端情況是，過度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可能會造成膈肌萎縮。
需要考慮到的一線策略是：使用深度鎮(zhèn)靜前，首先需要調(diào)整呼吸機參數(shù)。R代表呼吸驅(qū)動控制，作為ARDS患者ABCDEF集束化治療的有益補充。這些可以在增加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量或應(yīng)用肌松藥之前，通過最優(yōu)化呼吸機設(shè)置達(dá)到人機同步而實現(xiàn)。治療高熱和酸中毒也會降低呼吸驅(qū)動力。提出了一種機械通氣調(diào)整故障排除的演示（圖二）。盡管需要更多的數(shù)據(jù)檢驗這種新方法，ABCDEF+R 應(yīng)當(dāng)作為新的集束化治療方案。圖三顯示整體的ABCDEF+R方案。
俯臥位患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜
ARDS患者，氧合指數(shù)（PaO2/FIO2 ）＜150mmHg，推薦應(yīng)用俯臥位，研究顯示，俯臥位能夠改善這些特定患者的生存率。這一結(jié)果是在深度鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜以及肌松作用下獲得的。最近一項觀察性研究顯示，87%的俯臥位ARDS患者接受肌松治療，97%的患者接受鎮(zhèn)靜。俯臥位改善患者預(yù)后的機制，包括改善氣體交換和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，以及肺保護作用。盡管應(yīng)用肌松劑的絕對必要性仍需評估，幫助翻身和限制相關(guān)的氣壓創(chuàng)傷(例如，咳嗽和人機不同步)。在許多俯臥位患者中，考慮避免NMBA是合理的。翻身時和俯臥位期間，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜必須最佳化，因為俯臥位會令患者感受疼痛。但是，無論是否應(yīng)用肌松劑，目前沒有一項關(guān)于俯臥位期間鎮(zhèn)靜的前瞻性的研究。最近的非對照研究報道了在輕鎮(zhèn)靜(揮發(fā)性麻醉劑)輔助呼吸下插管的ARDS患者和未鎮(zhèn)靜的非插管患者俯臥撐通氣的可行性和安全性。
ECMO患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜
大多數(shù)關(guān)于危重患者鎮(zhèn)靜的考慮也適用于ECMO患者。但是，一些特殊方面的需求需要討論。接受ECMO的患者還有一個額外的器官，包括體外血管(聚氯乙烯管)和實質(zhì)(肺膜)。這種人工肺的存在有兩個主要影響。
首先，患者有一項附加的風(fēng)險，即ECMO回路移位/故障，特別是血管內(nèi)套管(一般為靜脈-靜脈通路)。這樣的事件，可能是由病人的運動/攪動，有潛在的致命后果?；谶@個原因，ECMO患者經(jīng)常接受深鎮(zhèn)靜及麻醉。這種做法目的是避免導(dǎo)管移位，在ARDS早期開始實施ECMO時也經(jīng)常應(yīng)用。然鵝，近些年大家對ECMO期間淺鎮(zhèn)靜越來越感興趣————“清醒ECMO”的方法。“清醒ECMO”方法，雖然非傳統(tǒng)和挑釁，是一種策略，旨在避免在ECMO期間深度鎮(zhèn)靜。這種方法甚至允許在ECMO期間脫機拔管，從而減少鎮(zhèn)靜和機械通氣的相關(guān)風(fēng)險。另外，應(yīng)用ECMO期間早期身體康復(fù)成為可能。但是，目前對這種方法的可行性和安全性仍缺乏證據(jù)研究。
第二項相關(guān)的影響是這種體外裝置系統(tǒng)可能顯著改變一些藥物的藥物動力學(xué)，從而降低藥物的生物利用度。由于表觀分布容積的增加，特別對于體外系統(tǒng)中親脂性藥物，血漿藥物濃度可能低于預(yù)期。因此，仔細(xì)監(jiān)測ECMO患者的鎮(zhèn)靜水平是非常重要的。
COVID-19患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜
