入門·經典·臨床· 欄目
《傷寒論》第三講 名家醫(yī)案批評
【主持人說】
今天又到了“入門·經典·臨床”欄目。陳修園說：入門正則始終皆正，可見中醫(yī)不可入錯門。千百年來，中醫(yī)的發(fā)展模式均離不開“讀經典、做臨床”的范式。欲想通往中醫(yī)殿堂之門，歡迎來到“入門·經典·臨床”欄目，精誠大醫(yī)漫漫長路，有我們陪您一路同行。
今天給大家介紹的是廖偉龍大夫的 《傷寒論》講座第三講 名家醫(yī)案批評（一共十講）希望對你的學習有所幫助。
《傷寒論》第三講 名家醫(yī)案批評
（根據(jù)2017年5月13日講課錄音廖漁整理）
主持人好，同學們好，大家好。
今天我們進行《傷寒論》第三講 傷寒名家醫(yī)案批評。
這里用批評二字好像有點不太客氣是吧，太嚴肅了點。不過我覺得不要緊哈，再偉大的人也是可以批評的，況且批評二字是中性詞。前面我說過，中醫(yī)醫(yī)案和西醫(yī)醫(yī)案有本質的不同，中醫(yī)醫(yī)案是不斷（以醫(yī)案）重復證明某種理論、某種思想、某個方劑的正確性而已，并且以此表達自己的學術觀點和思想方法。醫(yī)案就是為了表達自己的思想方法。如果說一本醫(yī)案僅僅是告訴你們我只是看了哪些病，怎么看好了？不知道，就是看好了，只是個簡單的記錄，其他沒了。這種醫(yī)案可以說臨床醫(yī)生每天都在寫，一個月出版一本醫(yī)案集是沒問題的。所以醫(yī)案是為了表達自己的觀點而寫的，由醫(yī)案得出看法，不能表達自己觀點的醫(yī)案不是好醫(yī)案。
從一本醫(yī)案我們至少可以看出醫(yī)案作者的三個水平：一是他的臨證水平，也就是他的臨床水平看病水平。是一劑知二劑已還是十劑八劑沒動靜。第二是他的理論水平。這也就是看你能不能自圓其說。第三是他的文字駕馭能力，也就是語文水平。一本好的醫(yī)案可以學到不少東西。中醫(yī)有個特點，所有的醫(yī)生特別是學生，必須看醫(yī)案。
前面兩課我們重點講了經方和時方以及這幾者的關系。有同學問，老師您不是講《傷寒論》嗎？怎么老講經方時方。我在這里回答這位同學：你如果不了解經方、時方、中醫(yī)理論的關系，不了解經方思維和時方思維的異同，你是學不好《傷寒論》的。現(xiàn)在的經方論壇、經方學習班、經方“大師”和經方著作不少，到今天為止，我還沒有看到一篇文章、一位“大師”說明白過這幾者的關系，探索過經方的實質，坦率說我很失望。 俗話說老王賣瓜，自賣自夸。賣瓜老王雖然是自夸，至少他了解瓜的產地和品質吧，知道自己賣的瓜缺點在哪優(yōu)點在哪。我看大家是不如老王。
好了，我們先說第一個醫(yī)案。
第一個醫(yī)案是胡希恕先生的醫(yī)案，胡希恕先生是我很崇敬的前輩。前面我說了醫(yī)生寫醫(yī)案是有他的想法的，今天我選的醫(yī)案也有我的目的。胡希恕先生是現(xiàn)代的經方大家，在對《傷寒論》的認識上可以說是無出其右者，如果他能再活二十年他一定會對《傷寒論》有重大突破。雖然我并不完同意他的某些學術觀點，但我也是對胡希恕先生非常崇敬的。做學問有兩種人，一種是非常認真刻苦非常嚴謹，這種人即使偶有不完全正確的學術觀點也讓人敬重。另一種人就是投機取巧，嘩眾取寵，信口瞎說。（他）很多觀點不經過認真思考，經不起推敲，這種錯誤很難原諒。胡希恕先生屬于前者。
