鄭大解剖學(xué) 騰康學(xué)院
在某種病理情況下，身體的某局部區(qū)域可發(fā)生疼痛，但是疼痛的部位往往并非病變所在處，這是由于神經(jīng)的分布和聯(lián)系而引起的，所以稱為牽涉性痛。牽涉性疼痛部位與病變器官常為同一節(jié)段來的神經(jīng)纖維所分布。
牽涉性痛可分為軀體性牽涉痛和內(nèi)臟性牽涉痛。
軀體性牽涉痛
軀體性牽涉痛可由軀體損傷引起，如髖部的損傷，可引起膝蓋的疼痛；而膝蓋損傷時也可發(fā)生髀部的疼痛。這是由于這兩個部位屬于同一節(jié)段的傳入神經(jīng)分布的關(guān)系。
肌筋膜或骨骼肌內(nèi)刺激點(diǎn)引起的牽涉痛：研究表明，牽涉性疼痛可因壓迫、針刺、極熱或極冷等刺激觸發(fā)區(qū)，或夾捏此區(qū)內(nèi)的結(jié)構(gòu)而引起。
觸發(fā)區(qū)的沉重刺激也可激起反射性血管收縮及牽涉區(qū)的其他自主神經(jīng)性反射。
在特定觸發(fā)區(qū)激起的牽涉痛，在不同的人常是牽涉到同一個局限區(qū)域；所以掌握病損與牽涉痛分布區(qū)域的關(guān)系，可以輔助診斷來自肌筋膜內(nèi)原發(fā)損傷及疼痛的定位。
肌筋膜疼痛的觸發(fā)功能作用，可以由肌肉或關(guān)節(jié)的損傷、慢性肌勞損、急性肌炎、關(guān)節(jié)炎及器官貧血引起。有人提出，在各種引起軀體疼痛原因中，由于軀體反射性刺激，也可引起肌張力過大。
據(jù)研究，在背部中線附近的軀體深層組織受刺激，可在遠(yuǎn)離受刺激部位的區(qū)域內(nèi)產(chǎn)生牽涉性痛、皮膚過敏及深部觸壓痛。這些牽涉痛區(qū)域一般與受刺激處屬于同一個脊髓節(jié)段的神經(jīng)分布，但也有例外，有人研究棘突間韌帶受刺激引起酷似內(nèi)臟疾病所發(fā)生的牽涉性痛。
第1腰椎棘突間韌帶受刺激，引起的疼痛很像腎絞痛，疼痛部位在腰部、腹股溝部及陰囊區(qū)域，痛時伴有睪丸退縮。
第9胸椎棘突間韌帶受刺激，疼痛出現(xiàn)在背部第1腰椎區(qū)，以及在受刺激側(cè)由第9肋骨前方擴(kuò)展到臍部，并伴有腹肌強(qiáng)直與深部壓痛。
第7頸椎與第1胸椎棘突間韌帶受刺激，所產(chǎn)生的疼痛出現(xiàn)在肩腫間區(qū)，從胸大肌向下到肘部與前臂內(nèi)側(cè)，以及在刺激側(cè)發(fā)生上胸部緊迫感。第7頸椎與第1胸椎棘突間韌帶受刺激，引起與心絞痛發(fā)作時的疼痛癥狀相似，唯分布上略有不同。
根據(jù)上述研究，進(jìn)一步提出了這樣的假說，即某些脊神經(jīng)的傳入纖維既與軀體深部結(jié)構(gòu)的感受器相連，又與內(nèi)臟結(jié)構(gòu)的感受器相連。
還有人提出，某些脊神經(jīng)傳入纖維既與骨骼肌的感受器相連，又與皮膚的感受器相接。
此外，某些骨骼肌內(nèi)的傳入纖維可聯(lián)系著彼此距離較遠(yuǎn)的幾個肌內(nèi)的感受器。且由于傳入神經(jīng)常分出多數(shù)周圍支，這可能使?fàn)可嫱吹木植慷ㄎ?，有時不能嚴(yán)格遵照海德節(jié)段性原則的重要因素。
人類項(xiàng)上部及枕骨顱底區(qū)的深部組織，特別是骨膜及關(guān)節(jié)周圍組織受刺激時，常引起頭痛。
寰枕關(guān)節(jié)及第1、2頸椎之間背側(cè)的深部組織受刺激時，常引起頭部枕區(qū)頭痛，并可牽涉到額區(qū)。
