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十六、現(xiàn)代外科(今日之外科)
盡管第一次世界大戰(zhàn)帶來(lái)了全球性的經(jīng)濟(jì)蕭條，但美國(guó)的外科學(xué)還是在20世紀(jì)20年代至30年代出現(xiàn)了崛起跡象，如今已經(jīng)成為世界外科的領(lǐng)頭羊。美國(guó)外科的亮點(diǎn)在于醫(yī)學(xué)院校的教育改革、 Halsted對(duì)外科住院醫(yī)生培訓(xùn)規(guī)程的重新修訂以及外科?？频姆只l(fā)展，從而為科學(xué)外科時(shí)代的來(lái)臨提供了良好的平臺(tái)。外科醫(yī)生-科學(xué)家這個(gè)定義已經(jīng)被廣為接受。確立了外科基礎(chǔ)研究的地位，George Crile(1864-1943)、Alfred Blalock(1899-1964)(圖1-11)、Dallas Phemister(1882-1951)和Charles Huggins(1901-1997)都是譽(yù)滿全球的“外科醫(yī)生-科學(xué)家”。
圖1-11 Alfred Blalock(1899-1964)
就像外科醫(yī)生-科學(xué)家的優(yōu)勢(shì)地位使得公眾和同行對(duì)外科研究的看法發(fā)生改變一樣，新欣高端技術(shù)的不斷面世也給外科臨床實(shí)踐帶來(lái)了巨大的沖擊?？v觀外科學(xué)的發(fā)展，外科臨床實(shí)踐在很大程度上取決于其采用的工具，起初是一門藝術(shù)、手藝活，最終變成了用手做工作的科學(xué)。從遠(yuǎn)古人用的原始打火石器械、19世紀(jì)的扁桃體刀和碎石鉗，到20世紀(jì)越來(lái)越復(fù)雜、精細(xì)的外科器械。新的改進(jìn)的器械往往會(huì)帶來(lái)更好的手術(shù)效果。外科器械的發(fā)展還伴隨著外科技術(shù)的改進(jìn)。
隨著時(shí)間的推移，外科技術(shù)一定會(huì)越來(lái)越成熟、精到，但是，在第二次世界大戰(zhàn)時(shí)人們就得出結(jié)論：人體的所有器官和部位都已經(jīng)被探查得差不多了。重要的是，人們僅僅花了短短半個(gè)世紀(jì)就完全確立了外科學(xué)的范疇，外科手術(shù)基本操作的基石已經(jīng)奠定。幾乎沒有任何外科手術(shù)技巧方面的秘密可言。如今，外科學(xué)的發(fā)展方向就是如何早期診斷外科疾病、如何對(duì)小的惡性腫瘤進(jìn)行定位以及如何做更有效的術(shù)后處理使得病人能順利渡過復(fù)雜手術(shù)關(guān)。1924年Evarts Graham(1883-1957)和Warren Cole(1898-1990)首創(chuàng)的膽囊造影就是這種想法的例證。從這個(gè)例證人們可以發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)新的科學(xué)技術(shù)會(huì)給外科臨床實(shí)踐引入新的機(jī)遇，這種新的科學(xué)技術(shù)并不一定是技巧的改進(jìn)。對(duì)外科醫(yī)生來(lái)說，膽囊造影的發(fā)明和應(yīng)用最重要的不僅是提高了膽囊炎診斷的精確度，還增加了外科病人的數(shù)量，在此之前到外科來(lái)做手術(shù)的膽囊炎病人寥寥無(wú)幾。如果外科學(xué)想發(fā)展，就需要有大量的外科病人。
那是一個(gè)令外科醫(yī)生心動(dòng)的年代，令人矚目的臨床進(jìn)展不僅來(lái)自手術(shù)室，還從基礎(chǔ)科學(xué)實(shí)驗(yàn)室里傳出。其中最引人注目的亮點(diǎn)就是1935年Allen Oldfather Whipple(1881-1963)提出用胰十二指腸切除術(shù)來(lái)治療胰腺癌，和1943年Lester Dragstedt(1893-1976)關(guān)于迷走神經(jīng)切除術(shù)手術(shù)治療消化性潰瘍的報(bào)道。