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譯者簡介

張斌

浙醫(yī)二院急診醫(yī)學(xué)科

火鳳凰翻譯組成員

2016年11月加入FPTG

原文信息：

Tandukar S, Palevsky PM, Continuous Renal Replacement Therapy – Who, When, Why and How, CHEST (2018), doi: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.09.004.

摘要

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）通常用于為有急性腎損傷（AKI）的重癥患者提供腎臟支持，特別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者?？梢允褂酶鞣N不同溶質(zhì)清除方式的技術(shù)，包括采用連續(xù)靜脈血液濾過（CVVH）—主要用對流進(jìn)行溶質(zhì)清除；連續(xù)靜脈血液透析（CVVHD）—主要用彌散進(jìn)行溶質(zhì)清除及連續(xù)靜脈血液透析濾過（CVVHDF）—結(jié)合透析和血液濾過。在本文中，我們將CRRT與其他腎臟支持方式進(jìn)行比較，并回顧腎臟替代治療的指征，以及CRRT管理中的劑量和技術(shù)方面的問題。

急性腎損傷（AKI）是危重病人的常見并發(fā)癥，并且與嚴(yán)重的發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。大約5-10％的AKI患者在ICU住院期間需要腎臟替代治療（RRT），死亡率為30％至70％。在過去的二十年中，需要RRT的AKI的發(fā)病率每年增加約10％。需要RRT的AKI的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡較大、男性、非裔美國人種族、疾病嚴(yán)重程度較高、膿毒癥、失代償性心力衰竭、心臟手術(shù)、肝功能衰竭和使用機(jī)械通氣。雖然曾經(jīng)被認(rèn)為是一種非凡的措施，但現(xiàn)在即使在明顯的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下提供RRT的能力也已成為常規(guī)。然而，RRT管理的許多基本方面存在很大的不確定性，包括啟動(dòng)和停止的最佳時(shí)間以及模式的選擇。在下文中，我們概述了重癥患者RRT管理中的關(guān)鍵問題，主要側(cè)重于使用連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）。

多種腎臟支持方式可用于治療腎衰竭的危重病人。包括CRRT，常規(guī)間歇性血液透析（IHD）和延長間歇性腎臟替代療法（PIRRT），它們是CRRT和IHD的混合物。所有這些都利用相對類似的體外血液回路，并且主要在治療持續(xù)時(shí)間方面不同，因此凈超濾和溶質(zhì)清除的速度快。此外，透析療法主要依賴于彌散進(jìn)行溶質(zhì)清除，而血液濾過通過對流進(jìn)行溶質(zhì)去除。IHD在相對短暫的（3-5小時(shí)）治療期間提供快速溶質(zhì)清除和超濾，而連續(xù)治療在更長的治療時(shí)間內(nèi)提供更多逐漸的液體去除和溶質(zhì)清除（最佳每天24小時(shí)，但經(jīng)常因系統(tǒng)凝固或診斷和治療操作而中斷）。多種形式的PIRRT的特點(diǎn)是治療時(shí)間通常在8到16小時(shí)之間，溶質(zhì)清除和超濾速率比IHD慢，但比CRRT更快。PIRRT最常使用類似于IHD的設(shè)備，但具有較低的血液和透析液流速。它也可以使用專為CRRT設(shè)計(jì)的設(shè)備進(jìn)行，但增加透析液和/或超濾速率，以在較短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)類似的治療。腹膜透析（PD）是RRT體外模式的有效替代方案，但詳細(xì)討論超出了本評價(jià)的范圍。

盡管CRRT和PIRRT最常用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，但臨床中存在顯著差異。一些中心在所有ICU腎功能衰竭患者中使用CRRT（或PIRRT）而不考慮血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，而其他中心即使在血管升壓藥依賴的患者中也使用IHD而只調(diào)整參數(shù)。雖然血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的腎臟支持緩慢持續(xù)模式的益處似乎是自然的，但隨機(jī)試驗(yàn)未能證明CRRT與IHD或PIRRT相比死亡率或腎功能恢復(fù)方面的差異。然而，必須認(rèn)識(shí)到，為了在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中提供IHD，標(biāo)準(zhǔn)配方可能需要修改，例如延長治療時(shí)間以允許更漸進(jìn)的超濾，使用更高的透析液鈉濃度和降低透析液溫度。雖然腎?。焊纳迫颍↘DIGO）AKI預(yù)后臨床實(shí)踐指南建議對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者使用CRRT，但這一推薦的強(qiáng)度很低。然而，觀察數(shù)據(jù)表明，CRRT在實(shí)現(xiàn)凈液體負(fù)平衡方面比IHD更有效。此外，在暴發(fā)性肝衰竭或顱內(nèi)壓增高的腦損傷患者中，CRRT對腦灌注的維持比IHD更好。

