【摘要】 手部濕疹是一類發(fā)生于手部的炎癥性皮膚病，病因復(fù)雜，癥狀多樣，病程長，嚴(yán)重影響 患者的生活、工作、心理狀態(tài)。中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會科學(xué)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師 分會變態(tài)反應(yīng)性疾病專業(yè)委員會、中國“手部濕疹科研協(xié)作組”在國外手部濕疹診療指南的基礎(chǔ)上， 結(jié)合近年國內(nèi)外手部濕疹診療研究進(jìn)展制定本共識，為手部濕疹的臨床診療提供更科學(xué)、權(quán)威的參 考依據(jù)。
【關(guān)鍵詞】 濕疹;診斷;治療;手部濕疹;共識
基金項目：南方醫(yī)科大學(xué)“臨床研究啟動計劃”項目(LC2017PY002);南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院 學(xué)科建設(shè)項目 DOI：10.35541/cjd.20200281
手部濕疹是臨床常見病、多發(fā)病，國外研究報道一般人群發(fā)病率5‰ ~ 8‰，女性發(fā)病率高于男性。手部濕疹原因較復(fù)雜，分類診斷是提升診 療水平的重要條件。國外已制定多部相關(guān)指南或 共識。為更好地指導(dǎo)我國手部濕疹的診斷和規(guī) 范化治療，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會變態(tài)反應(yīng)性疾病亞專業(yè)委員會“手部濕疹科研協(xié)作組”在開 展大規(guī)模多中心臨床流行病學(xué)調(diào)查基礎(chǔ)上，結(jié)合國 內(nèi)外相關(guān)的指南或共識，制定中國手部濕疹診療專家共識，供臨床醫(yī)師參考。
一、定義
手部濕疹(hand eczema)是一類發(fā)生于手部的 炎癥性皮膚病，囊括了手部表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水皰 等原發(fā)皮損及糜爛、滲出、鱗屑、結(jié)痂、苔蘚樣變、角 化過度、皸裂等繼發(fā)皮損，伴有或無瘙癢等癥狀的 手部濕疹皮炎樣改變，國際上有稱其為手部皮炎 (hand dermatitis)。皮損組織病理可表現(xiàn)為表皮角 化過度、角化不全、海綿水腫、棘層肥厚，真皮淺層 血管周淋巴細(xì)胞浸潤。因臨床表現(xiàn)多樣、病因復(fù)雜、病程遷延、治療困難等特點，且手部與外界環(huán)境 接觸頻繁，對患者的生活、工作、心理狀態(tài)造成嚴(yán)重 影響。
二、病因及發(fā)病機(jī)制
手部濕疹病因復(fù)雜，可分為外源性和內(nèi)源性。
外源性因素多為接觸因素和機(jī)械損傷，包括：
①接觸性變應(yīng)原，如金屬制品(鎳、鉻、鈷)、天然橡膠、芳 香劑、食物蛋白(生肉、動物內(nèi)臟、谷物)等;
②接觸性刺激物，如酸、堿、有機(jī)溶劑或其他化學(xué)制品等強(qiáng) 刺激物，或水、肥皂、洗滌劑、機(jī)油、印刷品等弱刺激 物;
③機(jī)械損傷，如外傷、搔抓、長期摩擦等。內(nèi)源性因素主要包括遺傳因素、特應(yīng)性體質(zhì)、精神狀態(tài)、 激素水平、機(jī)體免疫狀態(tài)、微量元素變化等 。超過半數(shù)的患者由職業(yè)接觸導(dǎo)致，見于長期接觸機(jī)械 潤滑油、有機(jī)溶劑的工人，頻繁洗手、接觸消毒劑的 醫(yī)務(wù)人員，長期接觸洗滌劑、長期濕水的家庭主婦， 接觸洗發(fā)水和染發(fā)劑的理發(fā)師以及接觸水泥等材 料的建筑工人等 。特應(yīng)性體質(zhì)在內(nèi)源病因中占主導(dǎo)地位，有特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis，AD)病 史者患手部濕疹的風(fēng)險顯著高于無AD病史的人 群 。