我們來看看胡希恕先生這個醫(yī)案。
陳某某，男性，41歲，1966年8月初診。訴頭暈和肩背痛三個月，x光示頸椎增生?，F(xiàn)有的癥狀是心悸，肘關節(jié)酸痛。夜尿頻，舌苔白膩，脈沉滑。辨證：少陰太陰合病，寒濕痹阻陽虛水氣上泛，真武湯主之。處方：茯苓12克，白術12克，干姜10克，白芍藥10克，炮附子6克。三劑。我們在學習病案的過程中，我非常主張看一段然后停下來，設身處地想想，若這個醫(yī)生是我會用什么方什么藥?？吹竭@里呢我們想想這個病人雖然有明顯的陽虛脾腎陽虛癥狀，心悸夜尿頻對不對，脈沉滑。這個方子溫陽之藥雖然有，但是溫通之力好像不足。為什么（這樣說）？痛癥過多，你們注意看，有肩背痛肘關節(jié)痛，都有。單純的真武湯感覺不太切合。他總方向當然是對的，陽虛嘛，先別陰陽；有效但不會有顯效。
我們往下看，三劑藥后病人復診。頭暈癥狀減輕，其他癥狀無明顯好轉。胡希恕先生這時加了桂枝10克，炙甘草10克。附子在原有劑量上增加到10克。原來是6克加到10克了。七劑。三診，肩背痛減。原方附子增加到15克，囑連服兩個月。兩個月后四診，諸癥皆消。前后一共大約是70劑，完美收官。
雖然這個病案是個成功的案例，但我認為此案沒有體現(xiàn)胡希恕先生的功力。也沒能展現(xiàn)經方的威力，沒有展現(xiàn)經方的魅力。我覺得最正確的處方是桂枝加附子湯合真武湯。在藥物劑量上也應該更加大膽，至少分量增加一倍，翻一番。附子25克，桂枝15克，白芍藥15克，茯苓30克，白術15克，干姜15克。如果用這個方子我覺得有30劑應該可以痊愈。胡希恕先生的病案整個看起來他對陰陽的把握是非常準確的，而且對 《傷寒論》條文非常熟悉。真武湯有一條，不有兩條，其中有一條是心下悸頭眩身閏動振振搖欲擗地。胡先生就是以這條方證對應了。以但見一癥便是的思維選用了真武湯。這個病案雖然失之于呆板欠變化，但總體感覺還是很好的，可以。劉渡舟先生曾經評價胡希恕先生說每當病房會診，群賢畢集高手如云，唯先生能獨排眾議不但辨證準確無誤而且遣方用藥雖寥寥幾味看似無奇但效果常出人意外得力于仲景之學也。這話怎么看？這話看起來是劉渡舟先生贊揚胡希恕先生的，但我卻從里面讀出了另外的意思。什么意思？說明劉渡舟先生不了解胡希恕先生。第一個醫(yī)案講完了，方證對應的案子。
第二個病案選擇的是四川江爾遜先生的醫(yī)案。江爾遜先生是個真正的傷寒臨床大家，四川的。四川這個地方一向出名醫(yī)，是真正的有水平的名醫(yī)，中醫(yī)名醫(yī)?？赡芎兔耧L有關，勇且俠義。很多好藥也產在那地方。江爾遜先生的病案很少，在他的《杏林六十年》中有這么個案子：
女孩，一歲半，麻疹愈后心煩。先生診過后辨證為麻后余熱給予養(yǎng)陰清熱除煩之劑，沒有效果，煩躁益甚。這孩子每次看到家人進餐甚至聽到碗筷聲就鬧著要吃，食物剛剛要進嘴煩躁就大發(fā)，將碗筷都摔掉。這些是家長代訴的，江爾遜先生就很奇怪啦，不解其故。