雖然最初開發(fā)為動(dòng)靜脈治療，但大多數(shù)CRRT現(xiàn)在使用泵驅(qū)動(dòng)的靜脈體外循環(huán)來進(jìn)行。雖然這增加了額外的復(fù)雜程度，包括壓力監(jiān)測器和空氣檢測器，但泵驅(qū)動(dòng)的靜脈回路提供更高和更一致的血流，并消除了使用大口徑導(dǎo)管延長動(dòng)脈插管所帶來的危險(xiǎn)。已經(jīng)開發(fā)了多種用于進(jìn)行CRRT的技術(shù)。當(dāng)僅用于容量管理時(shí)，該治療稱為慢速連續(xù)超濾（SCUF）。更常見的是，當(dāng)提供連續(xù)靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)靜脈血液透析（CVVHD）或連續(xù)靜脈血液透析濾過（CVVHDF）時(shí)，CRRT都提供溶質(zhì)清除和容量去除，這些模式之間的差異與溶質(zhì)清除的機(jī)制相關(guān)。

在CVVH中，通過液體靜力梯度產(chǎn)生穿過半透性血濾膜的高速超濾，并且通過對流發(fā)生溶質(zhì)運(yùn)輸。溶質(zhì)夾帶在大量水流中穿過半透膜，該過程通常被稱為“溶劑阻力”。為了獲得足夠的溶質(zhì)清除率，需要高超濾速率，并且超濾液容量超出達(dá)到所需凈液體去除所需的量被靜脈平衡液溶液代替。這些置換液可以在血液濾過器之前或之后輸注到體外回路中。由于高超濾速率在血液通過血液濾過纖維時(shí)會(huì)使血液濃縮，因此沉積和纖維閉塞的風(fēng)險(xiǎn)增加。置換液在過濾器前輸注（前置換）稀釋進(jìn)入血液過濾器的血液，減輕這種血液濃縮。然而，前置換液稀釋了血液中的溶質(zhì)含量，降低了固定超濾速率下的有效溶質(zhì)清除率。過濾后輸注（后置換）沒有這種效果。

在CVVHD中，透析液穿過透析膜的外表面并且溶質(zhì)通過沿其濃度梯度向下彌散而從血液中排出溶質(zhì)。與CVVH相比，超濾速率相對較低，允許凈液體負(fù)平衡而無需靜脈內(nèi)置換液。盡管通常被認(rèn)為是純粹的彌散方法，但是由于為血液透析纖維長度上的血液動(dòng)力學(xué)壓力梯度的變化驅(qū)動(dòng)，無法測定的雙向過濾進(jìn)入透析液隔室并且從透析液到血液的反向過濾導(dǎo)致顯著的溶質(zhì)對流輸送。CVVHDF是一種混合方法，結(jié)合了CVVHD的透析液流量和高超濾率以及CVVH置換液的使用。

由CVVH和CVVHD提供的溶質(zhì)清除的不同機(jī)制導(dǎo)致每種模式溶質(zhì)去除的不同分布。彌散提供低分子量溶質(zhì)（<500-1500道爾頓）的有效清除; 然而，隨著溶質(zhì)分子量的增加，彌散間隙迅速下降。相反，對流中的溶質(zhì)運(yùn)動(dòng)主要受到血濾膜中孔隙大小的限制。較低和較高分子量溶質(zhì)的間隙是相似的，直到溶質(zhì)分子半徑接近膜孔的尺寸。因此，在相等的濾過率下，CVVH對于在1,000至20,000道爾頓范圍內(nèi)的溶質(zhì)提供比CVVHD更高的間隙，或者如果使用具有更大孔的高截留膜則甚至更高。雖然有人提出由CVVH提供的較高分子量溶質(zhì)（例如促炎細(xì)胞因子）而增強(qiáng)清除可能是有益的，但這在臨床實(shí)踐中并未得到證實(shí)。與彌散和對流無關(guān)，在膜結(jié)合位點(diǎn)飽和的情況下，CRRT回路中溶質(zhì)的吸附也可能有助于整體溶質(zhì)清除。因此，CRRT模式（CVVH、CVVHD或CVVHDF）的選擇主要在于提供者偏好，而不是患者特征或客觀結(jié)果數(shù)據(jù)。

RRT適應(yīng)癥

CRRT適應(yīng)癥通常對應(yīng)于腎臟替代治療的總體適應(yīng)癥(表1），包括容量超負(fù)荷、嚴(yán)重的代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂以及明顯的尿毒癥癥狀。雖然這些適應(yīng)癥都很清楚，但它們的解釋范圍很廣，應(yīng)該被認(rèn)為是半客觀的。此外，在許多患者中，RRT通常在持續(xù)性或進(jìn)行性AKI但缺乏這些標(biāo)準(zhǔn)的情況下啟動(dòng)。