手部濕疹的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，且不同亞型的 發(fā)病機(jī)制存在差異。一般認(rèn)為變應(yīng)性接觸性皮炎由Ⅳ型超敏反應(yīng)引起，而刺激性接觸性皮炎則由外 源刺激物誘發(fā)的細(xì)胞毒作用導(dǎo)致。聚絲蛋白基 因突變、角質(zhì)層脂質(zhì)及神經(jīng)酰胺含量下降、經(jīng)表皮 失水率增多以及皮膚菌群定植率升高可能與特應(yīng) 性手部濕疹的發(fā)病相關(guān)。皮膚暴露于刺激物 和變應(yīng)原后激活體內(nèi)炎癥反應(yīng)，啟動固有免疫細(xì)胞 并活化T細(xì)胞，釋放多種炎癥因子和趨化因子，導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷并加劇皮膚屏障破壞;而屏障功能 下降后又使得外界物質(zhì)及病原微生物更易進(jìn)入皮 膚，加重組織損傷及炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)。皮膚屏障功能受損是手部濕疹反復(fù)發(fā)作的中心環(huán)節(jié)， 這使得病情遷延不愈。
三、臨床表現(xiàn)及分類
手部濕疹臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可呈紅斑、丘疹、 水皰、鱗屑、角化過度、皸裂等多種皮損，主觀癥狀 可有不同程度的瘙癢、疼痛。既往根據(jù)形態(tài)學(xué)可將 手部濕疹分為復(fù)發(fā)性水皰型濕疹(汗皰疹)、角化型手部濕疹、慢性指尖/指腹皮炎、錢幣狀手部濕疹、 皸裂型手部濕疹等[17] 。但不同時期手部濕疹臨床 表現(xiàn)差異較大，且不同病因?qū)е碌氖植繚裾钊狈︼@ 著的特征，因此不建議僅按形態(tài)學(xué)特征分類 。推薦按病程長短或病因分類。
(一)根據(jù)病程分類
1. 急性手部濕疹：病程 ≤ 3 個月或 1 年內(nèi)發(fā) 作 ≤ 1 次，多數(shù)為短期內(nèi)接觸因素導(dǎo)致發(fā)病，皮 損主要表現(xiàn)為紅斑、腫脹、丘疹、水皰、糜爛、滲出等 改變，可伴有明顯瘙癢或疼痛。
2. 慢性手部濕疹：病程 > 3個月或每年復(fù)發(fā) ≥ 2次，多為內(nèi)外因素共同引起，皮損多表現(xiàn)為皮膚 增厚、苔蘚樣變、角化過度、鱗屑、皸裂等，急性發(fā)作 時也可呈紅斑、丘疹、水皰、糜爛、滲出等改變。
(二)根據(jù)病因分類
臨床工作中，明確病因?qū)κ植繚裾畹闹委熤陵P(guān) 重要，因此在診斷時應(yīng)優(yōu)先采用病因?qū)W分類。主要 分為外源性與內(nèi)源性手部濕疹，外源性手部濕疹包括刺激性接觸性皮炎(irritant contact dermatitis， ICD)、變應(yīng)性接觸性皮炎(allergic contact dermatitis，ACD)、接觸性蕁麻疹(contact urticaria， CU)/蛋白接觸性皮炎(protein contact dermatitis, PCD);內(nèi)源性手部濕疹包括特應(yīng)性手部濕疹 (atopic hand eczema，AHE)、內(nèi)源性水皰型手部濕 疹(endogenous vesicular hand eczema)、內(nèi)源性角化型手部濕疹(endogenous hyperkeratotic hand eczema)。
1. ICD（刺激性接觸性皮炎）：因長期反復(fù)暴露于刺激物導(dǎo)致皮膚屏 障功能受損而引發(fā)的手部濕疹。多數(shù)患者長期進(jìn)行濕手作業(yè)(wet work，指濕手或佩戴密封手套工作 時間 > 2 h/d 或用肥皂、洗滌劑等洗手 > 20 次/d)， 病情嚴(yán)重程度與接觸物性質(zhì)、劑量、時間、次數(shù)呈正 相關(guān) 。臨床上暫無有效方法評估患者對刺激物 的反應(yīng)，診斷主要依靠刺激物接觸史，需行斑貼試驗以排除變應(yīng)性接觸性皮炎。
