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對2012年1月至2015年10月在多倫多總醫(yī)院接受VV-ECMO治療的ARDS患者每日用藥(鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻痹、抗精神病)、鎮(zhèn)靜深度(鎮(zhèn)靜躁動量表[SAS]評分)、譫妄、運(yùn)動情況進(jìn)行的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，45名(91%)呼吸道感染ARDS患者的PaO2/FiO2 中位數(shù)為71（IQR 59–83）；接受VV-ECMO治療的男性33名，年齡中位數(shù)47歲（IQR 35-56)，其治療時(shí)間為11天(IQR 7-17天)。實(shí)施ECMO治療后，96%的患者為深度鎮(zhèn)靜(SAS評分< 3)，持續(xù)使用藥物為咪達(dá)唑侖（49%）、丙泊酚(18%)或兩者同時(shí)使用(29%)，98%的患者使用阿片類藥物(93%為芬太尼)。深度鎮(zhèn)靜中位數(shù)時(shí)間為6天(IQR 3-10天)，然后中度或輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)(SAS評分≥3)。ECMO撤機(jī)之前，77%的存活患者處于中度或輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，20%無鎮(zhèn)靜劑，9%未使用阿片類藥物。ECMO維持期間，58%的患者發(fā)生譫妄，24%有躁動病史(SAS評分= 6)。ECMO治療期間，71%的患者在插管7天(IQR, 4-12)后接受物理治療。綜上，雖然VV-ECMO治療開始后，需要深度鎮(zhèn)靜很長一段時(shí)間，但許多患者能夠安全地保持輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)和主動運(yùn)動。

對于VV-ECMO支持的ARDS患者，最佳的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛策略尚不清楚，相關(guān)數(shù)據(jù)也非常少。在我們的研究中，我們描述了在有經(jīng)驗(yàn)的ECMO中心使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)肌肉阻滯劑和抗精神病藥的特點(diǎn)。我們描述了鎮(zhèn)靜的深度、運(yùn)動的努力，以及在ECMO治療過程中躁動和譫妄的發(fā)生率。這些數(shù)據(jù)使得我們能夠評估當(dāng)前的實(shí)踐與其他危重病人的臨床指南的關(guān)系，其次作為其他ECMO中心的參考，再者可以通過這些數(shù)據(jù)產(chǎn)生關(guān)于優(yōu)化該人群鎮(zhèn)靜管理的假設(shè)。

采用回顧性分析對2012年1月至2015年10月在多倫多總醫(yī)院接受VVECMO治療的ARDS患者的鎮(zhèn)靜治療方案進(jìn)行調(diào)查。內(nèi)容包括：每天所用藥物（鎮(zhèn)靜劑，鎮(zhèn)痛劑，麻痹劑和抗精神病藥）、鎮(zhèn)靜深度（鎮(zhèn)靜躁動量表[SAS]評分）、譫妄評估、運(yùn)動情況進(jìn)行每日評估。同時(shí)對其機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、預(yù)后等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。鎮(zhèn)靜深度：在某一天，每個(gè)患者的鎮(zhèn)靜深度被定義為“深度”(SAS評分< 3)、“中度”(SAS評分= 3)或“輕度”(SAS評分> 3)。因?yàn)椴∪嗽谝惶熘薪邮芰硕啻蜸AS評分，我們將這些評分作為連續(xù)變量，并根據(jù)患者在某一天中接受的中度或輕度評分的比例來定義鎮(zhèn)靜深度。如果某天>33%的日常SAS評分為> 3分，則該患者在該天被歸類為輕度，如果>33%的日常SAS評分為= 3分但不超過3，則歸類為中度，如果不滿足上述任何一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，則歸類為重度。

表1. 患者資料

表2顯示了鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的藥物、管理模式，以及ECMO上機(jī)后48小時(shí)、ECMO撤機(jī)前24小時(shí)和撤機(jī)后48小時(shí)的每日劑量中位數(shù)。

