肺功能不好，外科可能會(huì)請(qǐng)會(huì)診。
我們內(nèi)科醫(yī)生的表情是
先看段搞笑視頻：王大錘之萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)想到。
不好意思，我上傳了一段《國(guó)*慶*閱*兵》的視頻，不知道為什么，就違反法律法規(guī)了。
閱兵乃愛(ài)國(guó)主義啊，什么鬼？
想必大家都有親身體會(huì)，患者有肺部疾病，特別是肺功能檢查有異常，外科手術(shù)請(qǐng)會(huì)診，呼吸內(nèi)科醫(yī)生一臉茫然想吐槽，但是又不知道怎么辦好！你做手術(shù)，問(wèn)我們內(nèi)科醫(yī)生可不可以做，我們?cè)趺粗滥兀?/span>
我當(dāng)住院總的時(shí)候，查過(guò)很多書(shū)籍，沒(méi)有任何書(shū)籍說(shuō)肺功能差是手術(shù)禁忌，只有麻醉學(xué)教材提到：每分鐘最大通氣量(MVV)<30%預(yù)計(jì)值一般是手術(shù)禁忌。比如腸穿孔，肺功能不好，手術(shù)做不做？那肯定得做??！所以，我一般都是寫(xiě)患者肺功能下降，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，但沒(méi)有手術(shù)禁忌癥，請(qǐng)貴科權(quán)衡。
所以，剛好GINA2018也提到哮喘與手術(shù)，我就結(jié)合文獻(xiàn)，和大家說(shuō)道說(shuō)道這個(gè)臨床上經(jīng)常遇到的煩人又不好隨意置之的問(wèn)題。
肺功能不好，或者有哮喘COPD等，外科手術(shù)請(qǐng)會(huì)診怎么辦？
首先看看GINA2018怎么說(shuō)。
沒(méi)有證據(jù)表明一般的哮喘患者會(huì)增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。然而，COPD會(huì)增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，哮喘患者FEV1降低也會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期支氣管痙攣的發(fā)生率很低，然而一旦發(fā)生可能是致命的。
英文：There is no evidence of increasedperi-operative risk for the general asthma population.However, there is anincreased risk for patients with COPD, and this may also apply to asthmapatients with reduced FEV1. The incidence of severe peri-operative bronchospasmin people with asthma is low, but it may be life threatening.
對(duì)于擇期手術(shù)，術(shù)前應(yīng)該仔細(xì)管理患者以獲得哮喘良好控制水平，特別是重度哮喘、癥狀未控制、有急性加重病史，或者不可逆氣流受限者（B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于急診手術(shù)，且哮喘未控制，則需要權(quán)衡利弊，認(rèn)真考慮需要立即手術(shù)的必要性。對(duì)于長(zhǎng)期使用高劑量ICS的哮喘患者，或者近6月口服糖皮質(zhì)激素超過(guò)2周的患者，術(shù)前應(yīng)該給予氫化可的松，因?yàn)樾g(shù)中有發(fā)生腎上腺危象的風(fēng)險(xiǎn)（B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于所有患者，在圍手術(shù)期規(guī)律使用控制病情藥很重要。
備注：緩解性藥物指可以快速緩解病情的藥物，比如甲強(qiáng)龍、短效茶堿?？刂菩运幬锸侵感枰L(zhǎng)期使用的藥物，預(yù)防發(fā)作，比如緩釋茶堿，ICS。
英文：For elective surgery, meticulous attentionshould be paid pre-operatively to achieving good asthma control, as detailedelsewhere in this chapter, especially for patients with more severe asthma,uncontrolled symptoms, exacerbation history, or fixed airflow limitation(Evidence B). For patients requiring emergency surgery, the risks of proceedingwithout first achieving good asthma control should be weighed against the needfor immediate surgery. Patients taking long-term high-dose ICS or who havereceived OCS for more than 2 weeks during the previous 6 months should receivehydrocortisone peri-operatively as they are at risk of adrenal crisis in thecontext of surgery (Evidence B). More immediate intra-operative issues relatingto asthma management are reviewed in detail elsewhere. For all patients,maintaining regular controller therapy throughout the peri-operative period isimportant.