2. ACD（變應(yīng)性接觸性皮炎）：由接觸變應(yīng)原后發(fā)生的Ⅳ型超敏反應(yīng) 引起，目前或曾經(jīng)有變應(yīng)原接觸史，與發(fā)病存在明 確相關(guān)或可疑相關(guān)。常見變應(yīng)原有硫酸鎳(金屬飾 品)、卡巴混合物(橡膠制品、膠水)、重鉻酸鉀(水 泥)、硫柳汞(殺蟲劑、抗菌劑)、防腐劑(化妝品) 等。斑貼試驗結(jié)果顯示陽性接觸變應(yīng)原者可確診 或疑診為ACD。
3. CU/PCD（接觸性蕁麻疹/蛋白接觸性皮炎）：臨床表現(xiàn)為手部接觸蛋白質(zhì)(食物 蛋白、乳膠或生物材料)后在接觸部位迅速發(fā)生蕁麻疹繼而因搔抓出現(xiàn)濕疹樣皮損，多見于食品加工 行業(yè)從業(yè)者，其發(fā)病機(jī)制為特異性IgE介導(dǎo)的Ⅰ型 超敏反應(yīng)，相當(dāng)一部分患者合并特應(yīng)性體質(zhì) 。點 刺試驗和血清特異性IgE檢測有助于明確診斷。
4. AHE（特應(yīng)性手部濕疹）：患者有AD病史，或伴有哮喘、花粉癥 等特應(yīng)性疾病，無刺激物或變應(yīng)原接觸史。手部濕 疹可以為AD重要的臨床表現(xiàn)，甚至為其唯一臨床 表現(xiàn)。盡管點刺試驗及血清特異性 IgE 檢測常有 助于診斷AD和哮喘，但這些檢查對AHE的診斷意 義不大。
5. 內(nèi)源性水皰型手部濕疹：既往稱汗皰疹，臨 床以手掌尤其手指屈側(cè)緣復(fù)發(fā)性群集性水皰為特 征性表現(xiàn)，常伴有中重度瘙癢，通常于發(fā)生水皰 2～3周后出現(xiàn)脫屑并逐漸消退。病因不明，可能 與精神因素相關(guān)，多見于職業(yè)白領(lǐng)等腦力勞動人群 。診斷時需排除接觸過敏、接觸刺激史及特應(yīng) 性體質(zhì)。ACD（變應(yīng)性接觸性皮炎）與AHE（特應(yīng)性手部濕疹）也可能表現(xiàn)為以水皰為主皮 損，應(yīng)注意鑒別。
6. 內(nèi)源性角化型手部濕疹：主要表現(xiàn)為手掌及 指腹部境界清楚的角化過度及疼痛性裂隙，也常累 及跖部，多呈慢性經(jīng)過，發(fā)病過程不出現(xiàn)膿皰或水 皰，病因不明，無刺激物接觸史。
7. 混合性手部濕疹(mixed hand eczema)：同時 具有ICD（刺激性接觸性皮炎）、ACD（變應(yīng)性接觸性皮炎）或AHE（特應(yīng)性手部濕疹）的特點，臨床上以ACD并發(fā) ICD最為常見 。
8. 未分類手部濕疹(unclassified hand eczema)： 不符合上述任一種類型的手部濕疹，應(yīng)繼續(xù)尋找可 能的病因以進(jìn)行針對治療。
四、診斷及鑒別診斷
(一)病史采集及體檢
應(yīng)詳細(xì)詢問病史，包括職業(yè)、發(fā)病時間、可疑變 應(yīng)原接觸史、加重或緩解因素、神經(jīng)精神狀態(tài)、特應(yīng)性體質(zhì)及其他皮膚病如銀屑病史等。盡量明確發(fā) 病與可疑暴露史之間的關(guān)系(包括家庭環(huán)境及工作 場所中的接觸史)，注意濕手作業(yè)的情況。明確病 程為急性或慢性，對于間歇性發(fā)作的患者記錄其發(fā) 作周期 。必要時可使用嚴(yán)重度評分表評估病情 嚴(yán)重程度。
對于初診的手部濕疹患者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的全身皮膚檢查，對皮損的部位(如手掌、手背、指間、腕部 或身體其他部位)、形態(tài)(干燥、紅斑、水皰、鱗屑、角 化等)、嚴(yán)重程度(輕、中、重)進(jìn)行描述。應(yīng)注意皮損可隨時間發(fā)生變化。體檢時應(yīng)注意檢查雙足。 手部濕疹的臨床表現(xiàn)、皮損形態(tài)與病因之間不存在明確對應(yīng)關(guān)系，因此不應(yīng)僅憑體檢所見形態(tài)特征對 患者進(jìn)行診斷。
(二)輔助檢查