當(dāng)?shù)?至第5頸椎棘突間韌帶受刺激時，也引起枕區(qū)及項(xiàng)上部疼痛，偶而牽涉到額區(qū)。這些疼痛并可伴發(fā)自主神經(jīng)性功能紊亂的癥狀，如蒼白、出汗、脈搏變化、惡心等。
項(xiàng)部深層組織損傷時引起疼痛并放射至枕區(qū)，可以從骶棘肌(豎脊肌)的功能、形態(tài)及其神經(jīng)支配得以解釋：因該肌任何節(jié)段區(qū)的刺激，可引起該肌附著處的牽拉，而在那里發(fā)生疼痛。
胸或至腰骶后部的損傷，牽涉到頭部的疼痛，可同樣地以肌肉附著的根據(jù)加以解釋：脊柱上使頭顱平衡的肌肉，包括斜方肌、胸鎖乳突肌及枕下肌群等，由頸、枕、鰓弓肌節(jié)衍生而來。
它們的神經(jīng)支配來自脊髓頸節(jié)及腦干。這些肌內(nèi)及其覆蓋皮膚的感覺沖動，可通過三叉神經(jīng)脊髓束。而聯(lián)系于上兩個脊髓頸節(jié)
內(nèi)臟病變有四種有關(guān)體征：
疼痛；
痛覺過敏及觸覺過敏；
自主神經(jīng)性反射，如出汗、豎毛或血管運(yùn)動變化；
軀體反射，如肌強(qiáng)直。
內(nèi)臟病變的疼痛體征可以分為兩種類型：
類似內(nèi)臟痛；
真性內(nèi)臟痛。
這兩種類型均可以發(fā)生牽涉性痛，也可以發(fā)生非牽涉性痛
（一）類似內(nèi)臟痛
這種疼痛是由于刺激體腔壁(如胸、腹腔)，即體壁內(nèi)面而引起的，為內(nèi)臟疾病中引起疼痛的一個重要因素。
當(dāng)體腔壁因炎癥擴(kuò)散、滲出、壓迫、摩擦或受其他病理刺激時，便發(fā)生痛沖動，經(jīng)分布于體腔壁的軀體神經(jīng)到達(dá)脊髓。
例如膈的中央部、心包的一部分及膽道系統(tǒng)；胸及腰上部脊神經(jīng)內(nèi)的軀體傳入纖維分布于胸膜壁層、腹膜壁層、膈的邊緣和腸系膜根。
研究表明非牽涉性體壁痛，得知腹膜對刺激是極為敏感的。
體壁內(nèi)面的刺激，可引起尖銳的局部疼痛，這種疼痛感覺似乎來自體壁的外表，受刺激處感覺更為強(qiáng)烈。這樣的疼痛現(xiàn)象可推想為一個后根的感覺纖維，重疊分布在體壁的內(nèi)面和外面。闌尾炎后期在腹壁右下側(cè)的疼痛，可能是這種類型。
牽涉性體壁疼痛是刺激體壁內(nèi)面引起遠(yuǎn)隔部位疼痛的現(xiàn)象。
下6對胸神經(jīng)分布于前腹壁，分布于膈的邊緣。膈的邊緣受刺激就引起前腹壁發(fā)生牽涉性痛。膈的中央部受刺激，疼痛常常牽涉到肩及頸部的某些定點(diǎn)。
這是因?yàn)殡踔醒氩慨a(chǎn)生的刺激沖動經(jīng)膈神經(jīng)傳遞至第3、4頸節(jié)，而這些節(jié)段根性分布的皮節(jié)在頸及肩部，所以引起在同一節(jié)段內(nèi)的牽涉性體壁痛。
這種牽涉痛是由軀體神經(jīng)引起的。
（2）真性內(nèi)臟痛
研究證明，內(nèi)臟確有痛覺，自主神經(jīng)中也有痛覺的傳入纖維。
大多數(shù)內(nèi)臟反射及器官的感覺由副交感神經(jīng)內(nèi)的傳入纖維傳導(dǎo)沖動。但是內(nèi)臟的痛覺沖動卻主要由交感神經(jīng)內(nèi)的傳入纖維傳導(dǎo)；而盆部器官的某些部分的痛覺傳入纖維，則由副交感性盆內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)；食管上部和氣管的痛覺傳入纖維穿行于副交感迷走神經(jīng)內(nèi)。