江爾遜先生和患兒家很熟，一日在患兒家中坐。親眼見這孩子在床上玩得好好的，孩子母親給她一片桃片糕，孩子用手接過了正往嘴巴里放，突然尖聲呼叫，脫帽脫襪，從床上爬下躺在地上打滾，桃片糕也扔了。好像誰惹她了。一分鐘，又安靜如常，自己抓了桃片糕吃了，這次沒發(fā)作煩躁。江爾遜先生看到這里突然一下恍然大悟，為什么？他想起了《傷寒論》中的338條：......今病者靜而復時煩者，此為臟寒，蛔上入其膈故煩，須夷復止，得食......又煩者......烏梅丸主之。這不就是個蛔厥證嗎？于是江爾遜先生用烏梅丸加減，合四君子湯。一劑。第二天早晨患兒大便下如污泥，有蟯蟲無數(shù)，半死半活，從此煩不復作。
這個病案江爾遜先生有沒有辨證啊？有過哈不能說沒有，首診中他就有過辨證。以江爾遜先生的水平我們不會懷疑他的辨證有什么問題，如果說我們在首診中會怎么辨證？水平高點的可能也是這樣辨證，心火肝火疳積消化不良，用清心養(yǎng)陰健脾散積，石斛蓮子心淡竹葉山楂麥芽太子參。事實證明沒有效果。
第二診中江爾遜先生沒有辨證，他見到這個孩子的癥狀和《傷寒論》中的是一個模板刻下來的，完全一樣。蛔厥證的癥狀幾千年也沒變。江爾遜先生在這個病案后得出以下兩個結論：一，必須忠于仲景原文。就是用經方必須忠于原文，甚至于每字每癥相對應。這點日本漢方醫(yī)學家做得比我們好，他們更忠實于仲景原文。江爾遜先生說：研究《傷寒論》要結合臨床，那種以經解經為研究而研究是毫無意義的。江爾遜先生在這里說的話是指的誰，誰會為為研究而研究？臨床醫(yī)生是沒時間為研究而研究?？礃幼咏瓲栠d先生對那些為研究而研究的理論家有點意見。
第二，切忌一見厥字，便望文生義。《傷寒論》里說：凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥......厥者，手足逆冷者是也。不要一看到厥字就以為是昏厥。
江爾遜先生從這個病案得出了兩個結論，我也從這個病案中得出了以下啟發(fā)：經方思維的“但見一癥便是“有時候不是一個癥狀，而是一個癥狀的全過程。怎么理解？比如說這個蛔厥的煩躁就不是一個簡單的煩。而是想到吃就煩放下就不煩拿起來又煩，是個變化過程。
從這個醫(yī)案我們了解到江爾遜先生的經方思維方式。
第三個醫(yī)案是范中林先生的醫(yī)案。范先生也是四川的，有人將他列為火神一派，帖了火神派標簽。他確實用附子量很大，經常用一百多克，常用一二百克。我認為不是，他只是比較真實的還原了《傷寒論》經方的本來面目而已，也是個經方臨床家；近幾年搞出個火神派也是炒作吧。沒有讀懂《傷寒論》才這么說，讀懂了就不會這么說了，《傷寒論》的方子你統(tǒng)計一下就知道了。再找?guī)讉€帖了火神派標簽的問問，看看他們誰會認可自己是火神派？我看不會，說自己是仲景派是傷寒派還差不多。被標為火神派的祖師爺鄭欽安先生就是個傷寒學家，他的傷寒功力比柯、尤氏高得多。好，我們看看范先生的這個醫(yī)案。
伍某，女，43歲，以功能性子宮出血并失血性貧血初診。
病史：病人病已六、七年，行經不定期限，淋漓不斷，中醫(yī)診斷為崩漏，功能性子宮出血長期這樣。經血暗黑有血塊，頭痛、浮腫，納呆，疲倦，驚悸，氣短，畏寒，身痛，面白憔悴，舌淡苔白，脈沉細。一派虛寒之象，就一陽虛體征嘛。西醫(yī)來說就是功能性子宮出血并失血性貧血，診斷沒問題。范中林先生辨證為太陰少陰合病的崩漏。