AKI中的容量過負(fù)荷是由于腎臟在面對靜脈輸液、血液制品和/或患者在接受復(fù)蘇和支持治療所需的其他藥物治療中維持液體平衡的能力受到破壞，甚至可能在沒有少尿或無尿的患者中。沒有建立RRT的特定閾值的前瞻性數(shù)據(jù)。RRT通常的適應(yīng)癥是當(dāng)容量過負(fù)荷損害器官功能并且對利尿劑無效時(shí)。雖然在兒童和成年人群中的觀察數(shù)據(jù)顯示RRT時(shí)容量過負(fù)荷的嚴(yán)重程度與死亡率風(fēng)險(xiǎn)之間有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，但是尚未建立因果關(guān)系。疾病的潛在嚴(yán)重程度、容量過負(fù)荷的發(fā)展和死亡率之間存在復(fù)雜的相互作用，并且沒有前瞻性數(shù)據(jù)證明在容量過負(fù)荷的特定閾值下開始體外超濾可降低死亡率。

由于腎酸排泄受損，進(jìn)行性代謝性酸中毒是腎衰竭的必然結(jié)果。對于嚴(yán)重酸中毒難以進(jìn)行藥物治療的患者，如容量過負(fù)荷、不能耐受堿性藥物的患者，間歇或連續(xù)RRT是有效的。通常建議的RRT起始閾值包括pH7.1-7.2或血清碳酸氫鹽<12-15mmol/L。在接受肺保護(hù)性通氣的急性肺損傷患者中，早期RRT可能是必要的，因?yàn)閲?yán)重的酸血癥可能由代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒共同引起。雖然RRT可增強(qiáng)乳酸清除，但很少有證據(jù)表明RRT改變與藥物毒性（例如二甲雙胍）無關(guān)的乳酸酸中毒患者的臨床結(jié)局。

多種電解質(zhì)異常與AKI有關(guān)。嚴(yán)重的高血鉀是最致命的威脅，需要及時(shí)治療以預(yù)防心臟毒性和心律失常。當(dāng)高鉀血癥對于藥物治療無效或在初始治療后復(fù)發(fā)時(shí)，是RRT的適應(yīng)癥。雖然不能提供基于血清鉀水平的剛性閾值，但當(dāng)鉀<6 mmol / L時(shí)，RRT僅用于治療高鉀血癥很少適用。相反，RRT通常適用于盡管進(jìn)行了藥物治療鉀仍然> 6.5 mmol / L的患者。盡管IHD能更快速的糾正高鉀血癥，并且在這種情況下是優(yōu)選的方式，但CRRT提供了對血鉀濃度有效但較慢的控制。其他電解質(zhì)異常，如嚴(yán)重低鈉或高鈉血癥和嚴(yán)重高磷血癥，可能伴隨AKI和決定啟動(dòng)RRT的因素。對于在AKI有嚴(yán)重低鈉血癥的患者，與IHD相比，CRRT可以更慢且更可控地糾正鈉濃度以防止?jié)B透性脫髓鞘的神經(jīng)性后遺癥。

使用RRT治療明顯的尿毒癥癥狀例如腦病和心包炎，已經(jīng)明確。雖然這些是AKI的相對晚期并發(fā)癥，但是尿毒癥的其他表現(xiàn)如血小板功能障礙、營養(yǎng)受損、感染易感性和膿毒癥、心力衰竭和肺水腫可能難以與多器官功能障礙的危重病人的其他病因區(qū)分開來。當(dāng)在顯著尿毒癥癥狀出現(xiàn)之前，沒有出現(xiàn)RRT預(yù)防性治療的特定適應(yīng)癥時(shí)，由于持續(xù)性或進(jìn)行性氮質(zhì)血癥而進(jìn)行RTT的情況更為常見。這種啟動(dòng)的適當(dāng)時(shí)機(jī)仍然是一個(gè)爭論的話題，并將在下面分別討論。

各種毒物和藥物，如有毒醇、鋰、水楊酸鹽、丙戊酸和二甲雙胍都是可透析的，在毒物和藥物中毒時(shí)及時(shí)進(jìn)行RRT可以避免嚴(yán)重的并發(fā)癥。RRT從循環(huán)中去除特定藥物或毒物的能力取決于其大小、分布容積和與蛋白質(zhì)結(jié)合。因此，RRT對于去除較小分布體積<1L / kg體重的非蛋白結(jié)合分子是有效的。然而，由于治療中毒和藥物過量的目的是迅速清除毒物和藥物，因此在這種情況下，IHD通常優(yōu)于CRRT，即使在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中也是如此。 

RRT在高氨血癥治療中的作用尚不確定?；诜肿恿浚币子谕ㄟ^彌散和對流清除。與中毒的治療一樣，間歇性血液透析將使血氨水平更快速地降低。然而，在小型病例系列中，高劑量CRRT已被證明對于具有先天性代謝缺陷嬰兒嚴(yán)重高氨血癥（>400μmol/ L）的急性處理是有效的。CRRT在高氨血癥并發(fā)肝功能衰竭的成人中的作用尚不確定。CRRT與血漿氨水平的降低有關(guān)。在對登記數(shù)據(jù)的回顧性分析中，與IHD或無RRT相比，CRRT與急性肝衰竭患者的21天無移植存活率相關(guān)。但是，這些數(shù)據(jù)不足以確定因果關(guān)系并且沒有前瞻性專門評估使用CRRT治療肝臟疾病中高氨血癥的研究。