內(nèi)臟痛覺纖維傳導(dǎo)的典型徑路，起自內(nèi)臟壁內(nèi)的游離神經(jīng)末梢，沿動脈分支行至腹主動脈，經(jīng)椎前神經(jīng)節(jié)(不構(gòu)成突觸)進(jìn)入內(nèi)臟神經(jīng)，穿行交感干及其神經(jīng)節(jié)(不構(gòu)成突觸)，經(jīng)白交通支、脊神經(jīng)至脊神經(jīng)節(jié)；內(nèi)臟神經(jīng)的感覺神經(jīng)元位于脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)，其中樞突經(jīng)后根入脊髓。
在脊髓與軀體運(yùn)動神經(jīng)元及自主神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元聯(lián)系形成反射弧與脊髓丘腦束的神經(jīng)元聯(lián)系，形成上升徑路。
所以對頑固劇烈的內(nèi)臟器官疼痛，有時可以用中斷痛覺徑路的辦法消除痛覺：
將供應(yīng)臟器動脈的神經(jīng)切斷；
切除或注射酒精于一定部位的交感干神經(jīng)節(jié)；
切斷幾個脊神經(jīng)后根；
切斷脊髓丘腦束，如脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)。
內(nèi)臟的疼痛傳導(dǎo)不僅局限于交感神經(jīng)，許多痛覺沖動是通過盆神經(jīng)及迷走神經(jīng)傳導(dǎo)的。有人提出兩條想象線：“胸疼痛線”及“盆疼痛線”，以劃分這兩種神經(jīng)不同的痛覺分布范圍。
來自膀胱頸、前列腺、輸尿管、子宮頸及結(jié)腸下端的痛覺是由盆部副交感神經(jīng)傳入脊髓的。然而在“盆疼痛線”以上的部分，如膀胱底、腎、子宮體和底、卵巢、輸卵管及睪丸(睪丸下降轉(zhuǎn)移到盆疼痛線以下，但仍保持著第10胸節(jié)的神經(jīng)支配)由交感神經(jīng)傳導(dǎo)痛覺。
但也可能例外地有迷走神經(jīng)的痛覺纖維分布?！靶靥弁淳€”以上的食管及氣管由迷走神經(jīng)傳導(dǎo)痛覺。
內(nèi)臟器官的神經(jīng)分布是較少的，能否引起內(nèi)臟的痛覺，取決于內(nèi)臟所受刺激的性質(zhì)，以及臟器是否處于病理狀態(tài)，因而降低了疼痛的刺激閾，這兩條是引起內(nèi)臟疼痛的重要原則。
例如，一般用于皮膚感受器的刺激，如刀割、鉗夾或燒炙，不引起內(nèi)臟的痛覺；但下列刺激可以引起內(nèi)臟的疼痛：
臟器突然擴(kuò)張(或膨大)。
平滑肌痙攣及強(qiáng)烈收縮。正常生理?xiàng)l件下臟器的收縮和松弛是不會發(fā)生疼痛的，但在受到特殊刺激，引起強(qiáng)烈收縮或痙攣時，特別是伴有貧血時，則發(fā)生疼痛。
強(qiáng)烈的化學(xué)刺激。
當(dāng)器官發(fā)生病理充血時，再受到機(jī)械刺激(如胃)。
真性內(nèi)臟痛也表現(xiàn)出非牽涉性內(nèi)臟痛和牽涉性內(nèi)臟痛兩種性質(zhì)。
非牽涉性內(nèi)臟痛是一種彌散性的、定位模糊而感到是臟器本身的疼痛，例如月經(jīng)痛、分娩痛、腸絞痛、膀胱過度膨脹引起的疼痛、冠狀動脈病時的胸骨后疼痛等。雖然這些疼痛也會牽涉到軀體他處的肌肉及皮膚上，但總感到疼痛在深部，來自臟器本身。
牽涉性內(nèi)臟痛與軀體性牽涉痛不同的地方，在于這種疼痛來自內(nèi)臟的沖動，并由自主神經(jīng)傳導(dǎo)(一般是交感神經(jīng))。牽涉性內(nèi)臟痛的部位常表現(xiàn)在與疾病器官有一定距離的體表。
