南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院 楊運(yùn)高
一、白云閣藏本 《傷寒雜病論》平脈篇簡(jiǎn)介
（一）白云閣藏本 《傷寒雜病論》
《傷寒雜病論》在我國(guó)醫(yī)學(xué)史上具有極高的學(xué)術(shù)地位。民國(guó)著名學(xué)者章太炎先生曾經(jīng)評(píng)價(jià)：“中醫(yī)之勝于西醫(yī)者，大抵《13稿，其中1-6稿，8-11和第13稿佚，第7稿傳與王叔和，再由宋代林億、明代趙開(kāi)美等人校正整理后傳于世（即我們現(xiàn)代通常所說(shuō)的《傷寒論》和《金匱要略》通行本）。第12稿傳與張紹組，再經(jīng)左盛德（桂林）、羅哲除、羅繼壽而流傳至今（即白云閣藏本《傷寒雜病論》）。
現(xiàn)行版本《傷寒論》和《金匱要略》其內(nèi)容合并起來(lái)也只有白云閣藏本的三分之二，且兩書(shū)條文重復(fù)，錯(cuò)訛、佚文、衍文不少，給研究和運(yùn)用帶來(lái)了困惑。白云閣藏本因是仲圣后裔世代相傳之手抄秘本，可信度高，且篇目完整，病證齊全，保留了不少失傳的經(jīng)方。
通行本《傷寒論》凡十卷，二十二篇，主要包括辨脈法、平脈法、傷寒例、辨痙濕喝脈證、辨三陰三陽(yáng)病脈證并治、辨霍亂病脈證并治、辨陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病脈證治及諸“可”與“不可”等內(nèi)容。至于《傷寒雜病論》中“雜病”的內(nèi)容，經(jīng)后人整理分為三卷：上卷論傷寒，中卷論雜?。嬗胁糠滞饪萍皨D產(chǎn)科病癥），下卷載藥方，改名為《金匱要略方論》并流行于世。
（二）平脈篇簡(jiǎn)介
作為里程碑式的醫(yī)學(xué)著作，《傷寒雜病論》獨(dú)創(chuàng)了六經(jīng)辨證論治體系，在這個(gè)體系中，脈診是重要的組成部分?！睹}經(jīng)》是西晉王叔和撰于公元三世紀(jì),我國(guó)現(xiàn)存最早的脈學(xué)專(zhuān)著，本書(shū)集漢以前脈學(xué)之大成。在《脈經(jīng)》中，王叔和繼承張仲景學(xué)術(shù)思想,大力推廣平脈辨證方法。林億等人在“校定脈經(jīng)序”贊嘆：“自仲景于今八百余年，惟王叔和能學(xué)之。”清代醫(yī)家徐大椿說(shuō)：“茍無(wú)叔和，焉有此書(shū)”。因王叔和系張仲景學(xué)生，其脈學(xué)上的成就得益于張仲景，從此也可以窺見(jiàn)平脈法之影響深遠(yuǎn)。
張仲景平脈法共二卷，為白云閣藏本《傷寒雜病論》開(kāi)篇之作。白云閣藏本《傷寒雜病論》前三卷是平脈法（卷一、卷二）、六氣主客、傷寒例、雜病例（卷三）。分別論述了傷寒與雜病的發(fā)病、診法、治法與基本原則，相當(dāng)于全書(shū)的“總論”。
白云閣藏本《傷寒雜病論》首列平脈上、下兩篇（約9000余字），堪稱(chēng)中醫(yī)史上最早將診脈方法與臨床實(shí)踐相結(jié)合的脈學(xué)文獻(xiàn)。從是書(shū)的編排體例，也可見(jiàn)仲景對(duì)脈學(xué)的重視。仲景的弟子王叔和著《脈經(jīng)》，于卷五“張仲景論脈第一”將平脈篇的內(nèi)容收入其中。