治則：溫經散寒，復陽守中。我們看下，范中林先生辨證診斷為太陰少陰合病的崩漏應該是沒什么問題的，治則也沒什么錯。治則針對辨證，記住。
處方：甘草干姜湯主之。這里有點奇怪了，這個方子用得有點奇怪，按照正常的溫經散寒復陽守中至少應該是四逆輩才對呀。好吧先不管他我們看看下面完整處方：炮姜30克，炙甘草30克，三劑。甘草干姜湯另外還有個名字叫復陰湯。在這里這個辨證和治則都很明確的情況下我們有點不太好理解范先生為什么要用甘草干姜湯，再往下看。
二診，胃口略開，仍惡寒身痛，其他情況沒說，崩漏情況是否好轉沒說。其他癥狀我相信也不是有很明顯好轉，估計是都沒有什么好轉。前面說的這些疲倦驚悸氣短畏寒身痛應該都沒什么好轉。因為就一甘草干姜湯嘛，你說止血效果還行，現(xiàn)在太陰少陰合病效果不會好，力量不夠。二診：溫經散寒表里兼治，甘草干姜湯合麻黃附子細辛湯。這里我們又必須存疑，也先不管他，看處方：炮姜30克，炙甘草30克，麻黃9克，制附片60克，細辛3克。上方隨癥加減共進二十五劑。
三月診，全身浮腫漸消，怕冷身痛均有好轉，崩漏止，但仍有脾濕腎寒之象，治則：扶陽抑陰補中益氣。處方以甘草干姜湯合理中湯加味，這里才終于出來了。隨癥加減，服四十余劑。
這個案子我不認為是個成功的醫(yī)案（既然范中林先生記錄在案自然他認為是成功案例）。在首診中范中林先生的辨證和治則都是正確的，按其辨證和治則首選應該是理中湯，他沒有用，這是其一錯誤。二診中不知道范中林先生從何看出有表證？有少陰證的表證。我們臨床常見的虛寒性病人有身疼痛是非常常見的，不能簡單認為有表證要散寒。用麻黃附子細辛湯合甘草干姜湯二十五劑第二個錯誤。三診中范中林先生才用甘草干姜湯合理中湯加減。我們知道理中湯里面就有甘草干姜湯，就等于還是只用了理中湯。范中林先生說甘草干姜湯合理中湯加減他只是為了突出甘草干姜湯而已，我看沒有這個必要，在這個案子中也沒有顯現(xiàn)甘草干姜湯的力量。這個案子前后也用了七十劑，七十劑，如果說首診就按照范中林先生辨證原則用理中湯相信會在更短時間內治愈。
注意，我選擇范中林先生這個案例不是要告訴你們范中林先生錯了，而是告訴你們先別陰陽的重要。所以察色按脈先別陰陽是非常準確的。在大方向正確的情況下，病情的好轉痊愈只是時間問題。鄭欽安先生在他的醫(yī)書闡釋里有句話：醫(yī)學一途，不難于用藥，而難于識癥。亦不難于識癥，而難于識陰陽。非常正確。這是第三案。
第四案，我想選個我自己的醫(yī)案，為什么選擇這個醫(yī)案？我們一直有個觀念，中醫(yī)很慢，慢郎中么對不對。中醫(yī)效果來得慢。實際上不是這樣。中醫(yī)慢是慢在它的給藥途徑，實際中藥效果也是非常迅速的。這個病例是2010年的。女性，52歲，體型較胖，有三高病史。病人是個老病號，體質我也一向了解，陽虛體質。這次發(fā)病時我正在外地，病人電話求診。主訴頭昏，前幾天在空調房里中午趴在桌子上休息引起頭暈、頭痛，一身也痛，惡心欲吐。當時憑想像就給她開了葛根湯。葛根30克，桂枝15克，白芍藥15克，附片15克，炙甘草10克，紅棗6個，生姜三片。兩劑。
