1.鼓脹病若痰熱內(nèi)擾，蒙蔽心竅而致昏迷，其治療首選的方劑是（單選）答案解析：昏迷為痰熱內(nèi)擾，蒙蔽心竅，癥見神識昏迷，煩躁不安，甚則怒目狂叫，四肢抽搐顫動，口臭便秘，溲赤尿少，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)，治法當用清熱豁痰，開竅息風，方用安宮牛黃丸合龍膽瀉肝湯加減。答案解析：鼓脹的基本病機是肝、脾、腎三臟功能受損，氣滯、血瘀、水停腹中。其病位主要在于肝脾，久則及腎。其病理因素為氣滯、血瘀、水濕三者。其病理性質(zhì)為本虛標實。鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨床以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露為特征，故名鼓脹。酒食不節(jié)、情志刺激、蟲毒感染、病后續(xù)發(fā)。鼓脹的基本病機是肝、脾、腎三臟功能受損，氣滯、血瘀、水停腹中。其病位主要在于肝脾，久則及腎。其病理因素為氣滯、血瘀、水濕三者。其病理性質(zhì)為本虛標實。鼓脹初期多以氣滯濕阻或濕熱壅結(jié)為主。后期則多因臟腑功能失調(diào)，虛者愈虛，氣血水壅滯腹中而不化，實者愈實，呈現(xiàn)瘀熱互結(jié)、肝腎陰虛、脾腎陽虛之象。初起脘腹作脹，食后尤甚，繼而腹部脹大如鼓，重者腹壁青筋顯露，臍孔突起。常伴乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現(xiàn)象，可見面色萎黃、黃疸、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。本病常有酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷、蟲毒感染或黃疸、脅痛、癥積等病史。鼓脹主要為肝、脾、腎受損，氣、血、水互結(jié)于腹中，以腹部脹大為主，四肢腫不甚明顯。晚期方伴肢體浮腫，每兼見面色青晦，面頸部有血痣赤縷，脅下癥積堅硬，腹皮青筋顯露等。水腫主要為肺、脾、腎功能失調(diào)，水濕泛溢肌膚。其浮腫多從眼瞼開始，繼則延及頭面及肢體，或下肢先腫，后及全身，每見面色?白，腰酸倦怠等，水腫較甚者亦可伴見腹水。兩者均有腹部脹滿的癥狀，但胃痞脹滿見于上腹部，外觀無脹形可見，按之柔軟；鼓脹脹及全腹，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露，按之腹皮繃緊。鼓脹臨證首辨虛實，其次辨明氣血水三者輕重，再辨寒熱偏盛。鼓脹虛證病程往往較長，鼓脹反復(fù)形成，伴見而色枯稿，精神萎靡，少氣懶言，肢體消瘦，畏寒，便溏，舌淡，脈或虛或細等虛證表現(xiàn)；實證病程較短，腹膨急起，納佳，身體尚壯實，可伴見大便艱，舌紅或紫暗，苔膩，脈弦滑等實證表現(xiàn)。雖鼓脹為氣、血、水互結(jié)，但臨證仍有氣、血、水三者之孰輕孰重之別。氣滯為主者，腹脹叩之如鼓，亦可水氣參半，叩之鼓濁兼見；水濕偏重者，腹膨如蛙腹，按之如囊裹水，甚則臍突皮光；血瘀甚者，腹脹堅滿，日久不消，兩脅刺痛，脈絡(luò)怒張或面頸胸臂紅絲縷縷，赤掌，舌質(zhì)紫暗，脈細澀。鼓脹初期，實證有寒濕與濕熱之分。寒證者腹脹尿少，面色?白或萎黃，畏寒，便溏，舌淡胖，苔白，脈緩。熱證者腹脹堅滿，目黃如橘，口干渴，大便秘結(jié)，舌紅，薄黃或黃膩，脈弦滑或數(shù)。標實為主者，當根據(jù)氣、血、水的偏盛，分別采用行氣、活血、祛濕利水或暫用攻逐之法，同時配以疏肝健脾：本虛為主者，當根據(jù)陰陽的不同，分別采取溫補脾腎或滋養(yǎng)肝腎法，同時配合行氣活血利水。由于本病總屬本虛標實錯雜，故治當攻補兼施，補虛不忘實，瀉實不忘虛。證候：腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食后脹甚，得噯氣、矢氣稍減，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。常用藥：柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、茯苓、豬苓。加減：胸脘痞悶，腹脹，噫氣為快，氣滯偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香調(diào)暢氣機；如尿少，腹脹，苔膩者，加砂仁、大腹皮、澤瀉、車前子以加強運脾利濕作用；如兼脅下刺痛，舌紫，脈澀者，可加延胡索、莪術(shù)、丹參等活血化瘀藥物。證候：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，脘腹痞脹，得熱則舒，精神困倦，怯寒懶動，小便少，大便溏，舌苔白膩，脈緩。證機概要：濕邪困遏，脾陽不振，寒水內(nèi)停。常用藥：白術(shù)、蒼術(shù)、附子、干姜、厚樸、木香、草果、陳皮、連皮茯苓、澤瀉。加減：若浮腫較甚，小便短少，可加肉桂、豬苓、車前子溫陽化氣，利水消腫；如兼胸悶咳喘，可加葶藶子、蘇子、半夏等瀉肺行水，止咳平喘；如脅腹痛脹，可加郁金、香附、青皮、砂仁等理氣和絡(luò)；如脘悶納呆，神疲，便溏，下肢浮腫，可加黨參、黃芪、山藥、澤瀉等健脾益氣利水。