在沒有具體適應(yīng)癥的情況下，AKI進(jìn)行RRT的最佳時(shí)機(jī)是不確定的。AKI患者早期進(jìn)行RRT可以優(yōu)化容量狀態(tài)，早期糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂，并在發(fā)生作為客觀適應(yīng)癥的主要代謝紊亂之前控制氮質(zhì)血癥。然而，早期啟動(dòng)的這些潛在益處需要與RRT相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)相平衡，包括血管通路（例如，出血、血栓形成、血管損傷、感染）、透析中低血壓和資源利用。此外，通常不確定個(gè)體患者是否具有持續(xù)性AKI或腎功能能否快速恢復(fù)，并且目前沒有工具來可靠地預(yù)測AKI個(gè)體患者的臨床軌跡。

多項(xiàng)觀察性研究表明，早期RRT可提高生存率。然而，這些研究只包括最終接受RRT的患者，而沒有解釋沒有接受早期RRT和沒有接受RRT而腎功能恢復(fù)或死亡的AKI患者。從分析中排除這些患者會(huì)導(dǎo)致潛在的偏倚，因?yàn)閷?shí)際的臨床問題不是RRT的早期與晚期使用，而是在沒有緊急指征的患者中早期與非早期進(jìn)行RRT。

最近的一些隨機(jī)對照試驗(yàn)有助于我們理解這個(gè)問題，盡管這些試驗(yàn)的結(jié)果不一致。ELAIN試驗(yàn)是一項(xiàng)針對231名重癥患者的單中心非盲法隨機(jī)對照試驗(yàn)，在德國的一所大學(xué)醫(yī)院進(jìn)行，試驗(yàn)將2期AKI（血清肌酐加倍或尿量<0.5 mL / kg/h, 12小時(shí)） 隨機(jī)分為RRT即刻進(jìn)行或RRT延遲至絕對適應(yīng)癥或AKI進(jìn)展至3期的策略（血清肌酐增加三倍，尿量<0.3 mL / kg /小時(shí)24小時(shí)或無尿 12小時(shí)）。所有早期組112例患者和延遲組119例患者中的108例(91%)接受了CVVHDF，其中從2級(jí)AKI到進(jìn)行RRT的中間時(shí)間為早期組6小時(shí)，而延遲組為25.5小時(shí)(中位數(shù)差異為21小時(shí))。九十天全因死亡率在早期組中為39.3%，而在延遲組中為54.7%（P＝0.03）。

相比之下，AkiKi試驗(yàn)是法國31個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)。在這個(gè)試驗(yàn)中，619名沒有緊急指征的3期AKI患者被隨機(jī)分成立即進(jìn)行RRT或根據(jù)臨床指征采取延遲使用的策略。在隨機(jī)延遲策略組的308例患者中，最終接受RRT的僅157例（51%）。對于接受RRT的患者，從到達(dá)3期AKI到隨機(jī)化的中值時(shí)間在早期組4.3小時(shí)，而在延遲組為57小時(shí)。六十天死亡率在兩個(gè)治療組之間沒有差異（48.5%比49.7%；P＝0.79）。348例感染性休克和207例ARDS患者的亞組分析結(jié)果無差異。

應(yīng)注意ELAN和AKIKI試驗(yàn)之間的重要區(qū)別。AKIKI試驗(yàn)的關(guān)鍵進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)（第3階段AKI）是ELAN試驗(yàn)中RRT的晚期啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)。此外，在AkiKi試驗(yàn)中，可以使用RRT的所有方式，而在ELAN中僅使用CVVHDF。關(guān)鍵的是，AKIKI試驗(yàn)排除了具有RRT啟動(dòng)緊急標(biāo)準(zhǔn)的患者，如嚴(yán)重高鉀血癥或肺水腫，而ELAIN試驗(yàn)中的大多數(shù)患者在注冊前有液體過負(fù)荷或肺水腫。雖然未來的臨床試驗(yàn)需要解決關(guān)于RRT最佳時(shí)機(jī)的重要平衡，但我們相信，在臨床實(shí)踐中在沒有諸如頑固性高鉀血癥或嚴(yán)重容量過負(fù)荷等緊急指征的情況下，延遲RRT起始的方法并非不妥。

溶質(zhì)控制

CRRT的劑量基于濾過率、透析液總量和總超濾流量來評估。 在CVVH期間，超濾液中的低分子量溶質(zhì)如尿素的濃度接近于等離子水中的濃度。類似地，在CVVHD期間，由于透析液流速通常比血液流速低一個(gè)數(shù)量級(jí)，因此在血漿和透析液之間實(shí)現(xiàn)了低分子量溶質(zhì)的幾乎完全平衡。 因此，無論CRRT的形式如何，尿素和其他低分子量溶質(zhì)的清除率大約等于濾過率。