1. 斑貼試驗：為明確潛在的致敏因素，建議對所有手部濕疹患者做斑貼試驗，尤其建議對職業(yè)相 關(guān)性皮炎以及頑固性、難治性、慢性患者進(jìn)行檢查 。除常用的基礎(chǔ)斑貼篩查項目，必要時還需對 患者日常接觸的護(hù)膚品、外用藥和工作環(huán)境中的化學(xué)物質(zhì)以及手套等進(jìn)行針對性斑貼試驗檢查。斑貼試驗結(jié)果應(yīng)在第2~3天及第5~7天進(jìn)行評估 ，如果只評估1次，會丟失將近 20%的陽性結(jié)果。對斑貼試驗結(jié)果應(yīng)根據(jù)患者實際暴露接 觸史做相關(guān)性分析，相關(guān)或可疑相關(guān)的斑貼試驗陽性結(jié)果可作為ACD的診斷依據(jù)。斑貼試驗陰性不能作為排除特定變應(yīng)原的標(biāo)準(zhǔn)。
2. 點刺試驗：主要用于診斷CU/PCD，即在疑有 Ⅰ型超敏反應(yīng)時使用點刺試驗明確病因。為明確 特應(yīng)性體質(zhì)是否為發(fā)病因素，可對吸入變應(yīng)原也進(jìn) 行點刺試驗。對于經(jīng)常使用乳膠手套的患者，可單獨針對乳膠變應(yīng)原進(jìn)行點刺試驗或放射過敏原吸附試驗。進(jìn)行點刺試驗前應(yīng)準(zhǔn)備腎上腺素注射液 以防個別患者發(fā)生過敏性休克。
3. 特異性IgE測定：血清特異性 IgE 測定主要用于明確特應(yīng)性體質(zhì)，同時對CU/PCD有一定診斷 意義。
4. 感染相關(guān)檢查：疑診為手部濕疹的患者均建 議進(jìn)行真菌涂片或真菌培養(yǎng)檢查以排除原發(fā)或繼 發(fā)真菌感染可能。細(xì)菌革蘭染色涂片檢查可排除 細(xì)菌感染相關(guān)性疾病，皮膚刮片鏡檢用于排除疥瘡，免疫熒光染色、病毒培養(yǎng)或PCR可用于排除單純皰疹病毒感染 。
5. 皮膚組織病理檢查：可為鑒別銀屑病、毛發(fā) 紅糠疹、扁平苔蘚等疾病提供參考，但不能用于確 診病因，也不能區(qū)別ACD和ICD 。
6. 皮膚鏡檢查：可用于鑒別其他手部有特殊表現(xiàn)的皮膚病，如銀屑病、扁平苔蘚、多形紅斑、環(huán)狀 肉芽腫等。對于部分因特殊原因不能接受皮膚組織病理檢查的患者，皮膚鏡檢查對診斷有一定提示意義。
(三)鑒別診斷
伴有水皰、膿皰的手部濕疹常需與手癬、掌跖 膿皰病、連續(xù)性肢端皮炎、疥瘡等疾病鑒別。手癬常單側(cè)起病，逐漸累及雙手，若伴發(fā)足癬、體癬或 甲癬，通?？膳R床診斷，通過真菌涂片鏡檢或培養(yǎng) 可確診。掌跖膿皰病是在紅斑基底上出現(xiàn)小而深的無菌性膿皰，數(shù)天后干涸脫屑，對稱分布，可自行消退，反復(fù)發(fā)作，對稱發(fā)生于手掌、足底部，指間受累罕見，好發(fā)于50～60歲女性，膿皰細(xì)菌鏡檢陰 性。連續(xù)性肢端皮炎又名Hallopeau連續(xù)性肢端皮 炎，是一種慢性、復(fù)發(fā)性、無菌性膿皰性皮膚病，以指、趾末端反復(fù)出現(xiàn)無菌性膿皰伴甲改變?yōu)樘攸c， 病因不明，目前被認(rèn)為是膿皰型銀屑病的一種罕見類型。疥瘡是表現(xiàn)為指縫或軀體薄嫩部位丘 疹、水皰、膿皰伴夜間劇烈瘙癢癥狀的感染性皮膚 病，流行病學(xué)史及疥蟲鏡檢有助于確診。
伴有角化的手部濕疹常需與銀屑病、掌跖角化病、剝脫性角質(zhì)松解癥等疾病鑒別。銀屑病皮 損多呈境界清楚的紅色斑塊，上覆銀白色厚鱗屑， Auspitz征陽性，可伴其他部位皮損、關(guān)節(jié)及指甲損害，組織病理活檢有助于鑒別診斷。掌跖角化病 是一組異質(zhì)性顯著的以掌跖皮膚增厚、角化過度 伴疣狀突起或皸裂為特征的慢性皮膚病，大部分患者有家族史，遺傳學(xué)咨詢有助于明確該診斷。 剝脫性角質(zhì)松解癥好發(fā)于手掌部，對稱分布，皮損只有鱗屑而無水皰形成及炎癥變化，患者通常無自覺癥狀。
此外，手部濕疹還需注意與多形紅斑、手部單 純皰疹、固定性藥疹、毛發(fā)紅糠疹、扁平苔蘚等疾病 鑒別。
(四)診斷流程
推薦根據(jù)以下流程(圖 1)建立手部濕疹病因?qū)W分型診斷。
五、嚴(yán)重度評分
