有人說，神經(jīng)內(nèi)科，是最容易收到疑難雜病和奇葩病人的科室。于我而言，科室所遇之人、之事往往不僅如此，這里也是最容易看清疾病本源的地方。《小竹醫(yī)記》，聚焦神經(jīng)內(nèi)科眾多病例，從病例透析事件，追溯病因，探索病例背后的故事。
腦卒中是出了名的“四高”疾病：高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
若一個(gè)家庭有一個(gè)腦卒中偏癱病人，其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社會(huì)負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)都很重。
你知道嗎？在全球每45秒就有一個(gè)腦卒中事件發(fā)生，而每隔3分鐘就有一個(gè)人死于腦卒中，腦血管病已經(jīng)成為中國(guó)居民的第一死亡性疾病。
近些年，隨著醫(yī)療水平和經(jīng)濟(jì)水平的提高，國(guó)家對(duì)腦卒中一級(jí)預(yù)防大力的推廣，藥物逐漸降價(jià)，也促進(jìn)病人對(duì)二級(jí)預(yù)防的重視，腦卒中的患病率、發(fā)病率和死亡率逐漸下降。
但環(huán)境同時(shí)逐漸惡化、飲食結(jié)構(gòu)不合理、生活方式不健康的改變、生活節(jié)奏也逐漸加快，腦卒中的發(fā)病也呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)。
青年卒中，指18-50歲之間的青年人發(fā)生的腦卒中，包括腦梗死、腦出血。
WTO也曾經(jīng)統(tǒng)計(jì)過，全世界青年卒中占整體卒中人群的10%-20%左右，每年全球大概有200萬。最新數(shù)據(jù)表明了，中國(guó)整體卒中的首次發(fā)病年齡較歐美平均低10歲，說明中國(guó)應(yīng)該更加重視青年卒中的發(fā)生。
青年并不是腦卒中的好發(fā)年齡，部分青年卒中的發(fā)生都有明確誘因，比如外傷、藥物副作用、特殊動(dòng)作等等。大部分卒中發(fā)病后，也和心臟相關(guān)，比如卵圓孔未閉和動(dòng)脈夾層。
對(duì)比老年人，青年卒中病因比較復(fù)雜，卒中病因分型（TOAST分型）中其它原因和不明原因比例高。
而我們今天要講的病例是一個(gè)青年卒中，TOAST分型是小血管型。
岑師傅，41歲，是一個(gè)網(wǎng)約車司機(jī)，平素除了睡覺，他都在出租車上度過，早上起床后，匆匆地吃了點(diǎn)早飯，汽車發(fā)動(dòng)機(jī)打火后就一直坐在車?yán)铮I了就去路邊奶茶點(diǎn)買一杯奶茶，再去快餐店加一個(gè)漢堡包，口渴了停車從后備箱拿一瓶含糖飲料。
這種生活，他持續(xù)了4年，而他身體也出現(xiàn)了變化。
首先是發(fā)胖，體重從最初的70kg攀升到90kg，近一年精力逐漸變差，偶爾出現(xiàn)頭痛。
今年春節(jié)后，還在路上行駛的岑師傅首先感到左手無力，不一會(huì)又出現(xiàn)左腳無力，這種無力的感覺進(jìn)行性加重，一個(gè)小時(shí)后竟然不能完全行走，陳師傅嚇壞了，還好發(fā)病的是左側(cè)肢體，并不影響駕駛，他把車子送到家里，家人趕緊把他送到醫(yī)院。
醫(yī)院急診，陳師傅被診斷為腦梗死，還好發(fā)現(xiàn)的較為及時(shí)，在四五個(gè)小時(shí)內(nèi)送到了醫(yī)院急診，積極進(jìn)行了靜脈溶栓。
什么是急性腦梗死的靜脈溶栓？我們來看下岑師傅用了什么辦法？效果如何？
諸多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，急性腦梗死發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)，在有條件溶栓的急診，進(jìn)行積極的靜脈注射“阿替普酶”溶栓治療是該病最有效的治療手段之一。
溶栓的獲益到底有多大？我們來看下面的圖。
13%的病人癥狀會(huì)恢復(fù)到正?；蚪咏?。
32%的病人癥狀會(huì)有所改善。
3%的病人會(huì)出現(xiàn)加重或腦出血等并發(fā)癥。
在醫(yī)院急診，若有條件行溶栓治療，醫(yī)生一般建議病人做這種積極的治療，血管再通獲益很大，出血及其他副作用概率很小。
我們的病人岑師傅就用了這種治療，而且很幸運(yùn)，他是那13%病人好轉(zhuǎn)病人當(dāng)中的一個(gè)，他的癥狀很快得到了恢復(fù)，左側(cè)手腳逐漸變得有力量。
溶栓雖然挽救了岑師傅大部分肢體癥狀，但這疾病并沒有結(jié)束。
岑師傅僅僅只有41歲，卻早早的出現(xiàn)了腦中風(fēng)，是什么原因引起的呢？
在住院期間，我們監(jiān)測(cè)岑師傅的血壓有明顯增高。
高血壓是腦卒中獨(dú)立、而且是最重要的危險(xiǎn)因素。
無論是收縮壓或舒張壓的升高，對(duì)于腦卒中的危險(xiǎn)性都是呈直線上升的關(guān)系。
有以下幾個(gè)數(shù)據(jù)，可以提示血壓和腦卒中的關(guān)系：
1、48% 的腦卒中和高血壓有明確相關(guān)。
2、收縮壓每升高 10 mmHg，腦卒中的相對(duì)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加 49%。
3、舒張壓每升高 5 mmHg，腦卒中相對(duì)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加 46%。
4、收縮壓每升高 20 mmHg 或舒張壓每升高 10 mmHg，腦卒中的死亡率翻倍。
高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
岑師傅，入院后查顱腦DSA，大血管未見狹窄，頭顱MRI考慮為穿支血管病變。
卒中病因TOAST分型為：小動(dòng)脈型。
在經(jīng)過積極的治療2周后，最終恢復(fù)正常后出院。
寫在最后——
岑師傅患高血壓病的主要原因應(yīng)該是生活方式的不健康——長(zhǎng)期勞累、久坐、肥胖、飲食不規(guī)律、營(yíng)養(yǎng)不均衡……
而高血壓又引發(fā)了一次血管事件——腦梗死的發(fā)生。
不幸中的萬幸是，這次治療總體滿意，在此也給岑師傅和諸位生活方式不是很好的同志們提個(gè)醒，腦卒中的一級(jí)預(yù)防需要從年輕的時(shí)候做起。作者介紹
武玉軍 主治醫(yī)師
解放軍第905醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
章悅 主治醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
簡(jiǎn)介：章悅，男，1981.07出生，1999年考入復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院（原上海醫(yī)科大學(xué)）七年制，2006年神經(jīng)病學(xué)專業(yè)碩士畢業(yè)進(jìn)入復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科工作，2011年晉升為主治醫(yī)師，2014年復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)博士畢業(yè)。
專業(yè)方向：癲癇，神經(jīng)遺傳病及神經(jīng)內(nèi)科各類疑難雜癥。目前為華山醫(yī)院神經(jīng)科主治醫(yī)師。
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