表2. 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用情況

ECMO啟動后(48小時(shí))，96%的患者深度鎮(zhèn)靜(圖1)，主要使用咪達(dá)唑侖(49%)、丙泊酚(18%)或兩者同時(shí)使用(29%)。鎮(zhèn)痛98%的患者采用注射的方式，藥物為芬太尼(93%)或嗎啡(4%)。鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物劑量一般在ECMO的第一周內(nèi)最高；咪達(dá)唑侖峰值劑量和高峰時(shí)間為(307mg/day; IQR,240–480)和第5天 (IQR 3–6)，丙泊酚峰值劑量和高峰時(shí)間為（4,600mg/day;IQR,2,915–5,275）和第3天(IQR, 3–7)，芬太尼峰值劑量和高峰時(shí)間為（5,880mg/day; IQR,4,800–8,680）和第5天(IQR, 3–9)。在ECMO撤機(jī)前24小時(shí)，存活的ECMO患者中有23%仍深度鎮(zhèn)靜(figure1)；然而，20%的ECMO存活者未接受鎮(zhèn)靜治療，9%未接受阿片類藥物治療。ECMO撤機(jī)48小時(shí)后(n = 30)， 97%的存活者達(dá)到輕度或中度鎮(zhèn)靜。

圖1.鎮(zhèn)靜深度

ECMO啟動后，患者首次達(dá)到輕度或中度鎮(zhèn)靜前需要維持6天(IQR, 3-10)深度鎮(zhèn)靜(圖2)。ECMO治療期間78%患者輕度或中度鎮(zhèn)靜時(shí)間≥1天。治療期間，每個(gè)患者64%的時(shí)間是深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。本研究ECMO治療654天內(nèi)，29%(190天)的時(shí)間處于輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，17%(108天)的時(shí)間處于中度鎮(zhèn)靜，54%(356天)的時(shí)間處于深度鎮(zhèn)靜。

圖2. 不同患者ECMO啟動到撤機(jī)后3天的鎮(zhèn)靜深度

33位患者的譫妄評分中，26人(58%)至少有1次ICSDC或CAM-ICU評分診斷為譫妄狀態(tài)。本隊(duì)列中，1 / 4患者至少有1個(gè)SAS評分≥6分(非常激動或危險(xiǎn)的激動)（表3）。

表3. 譫妄情況匯總

本研究是具有豐富ECMO治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心首次對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS使用VV-ECMO治療期間鎮(zhèn)靜治療方案的詳細(xì)研究。本回顧性隊(duì)列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：首先，ECMO啟動后，患者通過持續(xù)的鎮(zhèn)靜劑和阿片類藥物輸注使患者維持有限的活動或不活動的深度鎮(zhèn)靜麻痹狀態(tài)。其次，咪達(dá)唑侖和丙泊酚是最常用的鎮(zhèn)靜藥物，芬太尼是最常用的阿片類藥物。第三，ECMO治療期間大多數(shù)患者達(dá)到了中度或輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，少數(shù)患者在ECMO撤機(jī)前后時(shí)沒有使用鎮(zhèn)靜劑或阿片類藥物。第四，在中度和輕度鎮(zhèn)靜期間，部分患者進(jìn)行主動運(yùn)動。第五，ECMO治療期間譫妄現(xiàn)象較常見，抗精神類藥物和保護(hù)性約束的使用率較高。

目前關(guān)于ECMO鎮(zhèn)靜管理的文獻(xiàn)有限，沒有針對性指南存在。一項(xiàng)針對102名ECMO從業(yè)人員國際調(diào)查中，51%的人認(rèn)為ECMO期間盡管使用鎮(zhèn)靜策略(如鎮(zhèn)靜評分目標(biāo)或每日鎮(zhèn)靜中斷)上存在差異，但目標(biāo)是達(dá)到反應(yīng)性和協(xié)作性一致的鎮(zhèn)靜水平。雖然患者在一天中經(jīng)歷了清醒階段(figure1)，但大部分時(shí)間(64%)尤其是ECMO上機(jī)后處于深鎮(zhèn)靜狀態(tài)。同樣，一項(xiàng)對16例接受VA-或VV-ECMO治療的ARDS患者的觀察性研究中，患者在ECMO啟動后處于鎮(zhèn)靜與麻痹狀態(tài)，但在ECMO治療結(jié)束時(shí)(平均15天;范圍,3-52天)處于“清醒可交流、狀態(tài)”。