平，《中華大辭典》“通辨”。知“平”即“辨”之義?！捌矫}”即辨脈。方有執(zhí)釋平脈為平人之脈,誤也。他說(shuō)：“夫傳不可以先經(jīng),論脈亦無(wú)先各脈而后平脈之理……皆非叔和之舊,其為后人之紛更明甚。”正是由于他對(duì)“平脈”的誤讀以及沒(méi)有見(jiàn)過(guò)白云閣藏本《傷寒雜病論》，所以他認(rèn)為通行本《傷寒論》辨脈法后的平脈法是后人所加，也就不足為奇了。
二、張仲景脈學(xué)的貢獻(xiàn)
平脈法作為珍貴的脈學(xué)文獻(xiàn)，是張仲景脈學(xué)的核心內(nèi)容，其對(duì)脈學(xué)的貢獻(xiàn)主要有以下幾個(gè)方面[1]：
1. 構(gòu)建了以寸口脈為核心的脈學(xué)體系。
《難經(jīng)》對(duì)《內(nèi)經(jīng)》脈學(xué)體系進(jìn)行了整理和創(chuàng)新，其中最為重要的貢獻(xiàn)則是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》曾提出的“寸口脈法”有所發(fā)展，明確提出“獨(dú)取寸口”的診脈方法，系統(tǒng)論述了切脈獨(dú)取寸口以診斷疾病的原理，并具體描述了正常和異常的脈象及其臨床意義?！峨y經(jīng)》舍棄了《內(nèi)經(jīng)》復(fù)雜的“三部九候”全身遍診法，而代之以簡(jiǎn)便易行的“獨(dú)取寸口”法，是脈學(xué)的一大進(jìn)步。但《難經(jīng)》畢竟是解經(jīng)之作，雖有部分內(nèi)容為《素問(wèn)》、《靈樞》所不載，但絕大部分內(nèi)容還是對(duì)《素問(wèn)》、《靈樞》經(jīng)文的解釋與發(fā)揮。有人甚至考證認(rèn)為：“《難經(jīng)》是以浮取為寸，沉取為尺，介乎浮沉之間者，乃是關(guān)位” 。所以只有到了仲景時(shí)代，寸口診法才真正在臨床得到推廣應(yīng)用?！秱s病論》中提出26種脈象，涉及相兼脈已達(dá)5 0余種，書(shū)中提到的脈象絕大多數(shù)屬于寸口診脈法，進(jìn)一步分出寸、關(guān)、尺部及浮、中、沉的取脈法，如《平脈法》：“脈有三部，尺寸及關(guān)”，“脈分寸關(guān)尺，寸脈分經(jīng)以候陽(yáng)，陽(yáng)者氣之統(tǒng)也；尺脈分經(jīng)以候陰，陰者血之注也；故曰陰陽(yáng)。關(guān)上陰陽(yáng)交界，應(yīng)氣血升降，分經(jīng)以候中州之氣?！笨梢?jiàn)，仲景脈法中，已經(jīng)將寸口脈的寸、關(guān)、尺三部與五臟六腑、三焦以及疾病所在等包括在內(nèi)，作為脈診的重點(diǎn)，故仲景在《平脈法》上卷中稱(chēng)道寸口診法為：“子之所問(wèn)，道之根源”。
2. 闡明脈象形成機(jī)理。
《平脈法》把脈診的作用上升到一個(gè)非常高的地位，指出：“欲知病源，當(dāng)憑脈變”。脈診為何有這么大的作用？仲景脈學(xué)認(rèn)為：氣血運(yùn)行是脈象形成的主要因素，氣血亦是疾病發(fā)生、發(fā)展的原因。故“病變百端，本原別之。欲知病源，當(dāng)憑脈變。平脈法揭示了脈象形成的生理、病理機(jī)理，指出：“問(wèn)曰：脈何以知?dú)庋K腑之診也？師曰：脈乃氣血先見(jiàn)。氣血有盛衰，臟腑有偏盛。氣血俱盛，脈陰陽(yáng)俱盛；氣血俱衰，脈陰陽(yáng)俱衰。氣獨(dú)盛者，則脈強(qiáng)；血獨(dú)盛者，則脈滑；氣偏衰者，則脈微；血偏衰者，則脈澀；氣血和者，則脈緩；氣血平者，則脈平；氣血亂者，則脈亂；氣血脫者，則脈絕；陽(yáng)迫氣血，則脈數(shù)；陰阻氣血，則脈遲；若感于邪，氣血擾動(dòng)，脈隨變化，變化無(wú)窮，氣血使之”。
