心脾相關理論與調脾護心法辨治冠心病
【心脾相關論治】
“心脾相關”屬于中醫(yī)學五臟相關理論系統(tǒng)間關聯(lián)的模式之一，認為心系的生理功能有賴脾系的協(xié)助，病理變化亦與脾系密不可分。《靈樞·經脈》曰：“脾足太陰之脈……其支者，復從胃別上膈，注心中”，即心與脾存在經絡聯(lián)系，氣血、能量、信息得以溝通。中醫(yī)學認為心與脾密切相關。在功能上，心主血脈，但血的生成，血運的動力和固攝皆有賴脾的協(xié)助。脾主運化，水谷精微為氣血生化之源，脾運健旺，血液的化源充足，血脈充盈，心就能發(fā)揮主司血脈的功能。脾主統(tǒng)血，宗氣充沛能推動血脈流暢地循行周身，脾氣固攝有力才能使血行脈中、心瓣膜張弛有度。在氣機方面，脾胃為一身氣機之樞，脾主升，脾氣的升舉作用對機體各臟器位置的固定具有重要意義，對心臟及其瓣膜也是如此。病理上，脾失運化可使氣血津液生化乏源，宗氣衰弱則心氣失養(yǎng)，心氣無力維系瓣膜正常開合則出現(xiàn)松弛、關閉不全，心氣無力推動血運則脈道不暢氣滯血瘀；氣虛日久，可損及心陽，陽虛則形寒肢冷，水液停滯，寒邪易乘。津血不足則不能上奉心脈，使心血虛少，心神失養(yǎng)則心悸不寧。水液運化遲滯則氤氤生濕，濕濁彌漫，上蒙胸陽致胸陽不展，胸悶、氣短乃作；濕濁凝聚為痰，痰濁上犯，阻痹胸陽化生瘀血，心脈不通則胸痹疼痛乃生。另外，脾氣虛損統(tǒng)血無權，致血行脈外亦成為瘀血?？梢娦南担绕涫切闹餮}的功能與脾系相關程度之密切，可以說心不獨主血脈，而是心脾相關共司血脈。因此，治療心系病證，尤其是血脈虛損之疾，宜從脾論治或心脾同治。誠如孫思邈所說：“心勞病者，補脾氣以益之，脾王則感于心矣?！?/span>
冠心病，指冠狀動脈壁形成粥樣斑塊，使管腔變硬及狹窄，導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，臨床主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛，甚至伴有嘔吐、惡心、大汗、心動過緩、心律失常或休克等。本病多發(fā)生于40歲以上，男性多于女性，腦力勞動者居多。病因可歸納為勞逸不當，或恣食膏粱厚味，或七情內傷。而脾胃受損，正氣內虛是本病的決定因素。有虛而因虛致實，氣血失暢漸漸導致痰濁、血瘀內阻，進而形成本虛標實之證。由于正氣內虛，才引起氣血失暢，氣虛生痰，血滯成瘀。故冠心病的發(fā)病率以老年人為最高，老年之病多虛。氣與血，陰陽互根，氣為血帥，血為氣母，血瘀實由于氣滯。血隨氣行，氣行則血行，故氣是主動，血是被動的。血瘀亦可導致氣滯、痰濕，反向亦可導致血瘀。冠心病，氣滯血瘀者多見。氣虛也可引起血瘀，因氣虛則無力推動血液流行。現(xiàn)代血流動力學認為血液的推動力對流速、流量的影響是一個重要因素，這與中醫(yī)學所說的氣的作用很相似。因此，本病的基本病機為本虛標實，痰瘀相關。本虛主要為氣虛、心陰虛、心陽虛，標實主要為痰與瘀。
以五臟相關學說為理論指導，冠心病病位在心，與他臟相關，而與脾關系最為密切。冠心病的早中期以痰證為常見，而中后期則以瘀證為主。痰與瘀，都是津液之病變，兩者異中有同。舌苔厚濁或膩，脈弦滑或兼結代者，為痰阻；舌有瘀斑或全舌紫紅而潤、少苔，脈澀或促、結、代，為瘀閉；若兩者兼有則為痰瘀閉阻。凡疼痛嚴重者，均應考慮到“痰”與“瘀”的問題。從廣東地區(qū)的病例來看，心氣虛（陽虛）兼痰濁者為多見，特別是早中期患者，其后則兼瘀或兼痰瘀者為多。