Frank Lahey(1880-1953)強(qiáng)調(diào)甲狀腺手術(shù)中應(yīng)該注意喉返神經(jīng)的識(shí)別;1932年Owen Wangensteen (1898-1981)用一種新發(fā)明的吸引器為機(jī)械性腸梗阻成功地進(jìn)行了解壓;1921年George Vaughan(1859-1948)成功地對(duì)腹主動(dòng)脈瘤進(jìn)行了結(jié)扎手術(shù);1935年Max Peet(1885-1949)發(fā)表了內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)治療高血壓的論文;19世紀(jì)20年代Walter Dandy(1886-1946)做了各對(duì)顱神經(jīng)的顱內(nèi)斷面研究;1936年Walter Freeman(1895-1972)介紹了額葉切除術(shù)治療各種心理疾病的經(jīng)驗(yàn);1928年Harvey Cushing(1869-1939)介紹了電凝在神經(jīng)外科的應(yīng)用;1931年Marius Smith-Petersen(1886-1953)描述了用一種翼釘固定股骨頸骨折，1939年又提出了用杯形活合金進(jìn)行關(guān)節(jié)成形術(shù);Vilray Blair(1871-1955)和James Brown(1899-1971)積極倡導(dǎo)用斷層皮片來(lái)覆蓋大面積的肉芽創(chuàng)面;也是在1939年，Earl Padgett(1893-1946)發(fā)明了一種手術(shù)取皮刀，這種刀可以切取不同厚度的皮片;1923年Elliott Cutler(1888-1947)成功地做了一例二尖瓣切開術(shù)解除了二尖瓣狹窄;1933年Evarts Graham完成了首例成功的肺癌肺切除術(shù);1935年Claude Beck(1894-1971)將胸肌植入心包，然后將帶蒂網(wǎng)膜貼附在心臟表面為該器官提供側(cè)支循環(huán);1939年Robert Gross(1905-1988)報(bào)道了首例成功的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)，1945年他又報(bào)道了動(dòng)脈縮窄切除加殘端直接吻合術(shù);1944年John Alexander(1891-1954)切除了胸主動(dòng)脈囊狀動(dòng)脈瘤。
如今的外科手術(shù)種類繁多、技術(shù)復(fù)雜，顯然任何一個(gè)外科醫(yī)生來(lái)都不可能既掌握所有這些手術(shù)技藝，又具備為這些病例實(shí)施手術(shù)所不可或缺的病理生理知識(shí)。因此，在20世紀(jì)中葉，外科學(xué)這一實(shí)體從內(nèi)部開始向?qū)？苹l(fā)展，許多醫(yī)生把他們自己的臨床實(shí)踐限制在相當(dāng)特定的領(lǐng)域，這可以說是20世紀(jì)外科學(xué)最具意義和影響的事件之一。頗具諷刺意味的是，美國(guó)醫(yī)學(xué)界在認(rèn)同外科醫(yī)生是不同于內(nèi)科醫(yī)生的臨床醫(yī)生的問題上遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于歐洲國(guó)家，但是，在外科學(xué)專業(yè)化的進(jìn)程中卻毫不含糊地充當(dāng)了急先鋒的角色。顯然，隨著第二次世界大戰(zhàn)的陰霾在全球散去，外科學(xué)的專科化和亞?？苹M(jìn)程勢(shì)如破竹。這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和政治的影響使得外科醫(yī)生對(duì)自己的看法，以及自己與所生活和工作這個(gè)社會(huì)之間的相互關(guān)系，發(fā)生了根本改變。
十七、20世紀(jì)后半葉
在第二次世界大戰(zhàn)后的數(shù)十年中，經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展對(duì)外科學(xué)的規(guī)模形成了巨大影響，尤其在美國(guó)。戰(zhàn)爭(zhēng)的勝利使得醫(yī)學(xué)仿佛在一夜間變成了一樁大買賣，隨著人們對(duì)醫(yī)療保健的不懈索求，醫(yī)學(xué)迅速成為社會(huì)上最大的增長(zhǎng)產(chǎn)業(yè)。一幢幢寬敞的醫(yī)院建筑拔地而起不僅標(biāo)志著外科學(xué)的進(jìn)步，也是美國(guó)戰(zhàn)后社會(huì)經(jīng)濟(jì)騰飛期強(qiáng)盛國(guó)力的生動(dòng)寫照。社會(huì)樂于把外科學(xué)看作一項(xiàng)寶貴的國(guó)有資產(chǎn)，對(duì)外科學(xué)的認(rèn)可程度是史無(wú)前例的。