其次，來(lái)看看《老年患者圍手術(shù)期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識(shí)》。
呼吸系統(tǒng)
術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素有: 慢性阻塞性肺病、吸煙等。可采取的預(yù)防措施包括: 術(shù)前6 ～ 8周戒煙；采用誘導(dǎo)型肺計(jì)量器進(jìn)行鍛煉，并學(xué)會(huì)呼吸控制和咳嗽技巧等。
一句話，戒煙！Go home，同志，6 ～ 8周后再來(lái)我們醫(yī)院！不戒煙你就等著吧！wherever you go，whatever you do，I will be right here waiting for you。
最后，再來(lái)看看《2017年慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手術(shù)麻醉及圍手術(shù)期管理專家共識(shí)》。
一、慢阻肺患者的麻醉前準(zhǔn)備
1.stop smoking，很多地方都有這個(gè)標(biāo)志。飯后一支煙，賽過(guò)活神仙。術(shù)前一支煙，送你上西天。
術(shù)前戒煙4周以上可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，但短時(shí)間戒煙對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響不明顯。戒煙如考英語(yǔ)六級(jí)，拒絕臨時(shí)抱佛腳。
2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：人是鐵飯是鋼，一頓不吃餓得慌。目標(biāo)是維持體質(zhì)指數(shù)在20~25。備注：本人覺(jué)得不靠譜，一口吃不成胖子，一步跨不到天邊，術(shù)前準(zhǔn)備不可能做到。慢阻肺病人常常消瘦，怎么快速吃出八塊腹??？這得向醫(yī)生學(xué)習(xí)。醫(yī)生如何年薪百萬(wàn)？下班后，有時(shí)間靜坐三分鐘，只要你夠努力，一定會(huì)想象出100萬(wàn)的。
3.康復(fù)訓(xùn)練：適用于中度以上慢阻肺患者，比如縮唇呼吸、有氧運(yùn)動(dòng)等。即使存在氣短癥狀，也應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)前進(jìn)行心肺功能訓(xùn)練，可降低其術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。
4.肺部藥物治療與肺功能優(yōu)化
繼續(xù)使用支氣管擴(kuò)張劑。
術(shù)前給予祛痰藥，再配合心肺功能訓(xùn)練，可以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。
術(shù)前1周使用布地奈德+支氣管擴(kuò)張劑，可能有助于降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。
其他治療：繼續(xù)，比如氧療。
二、慢阻肺患者的術(shù)中管理
術(shù)中管理是麻醉醫(yī)生的事情，但可以了解一下要點(diǎn)。
1.條件允許，首選局麻。局麻盡量不要影響膈神經(jīng)，因?yàn)殡跎窠?jīng)阻滯可降低50％的肺功能。假如必須全麻，腫么辦？情況允許時(shí)建議復(fù)合硬膜外麻醉。什么鬼？簡(jiǎn)單的說(shuō)就是全麻一半，局麻一半。
2.對(duì)于COPD，喉部刺激容易誘發(fā)支氣管痙攣，慎用喉罩，氣管插管安全一些。
3.麻醉醫(yī)生氣管插管后發(fā)生支氣管痙攣，請(qǐng)會(huì)診怎么辦？
對(duì)癥處理，沒(méi)有什么特殊的，首選支氣管擴(kuò)張劑。嚴(yán)重支氣管痙攣，可經(jīng)氣管插管滴人腎上腺素0.1mg（1支），但要用生理鹽水稀釋至10ml。也可靜脈注射，但是要腎上腺素0.1mg（1支）+ 生理鹽水 100ml，靜脈注射1到5ml，相當(dāng)于一支腎上腺素的1/100到5/100，這個(gè)量非常小。
三、慢阻肺患者的術(shù)后管理
1.咳嗽排痰及早期活動(dòng)?；颊吲绿鄄桓铱人裕瑒t應(yīng)給予持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛。
2.慢阻肺患者早期拔管（條件允許，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)），并使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣過(guò)渡可減少并發(fā)癥，且不增加再插管風(fēng)險(xiǎn)。
3.支氣管舒張劑：術(shù)后應(yīng)盡早給藥，首選短效制劑吸入治療。
4.糖皮質(zhì)激素：中、重度慢阻肺患者圍手術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素有益。存在氣道高反應(yīng)性和肺功能下降的高?；颊?，糖皮質(zhì)激素霧化吸人治療可持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月。如患者基礎(chǔ)FEV1<50％預(yù)計(jì)值，可考慮全身使用糖皮質(zhì)激素，連用7～10 d。個(gè)人覺(jué)得，糖皮質(zhì)激素要慎用。
總結(jié)：
1.假如是肺部手術(shù)，胸外科可能比我們還熟悉，不用會(huì)診。
2.假如不是肺部手術(shù)，但是急診手術(shù)，我們只需要告訴外科醫(yī)生肺部疾病的嚴(yán)重程度，比如哮喘部分控制，COPD有沒(méi)有處于急性加重期等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，讓外科醫(yī)生權(quán)衡。
3.假如不是急診的非肺部手術(shù)，呼吸系統(tǒng)病情穩(wěn)定后再手術(shù)，什么COPD急性加重期、哮喘未控制、肺炎等等，都不適合手術(shù)。
4.肺功能下降都可能會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但不是絕對(duì)禁忌癥。
一句話：
有肺病的患者，術(shù)前要吃好、睡好、治療好、鍛煉好！術(shù)前一支煙，送你上西天。