對手部濕疹進(jìn)行嚴(yán)重程度評分有助于診斷和治療，目前國際上常用的對皮損嚴(yán)重程度的評價標(biāo)準(zhǔn)有手部濕疹嚴(yán)重指數(shù)(hand eczema severity index，HECSI)評分 、Manuscore 評分 以及Osnabrück(OHSI)評分等，其中HECSI 評分標(biāo)準(zhǔn) 較為客觀，建議采用HECSI評分，其具體評分標(biāo)準(zhǔn) 如下：將每只手分為5個區(qū)域，即指尖、手指(指尖以外)、手掌、手背及腕部，每個區(qū)域按照各種皮損的嚴(yán)重程度(intensity)評分，無皮損改變、輕度、中度、重度分別記0、1、2、3分。
皮損包括6種，即紅斑 (E)、丘疹(I)、水皰(V)、皸裂(F)、鱗屑(S)、水腫 (O)，每個部位總分為各皮損評分之和。雙手整體 病變范圍按以下標(biāo)準(zhǔn)評分：未受累記 0 分，受累 1% ~ 25%記1分，26% ~ 50%記2分，51% ~ 75%記 3分，76% ~ 100%記4分。總HECSI評分為每個部 位總分與病變范圍的乘積之和。HECSI 評分范圍 是0 ~ 360分，根據(jù)該評分可將手部濕疹分為輕度 (0 ~ 11分)、中度(12 ~ 27分)和重度(≥ 28分) 。
皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)評分能較直接地反映 疾病對患者生活造成的影響，但受患者主觀感受影 響較大。
六、預(yù)防與治療
手部濕疹的防治應(yīng)結(jié)合病因、病程、嚴(yán)重程度、 皮損特點等多方面因素，綜合制定個體化方案，積 極尋找病因、明確診斷、控制并發(fā)癥、盡快改善癥狀 并延緩和減輕復(fù)發(fā)。 治療流程主要根據(jù)病程分類治療，見圖2。
(一)預(yù)防及基礎(chǔ)治療
手部濕疹常常反復(fù)發(fā)作并難以治愈，對患者的 身心影響較大，因此健康教育及完善的預(yù)防措施尤 為重要。預(yù)防的重點是手部皮膚保護(hù)，避免接觸刺 激物/變應(yīng)原，加強(qiáng)潤膚保濕。皮膚屏障受損是手 部濕疹反復(fù)發(fā)作的中心環(huán)節(jié)，加強(qiáng)潤膚可有效促進(jìn) 屏障功能恢復(fù)，是手部濕疹的基礎(chǔ)治療 。
1. 合理使用手套：對于工作中頻繁接觸變應(yīng) 原、刺激物以及長期濕手作業(yè)的人群，應(yīng)在工作時 佩戴防護(hù)性手套，手套應(yīng)完好無損，保持內(nèi)部清潔 干燥。手套的材料和使用方式十分重要，長時間使 用密閉性橡膠手套引起皮膚發(fā)熱和出汗可導(dǎo)致 ICD 發(fā)生，而橡膠添加劑與乳膠也是引發(fā) ACD 和 CU的常見變應(yīng)原。因此應(yīng)盡量縮短戴密閉性手套工作的時間，若 > 10 min，應(yīng)在內(nèi)層加戴棉布質(zhì) 手套以減輕出汗對皮膚的損傷。除職業(yè)性防護(hù)外， 日常做家務(wù)時也需注意使用防護(hù)手套，并在冬季使用保溫手套。在使用手套的基礎(chǔ)上加用潤膚劑可 達(dá)到最佳防護(hù)效果 。
2. 潤膚保濕、適度清潔：合理使用潤膚劑可改善角質(zhì)層水合狀態(tài)，維持皮膚脂質(zhì)平衡，對于健康 人群可降低手部濕疹發(fā)病風(fēng)險，對于患者則有助于 減輕瘙癢、紅腫等皮膚癥狀，同時促進(jìn)屏障功能恢 復(fù)。建議每天工作結(jié)束后以及睡前多次使用潤膚劑。但潮濕環(huán)境下或濕手工作時使用潤膚劑可 能會增加變應(yīng)原和刺激物的滲透，從而引發(fā)疾病或 加重癥狀 。應(yīng)選擇不含芳香劑或防腐劑等的 潤膚劑，富含脂類的皮膚屏障修復(fù)乳可能更有利于 皮膚屏障的修復(fù)。建議在白天使用含親水性基質(zhì) 的潤膚劑，在睡前選擇富含脂質(zhì)的無芳香型潤膚 劑。使用時均勻涂滿整個雙手，包括指尖、指縫和 手背。洗手最好避免使用肥皂等清潔劑，可用溫 水沖洗雙手后徹底擦干，并及時潤膚。含甘油的乙 醇類消毒劑比肥皂和水對皮膚的刺激性小，因此在 沒有明顯污漬時，可選擇此類消毒劑代替肥皂洗 手。濕手工作時不要戴戒指等飾物，以避免水漬 在局部殘留，損傷皮膚。