第二次世界大戰(zhàn)對(duì)外科學(xué)造成的影響?yīng)q如排山倒?！?jiǎng)莶豢蓳?，外科以迅雷不及掩耳之?shì)蓬勃發(fā)展，外科醫(yī)生開始在整個(gè)國(guó)家遍布。這些外科醫(yī)生剛經(jīng)歷過復(fù)雜戰(zhàn)傷手術(shù)的嚴(yán)格洗禮，其中許多回到了故鄉(xiāng)，成為醫(yī)院、多專科診所和外科設(shè)施建造和改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)者。城市大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院紛紛設(shè)立外科教學(xué)和培訓(xùn)項(xiàng)目，并且發(fā)現(xiàn)這是吸引實(shí)習(xí)醫(yī)生和住院醫(yī)生的有效手段。有史以來(lái)第一次，普通外科的住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目脫穎而出，超過了外科其他各?？?，這不僅體現(xiàn)在人數(shù)增長(zhǎng)上，而且在教育的先進(jìn)性上。這些變化又進(jìn)一步吸引更多的學(xué)生加盟外科學(xué)，這不僅是因?yàn)橥饪漆t(yī)生拿著最高的薪酬，還有社會(huì)公眾對(duì)手術(shù)室戲劇性場(chǎng)面的好奇心。電視連續(xù)劇、電影、小說以及網(wǎng)絡(luò)上不時(shí)的心臟手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)直播(實(shí)況轉(zhuǎn)播)對(duì)那些門外漢都有難以抗拒的吸引了。
在生物醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域，局外人的贊譽(yù)、滿意度和認(rèn)同有時(shí)很難說明問題，但是，近年來(lái)有一項(xiàng)被內(nèi)行和外行公認(rèn)的判斷手段，那就是諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)的頒發(fā)。從9位外科醫(yī)生獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)(表1-1)，可以洞見社會(huì)對(duì)外科成就一如既往的贊許。
表1-1 獲得醫(yī)學(xué)和生理學(xué)Nobel獎(jiǎng)的外科大師
外科醫(yī)生(生-卒年份)國(guó)籍領(lǐng)域
Theodor Kocher(1841-1917)瑞士甲狀腺疾病(1909)
Allvar Gullstrand(1862-1930)瑞典視覺屈光學(xué)(1911)
Alexis Carrel(1873-1944)法國(guó)和美國(guó)血管外科(1912)
Robert Bárány(1876-1936)奧地利前庭疾病(1914)
Frederick Banting(1891-1941)加拿大胰島素(1922)
Walter Hess(1881-1973)瑞士中腦生理(1949)
Werner Forssmann(1904-1979)德國(guó)心導(dǎo)管檢查(1956)
Charles Huggins(1901-1997)美國(guó)腫瘤學(xué)(1966)
Joseph Murray(1919-)美國(guó)器官移植(1990)
十八、心臟外科與器官移植