新冠肺炎大流行的早期經(jīng)驗表明，鎮(zhèn)靜方法發(fā)生了變化，趨向于深度鎮(zhèn)靜，并重新開始使用苯二氮卓注射液。這是由于丙泊酚和芬太尼的短缺，以及出于COVID-19患者肺損傷的不同、需要更加積極的機械通氣策略、從而需要深鎮(zhèn)靜。另外，躁動和自行拔管，尤其是俯臥位期間，導(dǎo)致對健康醫(yī)務(wù)人員新冠暴露的增加。但是，每天不必要的插管增加了機械通氣并發(fā)癥的風(fēng)險，包括需要緊急搶救性干預(yù)的危重情形（例如氣管插管阻塞或移位），醫(yī)務(wù)人員沒有充足的時間保護自身，導(dǎo)致被傳染的風(fēng)險更高。醫(yī)療保健提供者保護的問題是至關(guān)重要的，但是在標(biāo)準(zhǔn)程序中病毒氣溶膠的風(fēng)險可能被高估了。因此，即使在COVID-19ARDS患者治療中，醫(yī)務(wù)工作者可能也應(yīng)該關(guān)注支持性管理的基本原則——PADIS指南和ABCDEF集束化治療。優(yōu)化通風(fēng)解放策略,這可能是強制提高鎮(zhèn)痛的錯綜復(fù)雜的策略/鎮(zhèn)靜和通風(fēng)機設(shè)置/呼吸驅(qū)動控制(圖2)。一個“R”可以被添加到六邊形ABCDEF縮略詞的影響(圖3)來加強之前證明部分集束化治療。
鎮(zhèn)痛
根據(jù)最近的指南，鎮(zhèn)靜前應(yīng)優(yōu)先考慮鎮(zhèn)痛，考慮鎮(zhèn)痛優(yōu)先和/或基于鎮(zhèn)痛的獨家策略。最常用的靜脈阿片類藥物包括氫嗎啡酮、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼和嗎啡，對于后者在腎臟損害的情況下要小心。多模式鎮(zhèn)痛方法中可以使用非阿片類藥物(如加巴噴丁、撲熱息痛、奈福泮、利多卡因、卡馬西平、可樂定、右美托咪定和低劑量氯胺酮)，其中一些藥物具有鎮(zhèn)靜作用。
危重患者（ARDS或非ARDS患者）在應(yīng)用非甾體類抗炎藥物需非常謹(jǐn)慎，因為對于這類人群，副作用風(fēng)險更高，包括免疫抑制和腎毒性。有適應(yīng)癥時，需考慮局部/全身鎮(zhèn)痛，特別是創(chuàng)傷或術(shù)后患者。
鎮(zhèn)靜
鎮(zhèn)靜劑的選擇取決于所需的鎮(zhèn)靜深度、遺忘效果的需要和舒適度的滴定。對于大部分機械通氣的患者來說，丙泊酚和右美托咪定是首選藥物，持續(xù)輸注咪達(dá)唑侖作為二線選擇。這些藥物的短缺是一個極大的挑戰(zhàn)，特別是當(dāng)需要深度鎮(zhèn)靜時，例如在治療性麻痹的情況下。如果需要，其他苯二氮卓類藥物、氯胺酮、苯巴比妥、揮發(fā)性麻醉劑(如七氟醚、異氟醚)甚至-羥基丁酸鈉(GHB-OH)也可用于深度鎮(zhèn)靜。當(dāng)患者不需要深度鎮(zhèn)靜時，替代藥物包括:用于治療焦慮的低劑量間歇性苯二氮卓(勞拉西泮、地西泮、氯硝西泮)、抗精神病藥物(左美丙嗪、洛沙安定、氟哌啶醇、西馬嗪、氯丙嗪和喹硫平)和可樂定。其中許多藥物尚未作為危重病人的主要鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行研究。
肌松藥物（NMBA）
對于盡管已優(yōu)化了呼吸機設(shè)置，仍有ARDS重癥或難治性缺氧患者，持續(xù)輸注順阿曲庫銨、阿曲庫銨或羅庫溴銨是典型選擇。在藥物短缺的情況下，其中一個方法是根據(jù)人機同步性或基于神經(jīng)肌肉監(jiān)測指標(biāo)，間斷給藥（彈丸式輸注）或“按需”輸注。如果可能的話，加入鎂的注入可以增強NMBA效應(yīng)。維庫溴銨是另一種可能被考慮的藥物，但它與器官功能障礙，特別是腎衰竭的長期癱瘓有關(guān)。
總結(jié)
在ARDS患者中，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是具有挑戰(zhàn)性的，患者通常需要進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜和肌松治療。為了縮短機械通氣時間、改善患者預(yù)后、節(jié)省ICU資源，需定期評估患者適應(yīng)癥，并盡快考慮和應(yīng)用目前的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛指南。管理呼吸機是最重要的因素，從而避免深鎮(zhèn)靜。ABCDEF聯(lián)合R（代表呼吸驅(qū)動控制），可以作為ARDS甚至有呼吸支持患者的集束化治療。需要進(jìn)一步研究確認(rèn)新的電生理工具評估癱瘓患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，以及新藥快速清除的功效。新策略可避免治療疼痛癥狀藥物濫用與治療不足。最后將來自北美、歐洲和澳大利亞的專家分組的合作應(yīng)該被視為第一步，而與來自更多樣化國家的專家進(jìn)一步合作仍然是該領(lǐng)域未來工作的重要目標(biāo)。
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