第二天接病人電話，服藥一劑，病情無好轉。而且似乎有加重感覺。我考慮到病人的既往病史，擔心出現(xiàn)其他意外，就建議她到醫(yī)院就診。檢查后就兩個問題，這也是原來就有的，一個是頸椎問題一個是腦動脈硬化導致的供血不良，住院治療。
住院一個星期，病人又來電話，那天是上午9點多來電話，訴：每天輸液用燈盞花注射液等5、6瓶，一點效果沒有?，F(xiàn)在頭暈得已經不能下樓，扶著扶手也不能走。要求中藥治療。我就要求病人慢慢將病情重述一遍，然后我告訴她，一個小時給她處方。仔細斟酌后給病人開出處方：附片60克，干姜20克，炙甘草20克，桂枝15克，白茯苓30克。一劑。囑以清水1000毫升，小火煎藥兩小時，只煎一次，取400毫升，溫分二服。3-7歲男童小便一小盞兌服，服后平臥。這個方子是仿白通湯意而作。至下午5點患者來電話匯報情況：上午12點抓好藥，煎藥2小時，2點鐘服藥后感多昏沉沉睡云去，睡了兩個小時，醒來自覺一生從未睡過如此好覺，醒后上廁所解出大量黑色稀便，沐浴后神清氣爽，感覺肚饑?，F(xiàn)在正在吃粥，癥狀完全消失。問剩下藥要不要服了？第二天病人來電話說癥狀沒有了，但想再服兩劑中藥鞏固一下。以原方附片改30克，加厚樸15克。2劑。
這個病人應該說是只服了一次藥，半劑，兩小時康復。我講這個病案的目的是想告訴大家中醫(yī)不是慢郎中，用個形容詞這個病人就是覆杯而愈效如桴鼓。我們知道中藥很多藥是有副作用的，比如附片有些病人吃下去別說兩個小時，二十分鐘就有反應，出現(xiàn)手腳麻木口唇麻木。既然副作用有這么快為什么正作用就沒有這么快？一樣的，都有這么快效果。另外提醒下大家，附片在短期、空腹服用時，會有很快的降壓作用，引起頭暈，臨床要注意，盡量不要空腹服。再有，附片60克和120克劑量時作用沒有太大差別。不是量越大越好，浪費藥材了。這是個人經驗。
好，第四個病案講完，下面第五個病案。
第五個病案我們講劉渡舟先生的病案。劉渡舟先生的書我不多，手邊只有一本《劉渡舟傷寒臨證指要》，在里面找到幾個病案，這幾個病案連在一起，也寫得很簡單，但都是講一個問題。我們選其中一個病案。
男性，42歲，冠心病，心悸氣短，胸中作痛，自覺氣上沖咽，脈結代。辨證為心陽受阻、血脈不利。診斷為水心病。水心病，這是劉渡舟先生自己編的一個病名，他也說了是自己編的一個病，后面我看他編了頂多的病名。
方用苓桂術甘湯，三劑。病有好轉，但脈仍結代，肢冷。改真武湯，前后服一十二劑，水心病康復。這幾個類似病案劉渡舟先生特意將其集中在一起講，取名為水心病。所謂水心病，應該是水氣凌心的意思吧，病機應該是胸陽不足水氣凌心。名字取得對不對我們不予評論，仁智各見吧。但苓桂術甘湯治療水心病明顯不切合病機，后面以真武湯治愈也不對，真武湯是用于腎陽不足水濕上泛。（從劉渡舟先生病案看）應該說是《傷寒論》中的苓桂術甘湯合炙甘草湯證更為恰當。另外如果要鉆牛角尖的話既然有水心病嘛也應該有水肺病、水肝病，水腎病才是真武湯。確認水心病是水氣凌心的話相對應的方子應該是瓜蔞薤白湯一類可能更準確些；苓桂術甘湯證是脾陽受損不如說是水脾病的基本方。水肺病呢甘草干姜湯，水腎病呢四逆輩，水肝病呢吳茱萸湯。 中醫(yī)病名已經夠多夠亂的，不要去瞎起名，不太好。這個病案結果是治愈了，說明辨證大方向上的方劑都是正確的。但坦率的說我對這個病案是持懷疑態(tài)度的，沒有完整處方，沒有服藥后癥狀的描述，西醫(yī)診斷藥后復查等等都沒有，不能過早確定為康復了。