能真正代表第二次世界大戰(zhàn)后外科學(xué)的輝煌、同時(shí)也最使公眾延頸舉踵的兩大臨床標(biāo)志是：作為一門新欣外科?？菩呐K外科的成熟和器官移植的面世。這兩大進(jìn)展共同構(gòu)成了新時(shí)代外科高速公路的路標(biāo)。心臟的魅力一直都不局限于臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?；仡櫵囆g(shù)、習(xí)俗、文學(xué)、哲學(xué)、宗教和科學(xué)的歷史，人們都把心臟視作靈魂所在和生命之源。由于這一器官在人們心目中的神圣地位，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)心臟一直都被看成是外科手術(shù)的禁區(qū)。然而，在19世紀(jì)末和20世紀(jì)，人體的體腔的壁壘逐個(gè)被成功的外科手術(shù)攻克，取得了外科學(xué)上的一個(gè)又一個(gè)勝利，最后一個(gè)等待人類用手術(shù)去攻克的堡壘就是胸腔。
這些科技成果的獲得可以追溯到采用直接縫合法修補(bǔ)心臟戳傷以及最早對(duì)心瓣膜缺陷手術(shù)修復(fù)的嘗試。最早在1902年，Luther Hill(1862-1946)就以成功地縫合了首例心腔穿入傷而聞名遐邇，但是，直到20世紀(jì)40年代，胸內(nèi)手術(shù)才能安全地成為常規(guī)手術(shù)得以實(shí)行。在第二次世界大戰(zhàn)中，Dwight Harken(1910-1993)從心臟和大血管中(或與心臟和大血管關(guān)系密切的部位)取子彈和彈片方面累積了大量戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗(yàn)，并且沒有一例死亡。憑借他在戰(zhàn)時(shí)獲得的經(jīng)驗(yàn)，他與其他外科前驅(qū)[包括美國(guó)費(fèi)城的Charles Bailey(1910-1993)和英國(guó)倫敦的Russell Brock(1903-1980)]著手開展心內(nèi)手術(shù)，他們首先嘗試了二尖瓣狹窄手術(shù)。二尖瓣狹窄手術(shù)經(jīng)過逐步改進(jìn)，最終形成了如今的直視下二尖瓣分離修復(fù)術(shù)。
雖然臨床捷報(bào)頻傳，但是，做心臟手術(shù)的外科醫(yī)生面臨的麻煩是在高難度手術(shù)部位需要在血泊的泥潭中掙扎，另一個(gè)令人頭疼的問題就是無(wú)休止的、周而復(fù)始的心臟跳動(dòng)。這兩個(gè)問題不解決，就根本談不上技巧上的復(fù)雜心臟修復(fù)手術(shù)。Gibbon(1903-1973)(圖1-12)針對(duì)這個(gè)難題設(shè)計(jì)了一臺(tái)機(jī)器可以在病人麻醉狀態(tài)下替代心臟和肺的工作，這臺(tái)機(jī)器的基本原理是繞開心臟把富含氧的血液泵入循環(huán)系統(tǒng)，從而使外科醫(yī)生從容地進(jìn)行心臟手術(shù)。1953年，人類成功地利用心-肺機(jī)完成了第一臺(tái)心臟直視手術(shù)，這是一項(xiàng)了不起的外科成就。本著不達(dá)目標(biāo)誓不罷休的精神，Gibbon的研究為后來(lái)的一切心臟手術(shù)鋪平了道路，包括先天性心臟缺損的矯治術(shù)、心瓣膜修復(fù)術(shù)和心臟移植術(shù)。
長(zhǎng)久以來(lái)，外科學(xué)的重心基本就是切除和修補(bǔ)。然而，到20世紀(jì)初，這種外科學(xué)范疇的對(duì)立面(重建和移植)實(shí)實(shí)在在地出現(xiàn)了。19世紀(jì)的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)向人們顯示皮膚和骨組織可以在同一個(gè)病人身上從一個(gè)部位移植到另一部位，又稱自體移植。這使得人們開始對(duì)第一次世界大戰(zhàn)中可怖的殘缺斷肢傷員果斷地采取皮膚移植術(shù)成為可能，人們把這種外科理念稱為重建術(shù)。隨著英格蘭的Harold Gillies(1882-1960)和美國(guó)的Vilray Blair創(chuàng)建戰(zhàn)傷整形外科來(lái)處理復(fù)雜頜面?zhèn)?，社?huì)對(duì)外科存在的合理性的看法發(fā)生了華麗轉(zhuǎn)身。如今，外科醫(yī)生不僅能增強(qiáng)病人的天然愈合能力，還可以神奇地改變以往認(rèn)為體型上難以改變的結(jié)局。例如，Hippolyte Morestin(1869-1919)在1902年描述了一種乳房成形術(shù)。美國(guó)巴爾的摩的John Staige Davis(1872-1946)首先推出斷層皮片法，1919年他撰寫了第一部綜合性整形外科教科書《整形外科：原理與實(shí)踐》。戰(zhàn)爭(zhēng)一結(jié)束，Blair 又馬不停蹄地把精力投入到第一所專職整形外科部門的創(chuàng)建上，這是位于圣路易斯Barnes醫(yī)院的一個(gè)民間機(jī)構(gòu)。俄羅斯敖德薩的Vladimir Filatov(1875-1956)于1916年發(fā)明了管型帶蒂皮瓣，翌年，Gillies也介紹了相同的手術(shù)方法。