3. 提出了許多診脈的基本原則和方法，這些后來(lái)都成了脈學(xué)的理論框架。例如：
（1）寸口脈三部九侯診法。原文：“故人有三部，部有三候，以決死生，以處百病，以調(diào)虛實(shí)，而除邪疾”；“脈有三部，尺寸及關(guān)”；“三部不同，病各異端”。張仲景的寸口三部九侯診脈方法，除了簡(jiǎn)便適用外，一個(gè)最大的特點(diǎn)是把它與臟腑經(jīng)絡(luò)緊密結(jié)合起來(lái)，寸關(guān)尺分別候上、中、下焦；浮中沉分別候皮膚經(jīng)絡(luò)、六腑、五臟。
例如原文：“脈陰陽(yáng)俱弦，無(wú)寒熱，為病飲。在浮部，飲在皮膚；在中部，飲在經(jīng)絡(luò)；在沉部，飲在肌肉；若寸口弦，飲在上焦；關(guān)上弦，飲在中焦；尺中弦，飲在下焦。”
原文：“問(wèn)曰：《經(jīng)》說(shuō)脈有三菽、六菽重者，何謂也？師曰：脈，人以指按之，如三菽之重者，肺氣也；如六菽之重者，心氣也；如九菽之重者，脾氣也；如十二菽之重者，肝氣也；按之至骨者，腎氣也。假令下利，寸口、關(guān)上、尺中悉不見(jiàn)脈，然尺中時(shí)一小見(jiàn)，脈再舉頭，腎氣也，若見(jiàn)損至脈來(lái)，為難治。”
（2）脈象之間的比對(duì)、鑒別方法。
①相似脈的鑒別。例如弦脈與緊脈，原文：“弦者狀如弓弦，按之不移也；緊者如轉(zhuǎn)索無(wú)常也”。 弦脈以脈硬有形、端直以長(zhǎng)為脈象特征，緊脈以緊張有力、繃急彈指為脈象特征?！稙l湖脈學(xué)》云：“緊言其力，弦言象”，這是弦緊兩脈辨別的要點(diǎn),但比較抽象，不好理解。本條指出弦脈的特點(diǎn)是狀如弓弦，按之不移；緊脈的特點(diǎn)是狀如轉(zhuǎn)索，變化無(wú)常（快），在臨床中就容易掌握。
②脈象之間的比對(duì)，例如原文“問(wèn)曰：脈病欲知愈未愈者，何以別之？答曰：寸口、關(guān)上、尺中三處，大、小、浮、沉、遲、數(shù)同等，雖有寒熱不解者，此脈陰陽(yáng)為和平，雖劇當(dāng)愈。寸、關(guān)、尺三部脈脈象相似，大小、浮沉、遲數(shù)同等，說(shuō)明邪正并未發(fā)生偏勝，即原文說(shuō)的“陰陽(yáng)和平”（并非真正意義上的陰陽(yáng)和平），雖外見(jiàn)寒熱不解，未至交錯(cuò)，易于治療。即使寒熱較甚，也可以治愈。 再如原文：“師曰：人迎脈大，趺陽(yáng)脈小，其常也；假令人迎趺陽(yáng)平等為逆；人迎負(fù)趺陽(yáng)為大逆”。
③呼吸定息的方法，例如原文:“榮衛(wèi)血?dú)狻彪S“呼吸出入”而“上下于中”。是以脈氣之流行，與氣息相關(guān)，即以平人之正常呼吸，測(cè)知病者之脈搏至數(shù)。并強(qiáng)調(diào):“呼吸者，脈之頭也”?！夺t(yī)宗金鑒》云:“非呼吸不能定其至數(shù)，持脈時(shí)必以此始，故曰:呼吸者，脈之頭也”。