牽涉性內(nèi)臟痛的局部定位也符合皮膚節(jié)段的規(guī)律。例如，闌尾炎的疼痛，發(fā)炎初期是由分布于闌尾的內(nèi)臟痛覺纖維傳導(dǎo)的，經(jīng)行于交感神經(jīng)，經(jīng)交感神經(jīng)干，進(jìn)入脊髓胸10~12節(jié)段，這時發(fā)生的牽涉性痛在臍周圍區(qū)域。
但在闌尾炎后期，炎癥擴(kuò)展到與闌尾接觸的腹膜壁層時，刺激沖動直接經(jīng)軀體神經(jīng)傳入脊髓約在腰1或腰2的節(jié)段。這時的疼痛就局限在被刺激腹膜所在的右下腹部，為非牽涉性體壁痛。因?yàn)樘弁唇?jīng)雙重傳導(dǎo)徑路，因此引起內(nèi)臟的疼痛出現(xiàn)在體表的兩個區(qū)域。
牽涉性內(nèi)臟痛還可出現(xiàn)在心絞痛時，表現(xiàn)在胸部或沿左臂內(nèi)側(cè)向下一狹長帶。胃有疾病時，疼痛在肩脾之間。腎結(jié)石疼痛時，牽涉到腹股溝部或睪丸。
關(guān)于牽涉性疼痛的發(fā)生原理，曾提出許多種假說，涉及腦、脊髓、周圍神經(jīng)終末及軸突分支等不同部位。
一種學(xué)說認(rèn)為，當(dāng)內(nèi)臟發(fā)生疾病時，由此傳入強(qiáng)烈的沖動，引起脊髓內(nèi)產(chǎn)生興奮灶，因此降低了刺激閾，以致由同一皮節(jié)傳入的正常沖動引起了疼痛感覺。
也就是說，自內(nèi)臟來的沖動，在脊髓內(nèi)易化了來自皮膚正常痛覺閾下的沖動，使這種不足以興奮脊髓丘腦束的軀體性皮膚痛覺的沖動引起疼痛感覺。這種學(xué)說稱為“集中-易化學(xué)說”。
另一種學(xué)說認(rèn)為，脊髓內(nèi)的易化，雖然可能為皮膚節(jié)段性感覺過敏的主要作用，但不是牽涉痛的主要作用。
對牽涉痛較適合的解釋應(yīng)該是某種內(nèi)臟的傳入沖動與皮膚的傳入沖動集合在一起，傳遞至感覺傳導(dǎo)徑路某處的同一神經(jīng)元，這種情況可發(fā)生在脊髓、丘腦或皮質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)元。
這種集中投射于同一神經(jīng)元的纖維系統(tǒng)，便足以引起皮膚的牽涉痛。這種學(xué)說稱為“集中投射說”。
通過臨床及實(shí)驗(yàn)研究對內(nèi)臟受刺激的反應(yīng)提出存在內(nèi)臟-皮膚反射和內(nèi)臟-肌反射的現(xiàn)象，并聯(lián)系到牽涉性過敏痛，認(rèn)為由于內(nèi)臟病變，可引起交感神經(jīng)的反射，發(fā)生皮膚局部血管的收縮和貧血而產(chǎn)生過敏的牽涉性疼痛區(qū)。
又有人提出類似的觀點(diǎn)，認(rèn)為內(nèi)臟病變的刺激通過交感神經(jīng)引起反射性血管運(yùn)動變化，并自血管釋放出化學(xué)物質(zhì)(代謝產(chǎn)物)刺激軀體神經(jīng)末梢感受器而發(fā)生牽涉痛。
這種牽涉痛產(chǎn)生在周圍作用的理論，對完全被麻醉的區(qū)域內(nèi)，尚可發(fā)生牽涉痛的觀象，則無法解釋。
還有人曾假定一條牽涉性痛的重要傳遞徑路，涉及傳入神經(jīng)纖維分支的分布和聯(lián)系。假定傳入神經(jīng)有一分支分布于內(nèi)臟，另一支可分布于軀體其他部分。這樣便形成了內(nèi)臟與軀體的牽涉關(guān)系。
這種理論可以解釋軀體性牽涉痛，但解釋內(nèi)臟性牽涉痛，缺乏解剖的支持。