3. 健康教育：應(yīng)教育患者積極尋找任何可能的病因和加重因素并盡量去除。高風(fēng)險人群(美發(fā)師、建筑工人、廚師、家庭主婦、醫(yī)務(wù)人員等)需在工 作中合理使用手套及潤膚劑、改善工作環(huán)境或替換 致病性材料以盡量避免接觸刺激物/變應(yīng)原，必要 時可更換工作。出現(xiàn)皮膚癥狀后應(yīng)及時治療，以避 免發(fā)展為慢性。需向患者強(qiáng)調(diào)堅持長期潤膚的重 要性，以減少疾病復(fù)發(fā)。
(二)局部藥物治療
1. 外用糖皮質(zhì)激素(topical corticosteroids，TCS)
TCS是手部濕疹的一線治療用藥。TCS強(qiáng)度 一般可分為弱效、中效、強(qiáng)效、超強(qiáng)效4級 。常用的弱效TCS包括1%氫化可的松乳膏、0.05%地奈德 乳膏等，中效TCS包括0.1%曲安奈德乳膏、0.05% 丙酸氟替卡松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏等，強(qiáng)效TCS包括0.05%鹵米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松 乳膏等，超強(qiáng)效TCS包括 0.1%氟輕松乳膏、0.05% 氯倍他索乳膏等。
應(yīng)根據(jù)皮損的性質(zhì)和部位選擇合適強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素，使用時間應(yīng)盡可能短。對于輕中度手部濕疹選擇局部外用中/強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素2～4周，重度患者可選擇強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素4～8周或超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素2周治療。癥狀好轉(zhuǎn)后可改 為長期“主動維持治療(proactive therapy)”，即在易復(fù)發(fā)的原有皮損區(qū)每周2次外用糖皮質(zhì)激素或鈣 調(diào)磷酸酶抑制劑，同時配合潤膚劑，可有效降低復(fù)發(fā)頻率，減少糖皮質(zhì)激素用量 。對于急性發(fā)作的 手部濕疹以及TCS療效不佳的中重度手部濕疹患者，可選擇濕包療法(wet wrap therapy)，治療時間通常為2～14 d。
對于頑固性肥厚性皮損、角化型皮損還可選用含有水楊酸、維A酸、維生素D3衍生物等成分的復(fù)方糖皮質(zhì)激素制劑外用或封包 。
2. 外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(topical calcineurin inhibitors)
鈣調(diào)磷酸酶抑制劑對輕中度手部濕疹 尤其是AHE有良好的治療作用，可作為 TCS 的替 代/補充方案，并適用于長期主動維持治療以減少復(fù)發(fā) 。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑不引起皮膚萎縮以及 屏障功能損害等不良反應(yīng)。建議每天2次，病情控制后可逐步減量至每周2次長期主動維持治療。
3. 其他外用藥物
急性期皮損有大量滲出、水皰時可用 3%硼酸溶液、0.1%鹽酸小檗堿溶液、 0.1%依沙吖啶溶液或高錳酸鉀溶液冷濕敷，對有糜爛而滲出不多的亞急性皮損可用氧化鋅油。合并感染者可選用含抗菌藥的外用制劑，感染滲出較多 時選擇有抗菌作用的水劑外敷，如氯己定、聚維酮 碘等。角化型皮損可外用維A酸類藥物如0.1%維 A酸乳膏、他扎羅汀等。其他外用藥如焦油制劑、 止癢劑等可視具體情況使用。
(三)物理治療
紫外線治療適用于TCS 治療無效的中重度頑 固性復(fù)發(fā)性慢性手部濕疹。優(yōu)先選擇安全有效的 窄譜中波紫外線(NB?UVB)和中高劑量長波紫外線1治療，也可外用補骨脂素聯(lián)合UVA治療中重度頑 固性角化型皮損。不良反應(yīng)主要是局部皮膚紅斑及刺激癥狀。
皮膚淺層X線放射治療可以作為慢性頑固性 手部濕疹的二線治療方法，尤其適用于手掌慢性 角化型皮損。但關(guān)于長期應(yīng)用局部放射治療的安全性特別是致癌性還有待進(jìn)一步研究。