雖然15-20年前發(fā)表的一些研究表明，較高的濾過率與生存率的提高有關(guān)，但結(jié)果不一致，并且這種關(guān)系在兩項(xiàng)大型多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)中未得到證實(shí)。在VA / NIH急性腎功能衰竭試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)（ATN）研究中，1124名患有AKI的重癥患者被隨機(jī)分配到更密集的策略（CVVHDF，濾過率為35 mL / kg /小時(shí)，或IHD或PIRRT 6次 /周）或較低強(qiáng)度的策略（CVVHDF濾過率為20 mL / kg /小時(shí)，或IHD或PIRRT 3次/周）。在每個(gè)治療組內(nèi)，患者根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)在CVVHDF或PIRRT和IHD之間切換。在整個(gè)研究人群中，或根據(jù)接受CVVHDF或PIRRT的時(shí)間百分比進(jìn)行評估時(shí)，更密集的腎臟支持與死亡率、腎功能恢復(fù)或非腎臟器官衰竭率的差異無關(guān)。正常與增強(qiáng)水平（RENAL）替代治療的隨機(jī)評估研究將1508名澳大利亞和新西蘭31個(gè)ICU的AKI患者隨機(jī)分為CVVHDF，濾過率為25或40mL/kg/h。在ATN研究中，使用更密集的溶質(zhì)清除與臨床結(jié)局改善無關(guān)。基于這些數(shù)據(jù)，KDIGO臨床實(shí)踐指南建議CRRT的目標(biāo)劑量為20-25mL/kg/小時(shí)，并指出可能需要更高的處方劑量來確保該目標(biāo)劑量的達(dá)成。

容量管理

RRT適應(yīng)癥的第二個(gè)方面是容量管理。凈超濾可獨(dú)立于溶質(zhì)清除而調(diào)整。如前所述，容量過負(fù)荷的嚴(yán)重程度與需要RRT的AKI兒童和成人的的死亡率風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。然而，容積管理的最佳策略是不確定的，需要在提供凈超濾以實(shí)現(xiàn)正常血容量、優(yōu)化心肺狀態(tài)和加重低血壓風(fēng)險(xiǎn)之間取得平衡。對每一位患者都必須對超濾目標(biāo)進(jìn)行頻繁的重新評估。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，血壓的短期波動(dòng)通常與容量狀態(tài)無關(guān)，CRRT期間的短暫低血壓需要仔細(xì)評估非容量導(dǎo)致的因素，并且通常需要獨(dú)立于超濾目標(biāo)的改變進(jìn)行管理。

雖然CVVH調(diào)節(jié)細(xì)胞因子已被建議作為膿毒癥的輔助治療，但臨床試驗(yàn)尚未顯示出有意義的益處。在80名隨機(jī)接受等容血液濾過或通常治療的患者的試驗(yàn)中，血液濾過對臨床參數(shù)或死亡率方面沒有改善。類似地，在IVOIRE試驗(yàn)中，將膿毒癥AKI患者每小時(shí)35和70mL/kg CVVH進(jìn)行比較，沒有益處與高劑量的血液濾過相關(guān)。因此，目前的數(shù)據(jù)不支持將CRRT作為膿毒癥的輔助治療，這超出了其對腎臟支持的作用。

CRRT需要血管通路，通常通過在頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈中放置大口徑雙腔導(dǎo)管來建立血管通路。在成人中，導(dǎo)管設(shè)計(jì)和位置需要足以維持200至300毫升/分鐘的血流速度。右頸內(nèi)靜脈插管一般比左頸內(nèi)靜脈插管好，因?yàn)閺挠覀?cè)到右心房的路徑更直。雖然股靜脈導(dǎo)管通常比頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管有更高的菌血癥發(fā)生率，但菌落形成率相當(dāng)。在750例需要RRT的AKI患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，觀察了股靜脈和頸內(nèi)靜脈透析導(dǎo)管的菌血癥和血栓形成。然而，體重指數(shù)＞28.4kg/m的患者的股靜脈導(dǎo)管定植的相對風(fēng)險(xiǎn)更高。通常避免鎖骨下靜脈插管，這是因?yàn)椴迦氩l(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，且后續(xù)有靜脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)?；谶@些考慮，KDIGO AKI臨床實(shí)踐指南推薦右頸內(nèi)靜脈作為導(dǎo)管的首選位置，其次是股靜脈和左頸內(nèi)靜脈。