本研究中，ECMO維持長期深度鎮(zhèn)靜的原因包括重度低氧血癥、麻痹、患者呼吸-呼吸機(jī)（人機(jī)）對抗和自主呼吸過強(qiáng)、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、管道脫出風(fēng)險(xiǎn)、患者躁動和方便臨床醫(yī)生管理。然ECMO上機(jī)后立即進(jìn)入深鎮(zhèn)靜可能是必要的，同樣在ECMO治療期間讓病人保持清醒和互動也是可行的、安全的，因?yàn)?8%的患者在ECMO治療期間中度或輕度鎮(zhèn)靜維持的時(shí)間至少1天，20%存活患者在ECMO撤機(jī)前24小時(shí)無鎮(zhèn)靜藥物。這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)了在日常評估鎮(zhèn)靜以及沒有減輕鎮(zhèn)靜困難的情況下繼續(xù)嘗試輕度鎮(zhèn)靜的必要性。一般而言，穩(wěn)定的VV-ECMO治療患者可在上機(jī)后逐漸過渡到輕度鎮(zhèn)靜，甚至無鎮(zhèn)靜狀態(tài)。但是，需要進(jìn)行前瞻性研究來進(jìn)一步確定這種過渡在ECMO治療早期的安全性。

患者躁動和設(shè)備意外脫落是過早減輕鎮(zhèn)靜的潛在風(fēng)險(xiǎn)。Fraser等的研究報(bào)告：44%的ICU患者存在躁動，與患者意外拔管(如鼻胃管、氣管內(nèi)管、血管導(dǎo)管)顯著相關(guān)。非ECMO者的設(shè)備意外拔管率為22-211次/天·1000人；在ECMO人群中意外拔管可能會帶來災(zāi)難性的后果，但是我們的研究中沒有患者這種并發(fā)癥。本研究中躁動發(fā)生率低(24%)和意外拔管(ETT或外周靜脈)量少(6.6次/天·1000人)可能與深鎮(zhèn)靜比例高、抗精神病藥物的使用、以及護(hù)患比例高相關(guān)。接受ECMO治療時(shí)譫妄的發(fā)生率為58%，與Ely等人報(bào)道的發(fā)生率相似。長期大量使用苯二氮卓類藥物和阿片類藥物與譫妄的發(fā)生率高有關(guān)。如果在ECMO啟動后盡快達(dá)到最小化鎮(zhèn)靜，譫妄和戒斷癥狀發(fā)生率會減少，從而可以更早、更積極的活動。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果提示：除了實(shí)現(xiàn)清醒鎮(zhèn)靜外，右美托咪定的使用可以減少ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間和譫妄的發(fā)生。

早期運(yùn)動(72小時(shí)內(nèi))和流程化的運(yùn)動方案可改善機(jī)械通氣患者的預(yù)后，包括出院時(shí)更好的功能狀態(tài)、減少譫妄、無呼吸機(jī)天數(shù)增加以及縮短ICU住院床日和總住院床日，但其相關(guān)性仍需進(jìn)一步研究。本研究中，康復(fù)物理治療是在ECMO上機(jī)后7天時(shí)開始，只有1名患者實(shí)現(xiàn)了床邊站立。相比之下，在100名ECMO患者的回顧性研究中,第一次物理治療發(fā)生在2天內(nèi)（IQR:1- 4.5天)，18%的患者可走動，23%患者接受ECMO治療時(shí)處于氣管切開狀態(tài)。深鎮(zhèn)靜，缺乏運(yùn)動方案,物理治療資源有限,股動脈管路的高使用率，醫(yī)生的便捷可能是本研究中ECMO患者延遲進(jìn)行物理治療和積極運(yùn)動的發(fā)生率低的原因。

利用VV-ECMO治療ARDS的患者，輕度鎮(zhèn)靜和運(yùn)動治療是安全、可行的。ECMO人群鎮(zhèn)靜管理和運(yùn)動治療的相關(guān)價(jià)值仍不清楚，需要進(jìn)一步探索。

ECMO作為ARDS有效輔助工具已得到廣泛運(yùn)用。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物作為保證ECMO治療的安全與療效至關(guān)重要，但現(xiàn)階段對于ECMO治療的最佳鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案仍無明確的指南，且文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道較少。本研究提供了單中心ARDS患者行ECMO治療時(shí)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理的詳細(xì)資料，對于優(yōu)化ECMO鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案提供了參考。

-THE END-

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