在這里對劉渡舟先生和胡希恕先生做個比較，要對劉渡舟先生做些批評。和胡希恕相比劉渡舟先生名氣比較大，盛名之下其實難副。在對《傷寒論》的研究上他沒有什么建樹。這本《劉渡舟傷寒臨證指要》我翻一下，只看了一半看不下去，很多都是經不起推敲的話。給大家念幾句看看，第二頁第七行：“六經辨證的理論仲景建立以后，中醫(yī)才掌握這一武器而與西方醫(yī)學相抗衡，并且出神入化立于不敗之地“。短短一句話四十五個字，我在這里至少可以給他指出四個錯誤。第一，六經辨證無證據(jù)證明是仲景先生建立的。不能因為六經辨證見于《傷寒論》就認定是仲景先生建立，《傷寒論》的作者是誰現(xiàn)在還存在疑問呢。第二，《傷寒論》編撰于1700年前，怎么說和西方醫(yī)學抗衡呢？哪來的西方醫(yī)學？難道說西醫(yī)是1800年前傳入中國的嗎？西醫(yī)傳入中國也就一二百年，這不是笑話么。所以說說話是要經過思考的。第三，中醫(yī)西醫(yī)都是為人類服務的一種科學知識，一門技術而已，治病救人的手段而已，何來二者相抗衡一說？怎么抗衡啊。第四，“出神入化立于不敗之地“。什么時候證明了中醫(yī)打敗了西醫(yī)？這些都是錯誤的。下面還有：“從這本書（《傷寒論》）做到了無論藥味劑量如此嚴格的地步所以才稱它為經方“。這就是劉渡舟先生給經方下的定義嗎？經方是因為藥味劑量嚴格才稱之為經方？不是，經方不是因為藥味劑量嚴格才稱之為經方的。如果說按照這個標準定義經方，我們今天用《傷寒論》方都不能稱為經方，可以說全國沒有一個中醫(yī)能按《傷寒論》藥味劑量嚴格用方。再看第九行：“《傷寒論》選擇了最有效的藥物和最適當?shù)膭┝?，組成具有最高療效與驚人貢獻的方劑，這在其他醫(yī)學中很難做到“。在這里不知道劉渡舟先生其他醫(yī)學指的是哪個醫(yī)學，如果是現(xiàn)代醫(yī)學的話其有效劑量單位已經到毫克微克怎么理解，沒有根據(jù)。劉渡舟先生如果作為學者如此說就不嚴謹、不講邏輯。胡希恕老先生相反，一輩子就發(fā)了一篇文章，親自審定。他認為文章“如有謬誤會害人害己，殃及后人罪莫大焉“。令人敬佩。有時候態(tài)度比水平更重要。
今天課講完了，最后講幾句題外話，希望大家共勉吧。
醫(yī)生要能甘守清貧；醫(yī)生的一輩子一般來說不至于缺乏溫飽，但在這個物欲橫流道德淪喪的時代，希望大家能堅守最后的道德底線。醫(yī)療行業(yè)是非常需要有同情心的，要有些俠義精神。人生本來就沒什么太多意義，但要過得有意義些；人生最后的一點意義在于你百年之后人們經過你的墓碑時，是獻上一朵鮮花而不是吐一口痰。
謝謝同學們，再見。
（講稿略有刪減 小編注）
【作者簡介】
廖偉龍醫(yī)生，筆名王不留行，江西龍南人氏。15歲學醫(yī)，畢業(yè)于江西中醫(yī)學院,師從其伯贛南名醫(yī)廖家興教授。從事臨床四十余年，學貫中西，著有《新經方實驗錄》一書。
讀經典 做明醫(yī)
醫(yī)道傳承叢書
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