接下來(lái)，如何替換那些受損的或病變的器官呢?畢竟，即便是在20世紀(jì)中葉，用成功的移植手術(shù)來(lái)取代衰竭的或不健全的人體器官幾乎還是科學(xué)幻想。20世紀(jì)初，Alexis Carrel發(fā)明了新的縫合技巧來(lái)吻合最小的血管。憑借他對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物做外科手術(shù)的興趣，他開始嘗試對(duì)腎臟、心臟和脾臟進(jìn)行移植。從技術(shù)上來(lái)看，他的手術(shù)是成功的，但是，總是由于一些未知的生物反應(yīng)導(dǎo)致移植器官發(fā)生排斥，最終導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物死亡。至20世紀(jì)中期，醫(yī)學(xué)科研人員發(fā)現(xiàn)在排斥反應(yīng)的背后是防御免疫反應(yīng)在作祟，需要通過免疫抑制來(lái)讓機(jī)體接納這些外來(lái)的器官。憑借高效的免疫抑制藥物和現(xiàn)代用藥方案，腎移植立即是移植之路金光閃爍，不久前，其他一些臟器的移植，甚至全手移植也在如火如荼地進(jìn)行著。
十九、政治和社會(huì)經(jīng)濟(jì)對(duì)外科的影響
在20世紀(jì)50年代和60年代，我們親眼目睹了外科史上最燦爛輝煌的成就，但是，到20世紀(jì)70年代，政治和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的變化開始給外科臨床成蒙上了陰影。外科醫(yī)生開始成了“雙面人”，一方面，外科醫(yī)生以復(fù)雜、神奇的救命手術(shù)贏得了無(wú)數(shù)的贊譽(yù)，另一方面，外界對(duì)醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)的批評(píng)，特別是對(duì)高價(jià)外科醫(yī)療的詬病，把外科醫(yī)生描繪成貪得無(wú)厭的、自私的、拜金主義者。這與外科分?？浦埃c政府介入分娩保健之前，外界對(duì)外科醫(yī)生的無(wú)私和神圣印象形成了鮮明對(duì)比。
盡管這從哲學(xué)上看有些矛盾，但是，正是因?yàn)橥饪凭哂猩衿婧蛻騽∈降奶攸c(diǎn)，才使得外科醫(yī)生從一方面看上去像英雄，而從另一個(gè)角度看上去又是腐敗、虛偽和貪婪的代表，也是為什么社會(huì)對(duì)外科醫(yī)生有如此高要求的重要原因?，F(xiàn)實(shí)是，外科手術(shù)的特征是精確和了斷，人們對(duì)手術(shù)充滿著成功的期待，奇跡會(huì)在瞬間成為現(xiàn)實(shí)，大多數(shù)外科醫(yī)生拿著厚厚的俸祿，以及外行關(guān)于知情同意書法案上過分的、永遠(yuǎn)無(wú)法滿足的諸多要求。這些現(xiàn)象在如今的大眾傳媒和實(shí)況電訊傳播時(shí)代成了更為敏感的話題，這使得外科醫(yī)生似乎比其內(nèi)科同行更容易被輿論推到風(fēng)口浪尖上，他們既是醫(yī)療界最可愛的，又是最可惡的。外科學(xué)社會(huì)角色的巨大轉(zhuǎn)變?nèi)缃駥?duì)個(gè)體開業(yè)醫(yī)生的影響超過對(duì)外科醫(yī)生的影響，因?yàn)閭€(gè)體開業(yè)醫(yī)生的壓力來(lái)自方方面面，每個(gè)專業(yè)都企圖用自己職業(yè)的管理方式管理開業(yè)醫(yī)生，這一切在以前都是難以想象的。
二十、20世紀(jì)外科的亮點(diǎn)