導(dǎo)管尖端的正確定位對于足夠的導(dǎo)管功能至關(guān)重要。對于頸內(nèi)導(dǎo)管，根據(jù)導(dǎo)管設(shè)計(jì)，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈和右心房交界處或右心房，而不是在上腔靜脈中更近端。為了能正確定位，當(dāng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈插管時(shí)，需要使用比右側(cè)時(shí)更長的導(dǎo)管。股靜脈導(dǎo)管甚至需要更長的導(dǎo)管以使導(dǎo)管尖端放置在下腔靜脈內(nèi)或靠近下腔靜脈。導(dǎo)管不在位與血流受限和再循環(huán)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。此外，導(dǎo)管故障是導(dǎo)致回路流動(dòng)中斷和過濾器凝結(jié)的常見原因。只要頻繁發(fā)生系統(tǒng)凝血，就應(yīng)評估導(dǎo)管功能的充分性。盡管不建議常規(guī)使用隧道導(dǎo)管，但它們與感染風(fēng)險(xiǎn)降低和更高的血流速率相關(guān)，并且當(dāng)RRT的需求預(yù)計(jì)超過1至3周時(shí)應(yīng)予以考慮。

體外循環(huán)的凝固是CRRT期間最常見的并發(fā)癥。關(guān)于使用抗凝治療的臨床模式差異很大，估計(jì)40-60％的患者在沒有抗凝的情況下接受CRRT治療。 雖然在凝血病、血小板減少癥或有活動(dòng)性出血的患者中經(jīng)常不使用抗凝，但在沒有凝血病和血小板減少癥的情況下，抗凝治療也可能是成功的。最小化體外循環(huán)凝結(jié)風(fēng)險(xiǎn)的策略包括使用更高的血流速率，通過使用CVVHD而不是CVVH或通過在CVVH和CVVHDF期間將置換液在過濾器前輸注（前置換）來最小化過濾分?jǐn)?shù)（超濾與血漿流量的比率）、 確保最佳的導(dǎo)管功能并迅速響應(yīng)機(jī)器報(bào)警，以最大限度地減少血流中斷，并增加預(yù)定更換體外回路的頻率。在沒有抗凝治療的情況下，需要提高警惕，以確保不會(huì)影響血濾劑量。

當(dāng)使用抗凝時(shí)，最常見的策略依賴于肝素或枸櫞酸鹽。可以使用普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）。CRRT期間UFH的給藥方案差異很大，范圍從非常低的劑量（初始推注500-1000單位，然后輸注每小時(shí)300-500單位），旨在最小化全身效應(yīng)，到大劑量推注30單位/ kg隨后輸注5-10單位/ kg/h，目標(biāo)活化部分促凝血活酶時(shí)間（aPTT）為正常上限的1.5-2.0倍。已提出LMWH作為UFH的替代物，其具有更高的抗Xa活性、更一致的抗凝反應(yīng)和更低的肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）發(fā)生率。 然而，與UFH相比，LMWH的一致優(yōu)勢尚未得到證實(shí)。在HIT患者中，應(yīng)停止所有肝素抗凝治療，并使用直接凝血酶抑制劑進(jìn)行抗凝治療. 阿加曲班通常是優(yōu)選的，但它經(jīng)肝臟代謝; 在肝功能衰竭和AKI患者中，比伐盧定是優(yōu)選的，因?yàn)槠滹@著的非腎臟和非肝臟代謝。

枸櫞酸鹽作為抗凝血?jiǎng)┑挠猛臼腔谄湓隗w外回路中快速螯合鈣，抑制凝血級(jí)聯(lián)中的多個(gè)鈣依賴性步驟。枸櫞酸鈣復(fù)合物在體循環(huán)中解離，枸櫞酸鹽迅速代謝，用作堿化劑。將枸櫞酸鹽注入體外回路，目標(biāo)是將離子化鈣濃度降至<0.4 mmol / L. 由于一些枸櫞酸鈣復(fù)合物在流出液中丟失，因此需要全身輸注鈣以防止低鈣血癥。與肝素相比，局部使用枸櫞酸鹽抗凝與改善回路通暢、降低出血風(fēng)險(xiǎn)和避免HIT風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。然而，枸櫞酸鹽抗凝與多種電解質(zhì)和酸堿紊亂的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。 需要密切監(jiān)測回路和全身血液離子鈣水平，以確保足夠的功效而無全身性低鈣血癥。 當(dāng)使用高滲枸櫞酸鹽溶液時(shí)可能導(dǎo)致高鈉血癥。由于枸櫞酸的代謝可能以1：3的比例產(chǎn)生碳酸氫鹽，因此枸櫞酸鹽抗凝可能導(dǎo)致代謝性堿中毒的發(fā)生。此外，在患有嚴(yán)重肝病或其他枸櫞酸代謝受損的患者中，枸櫞酸鹽可能積聚并導(dǎo)致高陰離子間隙代謝性酸中毒。因此，除了監(jiān)測體外回路中的離子化鈣以確保足夠的鈣螯合作用外，還需要經(jīng)常監(jiān)測全身電解質(zhì)、鎂、總鈣離子和血pH值。

CRRT期間的藥物給藥可能具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)樗幬飫┝啃枰紤]除體外藥物清除之外的多種因素，包括非腎清除、殘余腎功能以及分布容積和蛋白質(zhì)結(jié)合的變化。藥物劑量的錯(cuò)誤可能引起藥物清除不足導(dǎo)致的毒性和藥物劑量不足導(dǎo)致的治療失敗，后者在膿毒癥AKI患者的抗菌藥物給藥時(shí)特別重要。