（3）綱脈的概念。原文：“問(wèn)曰：脈有陰陽(yáng)，何謂也？師曰：凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，此名陽(yáng)也；凡脈沉、澀、遲、弦、微，此名陰也”。脈學(xué)系統(tǒng)是一個(gè)非常復(fù)雜，難以掌握的體系。張仲景創(chuàng)造性提出以陰陽(yáng)來(lái)對(duì)脈象進(jìn)行分類(lèi)，這是后世綱脈的雛形。脈分陰陽(yáng)，可謂執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，提綱挈領(lǐng)。
（4）四診合參的原則。原文：“夫色合脈，色主形外，脈主應(yīng)內(nèi)”；“能合色脈，可以萬(wàn)全” （脈色合參）。原文：“師曰：相體虛實(shí)，察病輕重，采取方法，權(quán)衡用之，則無(wú)失也”（脈診、問(wèn)診、望診合參）。
（5）脈證相應(yīng)（合）的原則。
①脈與證候相應(yīng)：原文：“風(fēng)則浮虛，寒則緊弦，沉潛水蓄，支飲急弦；動(dòng)則為痛，數(shù)則熱煩。設(shè)有不應(yīng)，知變所緣。”
②脈與臟腑相應(yīng)：原文：“腎沉心洪，肺浮肝弦，此自經(jīng)常”。
③脈與四時(shí)相應(yīng)：原文：“問(wèn)曰:二月得毛浮脈，何以處言秋當(dāng)死?師曰:二月之時(shí)，脈當(dāng)濡弱，反得毛浮者，故知秋死。二月肝用事，肝屬木，脈應(yīng)濡弱，反得毛浮者，是肺脈也。肺屬金，金來(lái)克木，故知秋死。他皆仿此。”
④脈與體質(zhì)相應(yīng)：原文曰：“師曰：脈，肥人責(zé)浮，瘦人責(zé)沉。肥人當(dāng)沉，今反??；瘦人當(dāng)浮，今反沉，故責(zé)之。”
（6）脈重胃氣的原則。仲景脈學(xué)中有一個(gè)重要原則是重視胃氣，為什么這么說(shuō)呢？仲景脈學(xué)雖然強(qiáng)調(diào)寸口脈診法，但在平脈法中卻用了大量的篇幅來(lái)論述趺陽(yáng)脈，目的只有一個(gè)，重視脾胃之氣在脈診中的作用。趺陽(yáng)脈又稱(chēng)沖陽(yáng)脈，位在足背脛前動(dòng)脈搏動(dòng)處，屬足陽(yáng)明胃經(jīng)。趺陽(yáng)脈的正常脈象特點(diǎn)是脈來(lái)和緩，不數(shù)不浮。故原文曰：“趺陽(yáng)脈遲而緩，胃氣如經(jīng)也。趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮則傷胃，數(shù)則動(dòng)脾”。后世脈學(xué)中正常脈象的三個(gè)特征之一的“胃”，理論根源于此。再如：“趺陽(yáng)脈浮而澀，少陰脈如經(jīng)者，其病在脾，法當(dāng)下利。”寸口的少陰脈雖然正常，但如果趺陽(yáng)脈不正常，“其病在脾，法當(dāng)下利”。