研究20世紀(jì)外科學(xué)的難點(diǎn)在于名人的姓名目不暇接，有文字記載的重要文獻(xiàn)史料堆積如山——由于可供查閱的文獻(xiàn)是如此浩瀚，以至于希望選擇一些有代表性的人物和他們的重要學(xué)術(shù)論文和書籍，對(duì)他們的是非功過做一番恰如其分的評(píng)價(jià)都是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，令人望而卻步。下文敘述的是外科進(jìn)展，是按照年代例舉上一個(gè)世紀(jì)外科學(xué)上令人刮目相看的臨床成就，然而，掛一漏萬(wàn)，仍有不少名副其實(shí)的外科大家被遺漏當(dāng)在意料之中。
1900年，德國(guó)外科醫(yī)生Hermann Pfannenstiel(1862-1909)描述了恥骨上切口技術(shù)。同年，William Mayo(1861-1939)在美國(guó)外科學(xué)會(huì)(American Surgical Association)發(fā)表了他的部分胃切除結(jié)果。1901年，蘇格蘭格拉斯哥的外科教授George Beatson(1848-1933)提出用卵巢切除術(shù)和甲狀腺提取物來(lái)治療乳腺癌，使得乳腺癌的治療發(fā)生了根本改變。1903年。約翰霍普金斯醫(yī)院的John Finney(1863-1942)發(fā)表了一篇論文，介紹了一種新的胃十二指腸吻合法，即幽門成形術(shù)。在德國(guó)，F(xiàn)edor Krause(1856-1937)寫了全膀胱切除術(shù)和雙側(cè)輸尿管-乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。1905年，美國(guó)巴爾的摩的Hugh Hampton Young(1870-1945)發(fā)表了他的前列腺根治性切除術(shù)治療前列腺癌的早期結(jié)果。1906年，倫敦Middlesex 醫(yī)院的外科醫(yī)生William Handley(1872-1962)發(fā)表了題為“乳腺癌及其治療”的論文，他在文中提出：乳腺癌的轉(zhuǎn)移是沿淋巴管的蔓延，并非是血運(yùn)播散。同年，馬德里的José Goyanes(1876-1964)采用靜脈移植來(lái)恢復(fù)動(dòng)脈血流。1908年，英格蘭的William Miles(1869-1947)首先發(fā)表了他的腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。同年，F(xiàn)riedrich Trendelenburg(1844-1924)嘗試了肺動(dòng)脈栓子取出術(shù)。三年后，德國(guó)醫(yī)生Martin Kirschner (1879-1942)提出用鋼針來(lái)做骨牽引、用于固定骨碎片和關(guān)節(jié)制動(dòng)。1910年，Mayo診所的Donald Balfour(1882-1963)發(fā)表了他的乙狀結(jié)腸切除術(shù)的早期結(jié)果，手術(shù)方式與William Mayo做直腸癌根治術(shù)相同。
1911年，紐約城的Fred Albee(1876-1945)開始將活體骨移植用作內(nèi)固定。1912年，德國(guó)外科醫(yī)生Wilhelm Ramstedt(1867-1963)描述了幽門環(huán)肌切開術(shù)，同時(shí)Pierre Fredet(1870-1946)也報(bào)道了同樣的手術(shù)。1913年，紐約城的Henry Janeway(1873-1921)發(fā)明了胃造瘺術(shù)，他用胃前壁包繞一根導(dǎo)管縫合固定，藉此建立一個(gè)永久性瘺。1918年，維也納的外科教授Hans Finsterer(1877-1955)對(duì)Franz von Hofmeister(1867-1926)的部分胃切除方法進(jìn)行了改進(jìn)，將殘胃的小彎側(cè)縫閉，在結(jié)腸后將殘胃與空腸進(jìn)行吻合。1919年，倫敦的Thomas Dunhill(1876-1957)率先做了甲狀腺手術(shù)，特別要提及的是他為突眼性甲狀腺腫病人做了手術(shù)。1923年，加拿大的William Gallie(1882-1959)用闊筋膜來(lái)進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)。1924年，美國(guó)田納西州Nashville市Vanderbilt大學(xué)的外科教授Barney Brooks(1884-1952)率先在臨床上做了血管造影和股動(dòng)脈造影。五年后，葡萄牙的泌尿科醫(yī)生Reynaldo dos Santos(1880-1970)最先報(bào)道了經(jīng)腰部主動(dòng)脈造影。20世紀(jì)30年代，倫敦外科教授Cecil Joll(1885-1945)全面地描述了用甲狀腺次全切除術(shù)治療毒性甲狀腺腫。