CRRT期間藥物劑量的詳細(xì)討論超出了本綜述的范圍；然而，提供了以下廣泛的指南。對于止痛藥、鎮(zhèn)靜劑和血管升壓藥等臨床效果明顯的藥物，劑量應(yīng)根據(jù)需要滴定。具有高分子量、高蛋白結(jié)合力或分布量非常大的藥物通過CRRT將難以清除，并且RRT時(shí)不需要調(diào)整劑量。非蛋白結(jié)合的低分子量藥物的體外清除率將近似于濾過率；對于蛋白結(jié)合的藥物，估計(jì)清除率需要針對未結(jié)合百分比進(jìn)行調(diào)整。對于所有可測量血液水平的藥物，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測調(diào)整給藥量。最后，必須認(rèn)識(shí)到，雖然公布的指南提供了許多藥物的估計(jì)劑量，但它們只提供了可能不對應(yīng)于特定CRRT模式和使用劑量的一般參數(shù)。

使用CRRT的AKI患者通常由于高蛋白分解率而處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。此外，CRRT導(dǎo)致氨基酸以及水溶性維生素和其他微量營養(yǎng)素的損失。熱量的攝取量每天應(yīng)該為大約35千卡/千克，目標(biāo)蛋白質(zhì)攝取量為每天1.5克/千克，并補(bǔ)充水溶性維生素。雖然腸內(nèi)營養(yǎng)是首選，腸外支持可能是必要的。

與所有醫(yī)療干預(yù)措施一樣，CRRT并非沒有風(fēng)險(xiǎn)（表2）。CRRT的啟動(dòng)需要放置大口徑中心靜脈導(dǎo)管，這可能需要長期維持。公認(rèn)的導(dǎo)管插入并發(fā)癥包括血管或內(nèi)臟損傷，導(dǎo)致出血、氣胸、血胸和動(dòng)靜脈瘺形成。延長導(dǎo)管使用與靜脈血栓形成或狹窄有關(guān)。血液暴露于體外回路可能引發(fā)細(xì)胞因子激活繼發(fā)的即時(shí)過敏或延遲免疫反應(yīng)。緩激肽介導(dǎo)的膜反應(yīng)與某些使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的合成膜有關(guān)。如果空氣被夾帶到回路線空氣檢測器之外的回路中，則在導(dǎo)管插入時(shí)或在治療期間的任何時(shí)間都可能發(fā)生空氣栓塞。

CRRT期間最常見的并發(fā)癥是回路凝固?；芈纺痰淖畛Ｒ娫蚴菍?dǎo)管功能不足導(dǎo)致血流限制和壓力警報(bào)中斷血流。如果無法維持200-300 mL / min的血流量，則可能需要及時(shí)更換導(dǎo)管。過大的濾過分?jǐn)?shù)可能導(dǎo)致血液過濾器內(nèi)的血液濃縮，也會(huì)導(dǎo)致過濾器凝結(jié)。如果沒有導(dǎo)管功能障礙、血流量已最大、濾過率<20%，應(yīng)考慮啟用或加強(qiáng)抗凝治療。肝素抗凝的并發(fā)癥可能包括出血和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。枸櫞酸鹽抗凝可能導(dǎo)致枸櫞酸鹽積累的枸櫞酸鹽毒性，鈣補(bǔ)充不足導(dǎo)致的明顯低鈣血癥以及代謝性酸中毒和代謝性堿中毒。

CRRT期間電解質(zhì)異常是常見的。低磷酸鹽血癥可能是由于在體外循環(huán)中連續(xù)清除而引起的，并且可能延遲從機(jī)械通氣中脫機(jī)?？梢酝ㄟ^預(yù)先腸內(nèi)或腸外補(bǔ)充磷酸鹽或使用含磷酸鹽的透析液或置換液來避免低磷酸鹽血癥。其他電解質(zhì)異常較少見，盡管低鈉和高鈉血癥以及高鉀血癥是由定制的透析液和置換液同時(shí)錯(cuò)誤引起的。為了監(jiān)測電解質(zhì)狀態(tài)，應(yīng)在治療期間至少每天進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測。

與傳統(tǒng)的IHD不同，透析液和置換液通常不會(huì)加溫。CRRT期間輕度的熱損失引起血管收縮，并且被認(rèn)為有助于增加血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，但可能掩蓋發(fā)熱。如果熱損失更大，則可能發(fā)生顯著的低體溫，需要積極的體外加溫。