(四)系統(tǒng)治療
1. 維A酸類藥物：可用于TCS療效不佳的重度 慢性手部濕疹，尤其是角化型皮損。阿利維 A 酸 (alitretinoin)是第一個在歐洲獲準(zhǔn)用于治療手部濕 疹的口服藥物，其臨床有效性已得到證實; 通常根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度及患者體重選擇10～30 mg 每日 1 次口服。阿維A等也可嘗試用于重度慢性 手部濕疹治療，但尚缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。維 A酸類藥物常見的不良反應(yīng)有頭痛、皮膚干燥、唇 炎等，也可引起一過性血脂異常及轉(zhuǎn)氨酶升高， 用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)。育齡期女性在用 藥期間及停藥后需嚴(yán)格避孕，阿利維A酸用藥前1個月、用藥時及停藥后1個月需嚴(yán)格避孕;建議阿 維A治療期間和停止治療后避孕至少2年。
2. 糖皮質(zhì)激素：手部濕疹一般不主張系統(tǒng)應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素，僅用于較重的急性手部濕疹或慢性手部濕疹急性發(fā)作時的短期治療?？蛇x擇潑尼松 0.5 mg·kg-1·d-1口服，控制后逐步減量至停藥，總療程控制在1 ~ 2周內(nèi)，或曲安奈德40 mg或復(fù)方倍他米松7 mg單次肌內(nèi)注射。
3. 抗組胺藥：對瘙癢及紅腫癥狀明顯的患者可 給予抗組胺藥對癥處理，但對手部濕疹整體的病情 和病程沒有改善作用 。
4. 免疫抑制劑：中重度或其他方案治療無效的 手部濕疹可選用，均為超說明書用藥。常用藥物有 環(huán)孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。此類藥物可在短期內(nèi)減輕癥狀，但不宜長期使用。環(huán)孢素治療手部 濕疹應(yīng)從最低劑量(通常為3 mg/kg)開始，逐漸增加至最小有效劑量，維持時間 ≤ 6個月，后逐漸減量3個月 。甲氨蝶呤起始劑量為每周5 ~ 10 mg， 最大劑量不超過每周20 mg 。用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測血尿常規(guī)、肝腎功能等相關(guān)指標(biāo)，育齡期女性應(yīng) 嚴(yán)格避孕。硫唑嘌呤常規(guī)用量為每日50 ~ 100 mg， 用藥前需進(jìn)行血硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶水平或硫嘌呤 甲基轉(zhuǎn)移酶基因型檢測，用藥期間密切監(jiān)測血常規(guī)，若出現(xiàn)血細(xì)胞減少應(yīng)立即停藥。此外，雷公藤 及其衍生物作為免疫抑制劑也有一定療效，但應(yīng)注意其生殖毒性。
5. 其他藥物：鈣劑、維生素C注射液、硫代硫酸鈉等藥物系統(tǒng)應(yīng)用治療手部濕疹有一定療效。新型小分子藥物如磷酸二酯酶4抑制劑 、JAK抑制劑等也有成功用于治療頑固性手部濕疹的個案報 道，但均缺乏高等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。近年來也有文 獻(xiàn)報道用生物制劑如IL?4受體單抗治療Th2型重度ACD并取得一定療效。
(五)中醫(yī)中藥治療
應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和體征進(jìn)行辨證施治，但尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，用藥時也應(yīng)注意其不良反應(yīng)。外 用中藥泡浴、熏洗可作為TCS的補充治療。
(六)特殊人群治療