本病與肝、腎也有密切的關系，如本病多并發(fā)血壓高，又與肝、腎陰陽失調有關。高血壓心臟病，往往先有肝陽亢盛，再影響到心，而肝的病又先由腎陰虛衰，水不涵木所致。此外，與命門亦有關系，如癥見休克，陽氣衰竭，脈微欲絕，不僅是心陽衰，命門之火也衰。臨床宜根據(jù)先后緩急，予以調理?？傊?，既要抓共性，又要抓個性，這是五臟相關辨治時不可忽略的原則。
【用藥心得】
1.溫膽調脾護心
南方冠心病患者以氣虛痰濁者為多見，臨證重視氣虛痰阻在本病中的關鍵作用，在治療冠心病時主張益氣除痰祛瘀。調理脾胃可以安五臟，“調脾治心”是鄧教授重要的學術觀點；心與膽通，治心宜先溫膽，膽通則心自安；脾為生痰之源，南方心血管病患者痰濁或痰瘀互結較為多見，故當調脾或健脾；病位在心，宜合加人參（黨參、太子參）以護之。溫膽湯加參（黨參、丹參），為防治冠心病的基本方。主要藥物：黨參（或太子參）18g、竹茹10g、法半夏（或膽南星）10g、云茯苓15g、化橘紅10g、枳殼6g、甘草6g、丹參18g。
黨參甘溫益氣健脾為君，且用量以15~18g為宜，多用壅滯，不利豁痰通瘀，若口干，改黨參為太子參30g。
法半夏辛溫性燥，為燥濕祛痰之要藥，可杜生痰之源；
化橘紅苦溫芳香，醒脾行氣助法半夏化痰；
丹參甘溫，活血通脈止痛，三者共為臣藥，配合君藥達益氣除痰祛瘀之效。
茯苓健脾滲濕，俾濕去脾旺，痰無由生；
輕用竹茹，除煩寧心，降逆消痞；
枳殼代枳實，意在開胸行氣，又可防枳實破氣傷正，共為佐藥加強益氣化痰、理氣活血通絡之功。
甘草甘平，補中扶正、調和諸藥，為使藥。
全方升清降濁、攻補兼施，共奏益氣除痰、祛瘀通脈之功，脾氣健則心氣旺，痰瘀去則心陽振，使心脈通暢，不治心而心君自安，從而達到防治冠心病的目的。
2.加減用藥法
（1）冠心病
痰證為主時，溫膽湯分量加倍；
氣虛甚者合用四君子湯或重用黃芪；
陰虛者可去法半夏加天花粉、瓜萎；
氣陰兩虛者合生脈散；
陽氣虛衰，四肢厥冷，脈微細或脈微欲絕者，加用獨參湯、參附湯或四逆加人參湯，五爪龍30g、雞血藤30g，入氣血分。
心動過速可加玉竹、柏子仁、丹參；
期前收縮脈促者加珍珠層粉l-5g（沖服）。
心肌梗死一般可用冠心蘇合丸1~2枚即刻嚼服；
陰虛或有內熱者不宜用蘇合丸，可用人工牛黃、冰片各0.4g，麝香0.2g，同研末含服；
血瘀胸痛甚者加丹參、田七末、豬蒼草，或加失笑散1.5~3g沖服；
血壓高加草決明、代赭石、鉤藤、牛膝；
血脂高加山楂、布渣葉、草決明、首烏或選用其他除痰之藥。何首烏益陰養(yǎng)血，適用于偏陰虛者；草決明能平肝，適用于兼高血壓偏陽亢者；山楂能活血消導，適用于兼痰瘀者。
血糖高加淮山藥、玉米須、黃苗或五爪龍、白術；
尿酸高加薏苡仁、玉米須、土鱉蟲；
動脈硬化加五爪龍、雞血藤、土鱉蟲；
精神科疾病加夜交藤、酸棗仁、五味子、鉤藤、石決明；
甲亢加山慈菇、玄參、惹茵仁；
外感加豨薟草、千層紙、桑葉、玄參。
【臨證體會】
治胸痹諸方：瓜萎薤白白酒湯、瓜萎薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、人參湯、茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯、薏苡附子散，另加治療心中痞、諸逆心懸痛之桂枝生姜枳實湯共8方，都是針對陽虛的。
本病是本虛標實之證，治標可恢復胸中之陽氣，但不宜久服，相火為元氣之賊，壯火食氣，故桂枝、附子不宜久服。
心絞痛突然發(fā)作、疼痛劇烈難以忍受可用五靈止痛散，亦可用冠心止痛膏，外貼心俞、膻中、虛里等穴，可使其藥效通過經絡直達病所。湯、散、膏劑內服外用合而治之，標本兼顧。
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