（7）脈隨證轉(zhuǎn)的原則?！镀矫}法》認(rèn)為脈象“一時(shí)之間，變無(wú)經(jīng)常”，下卷以瘧疾為例，提出脈學(xué)上的一條重要原則：脈隨證轉(zhuǎn)。原文曰：“師曰：發(fā)熱則脈躁，惡寒則脈靜，脈隨證轉(zhuǎn)者，為病瘧。”瘧疾的病機(jī)是寒熱往來(lái)，脈數(shù)急為躁，主熱；脈遲緩為靜，主寒?！督饏T要略·瘧病篇》：“師曰:瘧脈自弦,弦數(shù)者多熱,弦遲者多寒”。脈隨證轉(zhuǎn)揭示了脈象具有動(dòng)態(tài)性，證變脈亦變。例如四逆湯、通脈四逆、白通湯，脈象就在不斷變化。再如麻黃湯、麻黃附子細(xì)辛湯的脈象也是在動(dòng)態(tài)變化。所以我們中醫(yī)看病幾天就要復(fù)診一次。
（8）診脈 “當(dāng)取太過(guò)不及”的原則。原文：“師曰：夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”（《傷寒雜病論》辨胸痹病脈證并治篇）原文：“何謂陽(yáng)脈不足？師曰：假令寸口脈微，名曰陽(yáng)不足，陰氣上入陽(yáng)中，則灑淅惡寒也，何謂陰不足？師曰：假令尺脈弱，名曰陰不足，陽(yáng)氣下陷入陰中，則發(fā)熱也。陰脈弱者，則血虛。血虛則筋急也。其脈澀者，榮氣微也?！薄按缈诿}陰陽(yáng)俱緊者，法當(dāng)清邪中于上焦，濁邪中于下焦?！薄按缈诿}浮而大，有熱，心下反鞕，屬臟者攻之，不令發(fā)汗?！?/span>
4.補(bǔ)充創(chuàng)新了脈學(xué)內(nèi)容。脈學(xué)經(jīng)過(guò)《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》后，雖然有了很大的進(jìn)步，但作為一個(gè)臨床應(yīng)用系統(tǒng)，還是存在明顯不足。平脈法從臨床出發(fā)，補(bǔ)充了許多新的內(nèi)容。例如：
（1）關(guān)于情志變化的脈象，原文指出：“問(wèn)曰：人恐怖者，其脈何狀？師曰：脈形如循絲累累然，其面白脫色也”。“ 問(wèn)曰：人愧者，其脈何類(lèi)？師曰：脈浮而面色乍白乍赤也。”
（2）奇經(jīng)八脈內(nèi)傷的脈象，原文指出：“問(wèn)曰：八脈內(nèi)傷其脈何似？師曰：督脈傷，尺脈大而澀；任脈傷，關(guān)脈大而澀；沖脈傷，寸脈短而澀；帶脈傷，脈沉遲而結(jié)；陽(yáng)蹺傷，脈時(shí)大而弦；陰蹺傷，脈時(shí)細(xì)時(shí)弦；陽(yáng)維傷，脈時(shí)緩時(shí)弦；陰維傷，脈時(shí)緊時(shí)澀。”
（3）五臟的平脈、向愈脈、病脈及死脈，例如肝脈，原文指出：“師曰：肝者木也，名厥陰，其脈微弦，濡弱而長(zhǎng)，是肝脈也。肝病自得濡弱者愈也。假令得純弦脈者死?！?/span>
（4）以脈診斷伏氣病，伏氣病源于《內(nèi)經(jīng)》：“冬傷于寒，春必病溫”的理論，對(duì)其診斷，古代多“以意候之”，帶有很大的推測(cè)性，《傷寒雜病論》強(qiáng)調(diào)“當(dāng)須脈之”，并指出了其脈象特征是“微弱”，少陰精氣虧虛的緣故。
（5）越位脈，原文：“假令濡而上魚(yú)際者，宗氣泄也；孤而下尺中者，精不藏也。”
（6）殘賊脈的概念和發(fā)病特點(diǎn)，原文：“問(wèn)曰：脈有殘賊，何謂也？師曰：脈有弦緊浮滑沉澀，此六脈，名曰殘賊，能為諸脈作病也?！?/span>
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