1. 妊娠期及哺乳期：以外用潤膚劑等基礎(chǔ)治療為主，避免接觸任何可疑刺激物及變應(yīng)原，工作或做家務(wù)時應(yīng)佩戴手套。病情嚴(yán)重者可酌情應(yīng)用TCS和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療，通常認(rèn)為在孕期外用這些藥物是安全的 。
哺乳期婦女應(yīng)在哺乳結(jié)束后使用藥膏以避免接觸乳兒。NB?UVB 可作 為較為安全的二線治療。禁用維A酸類藥物。
2. 兒童：中重度患兒優(yōu)先選擇中弱效糖皮質(zhì)激 素在短期內(nèi)控制癥狀，可使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑進(jìn) 行序貫治療及維持治療，其兒童用藥安全性已得到 一定證實 。6 歲以上癥狀較重者可聯(lián)合 NB? UVB治療。所有治療均需配合日常潤膚，輕者可單用潤膚劑長期維持。因兒童患者依從性較差，需對 家長做好健康宣教，強(qiáng)調(diào)防護(hù)措施和長期潤膚的重要性。
七、本共識的局限性
本共識的內(nèi)容僅代表參與制定的專家對手部 濕疹診療的指導(dǎo)意見，供臨床醫(yī)生參考。盡管專家 們進(jìn)行了廣泛的意見征詢和討論，但仍有可能存在 不全面之處。本共識所提供的建議、觀點和方法并 非強(qiáng)制性意見，與本共識不一致的做法并不意味著 錯誤或不當(dāng)。手部濕疹的診斷和治療知識更新非 常迅速，隨著臨床經(jīng)驗的不斷積累，本共識未來需 要定期予以修訂、更新。
參與本共識制定專家(排名不分先后)：陸前進(jìn)(中國醫(yī)學(xué)科 學(xué)院皮膚病醫(yī)院)、李恒進(jìn)(解放軍總醫(yī)院海南分院)、鄭捷 (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、王剛( 西京皮膚醫(yī)院)、郝飛(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院)、張福 仁(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院)、賴維(中山大學(xué)附 屬第三醫(yī)院)、楊斌(南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院)、晉紅中(中 國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)、劉曉明(香港大學(xué)深圳醫(yī) 院)、孫青(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)、郭慶(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院)、陳柳青(武漢市第一醫(yī)院)、丁艷(海南省皮膚病醫(yī) 院)、康曉靜(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院)、李捷(中南大學(xué) 湘雅醫(yī)院)、李玉葉(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、梁云生 (南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院)、劉玉梅(廣州市皮膚病防治 所)、呂成志(大連市皮膚病醫(yī)院)、梅淑清(珠海市慢性病防 治中心)、宋志強(qiáng)(陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院)、王建琴(廣州市 皮膚病防治所)、肖汀(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、楊文 林(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、姚煦(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮 膚病醫(yī)院)、鄒穎(上海市皮膚病醫(yī)院)
利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突