CRRT期間的低血壓是常見的，在超過三分之一的患者中會(huì)發(fā)生，但通常與CRRT本身無關(guān)。超濾加劇血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是導(dǎo)致低血壓的最常見的治療相關(guān)因素。與醋酸鹽和乳酸鹽緩沖溶液相關(guān)的負(fù)性肌力和血管擴(kuò)張?zhí)匦砸郧凹又亓酥委熛嚓P(guān)的低血壓; 然而，由于碳酸氫鹽緩沖透析液和置換液的可用性，這不再是重要的考慮因素。在開始治療時(shí)也可以出現(xiàn)低血壓，特別是如果沒有回輸準(zhǔn)備回路; 這在兒科患者中特別受關(guān)注，并且可以通過使用白蛋白來準(zhǔn)備回路以減輕這種情況。盡管較舊的透析系統(tǒng)中體外循環(huán)血流增加與回路容量增加和低血壓相關(guān)，但體外容量的變化很小。因此，使用當(dāng)前CRRT技術(shù)和中空纖維時(shí)血流變化相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)力可忽略不計(jì)。當(dāng)?shù)脱獕号c容量減少相關(guān)時(shí)，應(yīng)采用容量回輸和超濾目標(biāo)調(diào)整治療; 在其他情況下，應(yīng)考慮潛在病因，并通過滴定血管加壓藥支持來治療低血壓。

由于腎功能恢復(fù)或過渡到其他RRT模式，沒有特定的CRRT終止標(biāo)準(zhǔn)。盡管具體標(biāo)準(zhǔn)很少，腎功能恢復(fù)的最初表現(xiàn)是尿量增加。在觀察性BEST腎臟（腎臟支持治療的開始和結(jié)束）研究中，尿量> 400 mL /天而沒有使用利尿劑治療是CRRT成功停止的預(yù)測指標(biāo)。在這個(gè)觀察性隊(duì)列中，與需要重新開始CRRT的患者相比，成功停用CRRT而不需要重新開始的患者更有可能存活至出院。在另一項(xiàng)AKI患者治療開始和停止的研究中，建議將尿量> 500 mL /天作為停用RRT的標(biāo)準(zhǔn)。然而，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的有用性是不確定的，因?yàn)楸M管達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)后約三分之二的時(shí)間治療臨床醫(yī)生仍繼續(xù)RRT，認(rèn)為持續(xù)的容量過負(fù)荷是RRT持續(xù)的最常見原因。在ATN研究中，當(dāng)尿量超過每天750ml時(shí)，采集6小時(shí)定時(shí)尿液。如果測得的肌酐清除率<12mL/min則繼續(xù)進(jìn)行RRT，如果>20mL/min則停止RRT，如果測得的肌酐清除率在12-20mL/min之間則留給臨床醫(yī)生判斷。雖然這些策略能夠?yàn)榕R床決策提供信息，但仍缺乏RRT中止的精確標(biāo)準(zhǔn)。

血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)改善但持續(xù)性AKI的患者向其他RRT方式的轉(zhuǎn)換也是非常不同的。如果臨床狀態(tài)穩(wěn)定，PRRT可作為過渡性治療或患者可直接過渡到IHD。從CRRT到PIRRT或IHD的過渡可以促進(jìn)物理治療的開始和下床活動(dòng)。 一般而言，CRRT依賴的AKI患者必須在ICU出院前轉(zhuǎn)為IHD。

通常會(huì)出現(xiàn)與AKI患者進(jìn)行RRT或持續(xù)的臨床和倫理適宜性相關(guān)的問題。 與患者和/或其家庭/代理決策者就關(guān)于開始和停止治療進(jìn)行討論應(yīng)根據(jù)患者的總體預(yù)后和護(hù)理目標(biāo)制定，并且需要考慮除RRT之外的其他維持生命的治療。重要的是，確保管理RRT的主管醫(yī)師和腎臟學(xué)顧問對預(yù)后和治療方案提供一致的評估，以明確但富有同情心的方式提出，以便于共同決策的過程。在危重疾病的情況下AKI的高死亡率以及與啟動(dòng)或停止腎臟支持相關(guān)的決策的復(fù)雜和情緒方面的問題表明，姑息治療服務(wù)的早期參與可能是有益的。在預(yù)后不確定或患者或家屬/代理決策者不準(zhǔn)備就啟動(dòng)或停止RRT和其他生命持續(xù)治療作出明確決定的情況下，腎臟替代治療的限時(shí)試驗(yàn)可能是一種有用的策略。

CRRT已成為危重病人AKI治療的支柱。對于那些沒有客觀適應(yīng)癥來緊急進(jìn)行腎臟支持的患者，RRT的最佳時(shí)機(jī)仍存在爭議。雖然連續(xù)療法的使用可促進(jìn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的管理，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)并未證明使用CRRT比常規(guī)IHD和PIRRT等替代療法可改善腎功能的存活或恢復(fù)。雖然大型、設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，對于大多數(shù)患者，使用超過20-25mL/kg每小時(shí)的濾過率來增加溶質(zhì)清除率與改善預(yù)后無關(guān)，但是仍然需要確定容量管理的最佳策略。類似地，CRRT管理的其他方面在臨床中也受到很大變化，包括抗凝策略。最后，需要考慮CRRT在確定整體治療目標(biāo)和使用其他維持生命的治療方面的作用。