1931年，倫敦的外科教授George Cheatle(1865-1951)和紐約城的外科醫(yī)生Max Cutler (1899-1984)發(fā)表了他們題為“乳房腫瘤”的重要論文。同年，Cutler詳盡地描述了卵巢激素在慢性乳腺炎治療中的全身用法。幾乎在同時(shí)，德國(guó)的Ernst Sauerbruch(1875-1951)成功地完成了首例心臟室壁瘤的外科手術(shù)，他的同鄉(xiāng)Rudolph Nissen(1896-1981)切除了支氣管擴(kuò)張的全肺。1932年，英格蘭St. Bartholomew醫(yī)院的Geoffrey Keynes(1887-1982)明確表示反對(duì)對(duì)乳腺癌行根治性乳房切除術(shù)，主張對(duì)乳腺癌行鐳放療。1936年，愛爾蘭外科醫(yī)生Arnold Henry(1886-1962)想出了股疝手術(shù)入路。20世紀(jì)30年代，多倫多的Earl Shouldice (1891-1965)開始嘗試用金屬線連續(xù)重疊縫合腹壁各層來(lái)修補(bǔ)腹股溝疝。1937年，René Leriche(1879-1955)提出動(dòng)脈切除術(shù)治療動(dòng)脈血栓形成，后來(lái)又提出了動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)切除術(shù)改善動(dòng)脈血流。1940年，Leriche還明確描述了主-髂動(dòng)脈閉塞綜合征。1939年，美國(guó)麻省總醫(yī)院的Edward Churchill(1895-1972)對(duì)支氣管擴(kuò)張癥實(shí)施了肺段切除術(shù)。Charles Huggins(1901-1997)(圖1-13)是一位癌癥內(nèi)分泌治療的先驅(qū)，他發(fā)現(xiàn)包括睪丸切除術(shù)在內(nèi)的抗雄激素治療或應(yīng)用雌激素可以是晚期前列腺癌患者獲得長(zhǎng)期緩解。這些觀察構(gòu)成了當(dāng)今前列腺癌和乳腺癌激素療法的基礎(chǔ);Huggins醫(yī)生因這些里程碑式的發(fā)現(xiàn)而獲得1966年諾貝爾獎(jiǎng)。1945 年，Clarence Crafoord(1899-1984)率先實(shí)施了主動(dòng)脈縮窄手術(shù)。翌年，Willis Potts (1895-1968)為一些類型的先天性心臟病完成了主動(dòng)脈與肺靜脈的吻合。1948年，Chester McVay(1911-1987)提出了基于恥骨梳韌帶的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。1951年，在華盛頓特區(qū)Georgetown大學(xué)醫(yī)學(xué)中心工作的 Charles Hufnagel(1916-1989)醫(yī)生發(fā)明并為一個(gè)病人置入了世界上第一例能工作的人造心瓣膜。同年，巴黎的Charles Dubost(1914-1991)成功地實(shí)施了第一例腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)，并置入了一段同種異體主動(dòng)脈。1955年，Robert Zollinger(1903-1994)和Edwin Ellison(1918-1970)首先描述了以他們兩人名字命名的多發(fā)性內(nèi)分泌瘤。翌年，Donald Murray(1894-1976)成功地完成了第一例同種異體主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。同年，John Merrill(1917-1986)成功地在一對(duì)同卵雙生兄弟之間做了世界上第一例人體同種腎移植術(shù)。Francis D. Moore(1913-2001)(圖1-14)明確了外科病人的目標(biāo)，并且在1959年出版了被人們廣為引用的專著《外科病人的代謝治療》。此外，Moore還致力于移植領(lǐng)域，并且率先采用放射性同位素對(duì)膿腫和腫瘤進(jìn)行定位診斷。20世紀(jì)60年代，Jonathan E. Rhoads(1907-2002)(圖1-15)與他的同仁Harry Vars和Stan Dudrick合作，對(duì)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行了敘述，如今，全腸外營(yíng)養(yǎng)已經(jīng)成了不能耐受正常腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人的重要的、救命的治療手段。美國(guó) Mississippi大學(xué)的James D. Hardy(1918-2003)在人類做了第一例肺移植(1963年)和心臟移植(1964年)。
二十一、展望
縱觀外科學(xué)的發(fā)展史，外科實(shí)踐在很大程度上取決于手術(shù)工具和手工技藝。在20世紀(jì)最后一二十年，新的醫(yī)療器械和影像技術(shù)發(fā)生了史無(wú)前例的變化。這些變化是以巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)消耗為前提的。前進(jìn)的步伐勢(shì)不可擋，如果我們希望從外科發(fā)展史的研究中獲取借鑒的話，那就是我們寄希望于發(fā)展，尤其是偏重技巧的發(fā)展。最終，有些外科醫(yī)生手工操作的手術(shù)甚至可以通過自動(dòng)化由機(jī)器人來(lái)完成。然而，外科學(xué)還會(huì)一如既往地保留它歷史的本來(lái)面貌——根本上還是一項(xiàng)以手工為基礎(chǔ)的藝術(shù)和手藝。
從多方面來(lái)看，外科醫(yī)生今后面臨的主要艱巨挑戰(zhàn)并非來(lái)自臨床，而是如何更好地了解對(duì)外科實(shí)踐構(gòu)成影響的社會(huì)經(jīng)濟(jì)力量，學(xué)會(huì)如何有效化解這些影響。如今，在每個(gè)工業(yè)化的大城市里都存在多個(gè)響當(dāng)當(dāng)?shù)耐饪屏髋?，但是沒有哪個(gè)流派敢聲稱他在外科各領(lǐng)域中都是最棒的。同樣，如今學(xué)科權(quán)威人士對(duì)外科學(xué)能起的導(dǎo)向作用也大不如前了。國(guó)家的目標(biāo)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)已經(jīng)成為保障和引領(lǐng)全球外科今后走向的不可抗拒因素。從外科發(fā)展史的復(fù)雜過程我們不難看出，預(yù)測(cè)今后外科學(xué)的走行毫無(wú)意義，并且顯然是不可能的。1874年，倫敦的John Erichsen(1818-1896)就曾斷言：“一位明智的、人道的外科醫(yī)生決不會(huì)去打開腹腔、胸腔和顱腔做手術(shù)”。數(shù)年后，Theodor Billroth又說：“企圖縫合心臟的外科醫(yī)生會(huì)使他的同道成為過街老鼠”。顯然，外科學(xué)水晶球最好還是模糊一些為好。
學(xué)習(xí)令人回味無(wú)窮外科學(xué)的歷史有助于我們了解在外科學(xué)上許多建樹豐碩的大家以及杰出的科學(xué)和社會(huì)成就，但是，不一定能幫助我們預(yù)測(cè)今后的外科走向。然而，外科學(xué)發(fā)展史的確為當(dāng)今外科臨床實(shí)踐帶來(lái)了光明。在一定程度上，如果明天的外科醫(yī)生不想被看成“不過是一個(gè)手藝人”的話，那么就應(yīng)該更加深入地去探究外科學(xué)昨天經(jīng)歷的一切。外科學(xué)是一門傳承性很強(qiáng)的學(xué)科，忘記歷史是很可怖的。外科學(xué)是集藝術(shù)性、手藝性和科學(xué)性于一身的學(xué)科，盡管它今后的走向還是個(gè)未解之謎，但是，有一點(diǎn)是肯定的，它的將來(lái)一定會(huì)依賴它那輝煌的昨天。
(湯文浩 譯)