證候：腹大堅滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面、目、皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢，舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數(shù)。證機概要：濕熱壅盛，蘊結(jié)中焦，濁水內(nèi)停。常用藥：茵陳、金錢草、山梔、黃柏、蒼術(shù)、厚樸、砂仁、大黃、豬苓、澤瀉、車前子、滑石。鼓脹患者病程較短，正氣當未過度消耗，而腹脹殊甚，腹水不退，尿少便秘，脈實有力者，可酌情使用逐水之法，以緩其苦急，主要適用于水熱蘊結(jié)和水濕困脾證。常用逐水方藥如牽牛子粉，每次吞服1.5~3克，每天1~2次。或舟車丸、控涎丹、十棗湯等選用一種。舟車丸每服3~6克，每日1次，清晨空腹溫汗水送下?？叵训?~5克，清晨空腹頓服。十棗湯可改為藥末，芫花、甘遂、大戟等分，裝膠囊，每服1.5~3克，用大棗煎湯調(diào)服，每日1次，清晨空腹服。以上攻逐藥物，一般以2~3天為一療程，必要時停3~5天后再用。①中病即止：在使用過程中，藥物劑量不可過大，攻逐時間不可過久，遵循“衰其大半而止”的原則，以免損傷脾胃，引起昏迷、出血之變。②嚴密觀察：服藥時必須嚴密觀察病情，注意藥后反應(yīng)，加強調(diào)護。一旦發(fā)現(xiàn)有嚴重嘔吐、腹痛、腹瀉者，即應(yīng)停藥，并做相應(yīng)處理。③明確禁忌證：鼓脹日久，正虛體弱，或發(fā)熱，黃疸日漸加深，或有消化道潰瘍，曾并發(fā)消化道出血，或見出血傾向者，均不宜使用。證候：脘腹堅滿，青筋顯露，脅下癥結(jié)痛如針刺，面色晦暗黧黑，或見赤絲血縷，面、頸、胸、臂出現(xiàn)血痣或蟹爪紋，口干不欲飲水，或見大便色黑，舌質(zhì)紫暗或有紫斑，脈細澀。證機概要：肝脾瘀結(jié)，絡(luò)脈滯澀，水氣停留。常用藥：當歸、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)、鱉甲、大腹皮、馬鞭草、益母草、澤蘭、澤瀉、赤茯苓。加減：脅下癥積腫大明顯，可選加穿山甲、地鱉蟲、牡蠣，或配合鱉甲煎丸內(nèi)服，以化瘀消癥；如病久體虛，氣血不足，或攻逐之后，正氣受損，宜用八珍湯或人參養(yǎng)榮丸等補養(yǎng)氣血；如大便色黑，可加參三七、茜草、側(cè)柏葉等化瘀止血。證候：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃，或呈晚白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，小便短少不利，舌體胖，舌紫，苔白滑，脈沉細無力。證機概要：脾腎陽虛，不能溫運，水濕內(nèi)聚。常用藥：附子、干姜、人參、白術(shù)、鹿角片、胡蘆巴、茯苓、澤瀉、陳葫蘆、車前子。加減：偏于脾陽虛弱，神疲乏力，少氣懶言，納少，便溏者，可加黃芪、山藥、苡仁、扁豆益氣健脾；偏于腎陽虛衰，面色蒼白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙靈脾等，以溫補腎陽。證候：腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口干而燥，心煩失眠，時或鼻衄，牙齦出血，小便短少，舌質(zhì)紅絳少津，苔少或光剝，脈弦細數(shù)。證機概要：肝腎陰虛，津液失布，水濕內(nèi)停。常用藥：沙參、麥冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮實子、豬苓、茯苓、澤瀉、玉米須。加減：津傷口干明顯，可酌加石斛、玄參、蘆根等養(yǎng)陰生津；如青筋顯露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹參、益母草、澤蘭、馬鞭草等化瘀利水；如腹脹甚，加積殼、大腹皮以行氣消脹；兼有潮熱，煩躁，酌加地骨皮、白薇、梔子以清虛熱；齒鼻衄血，加鮮茅根、藕節(jié)、仙鶴草之類以涼血止血；如陰虛陽浮，癥見耳鳴，面赤，顴紅，宜加龜甲、鱉甲、牡蠣等滋陰潛陽。鼓脹病后期，肝、脾、腎受損，水濕瘀熱互結(jié)，正虛邪盛，危機四伏。若藥食不當，或復(fù)感外邪，病情可迅速惡化，導(dǎo)致大量出血、昏迷、虛脫多種危重證候。驟然大量嘔血，血色鮮紅，大便下血，暗紅或油黑。多屬瘀熱互結(jié)，熱迫血溢，治宜清熱涼血，活血止血，方用犀角地黃湯加參三七、仙鶴草、地榆炭、血余炭、大黃炭等。若大出血之后，氣隨血脫，陽氣衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脈細微欲絕，治宜扶正固脫，益氣攝血，方用大劑獨參湯加山萸肉，并可與“血證”節(jié)互參。痰熱兩擾，蒙蔽心竅，癥見神識昏迷，煩躁不安，甚則怒目狂叫，四肢抽搐顫動，口臭便秘，溲赤尿少，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)，治當清熱豁痰，開竅息風，方用安宮牛黃丸合龍膽瀉肝湯加減，亦可用醒腦靜注射液靜脈滴注。若痰濁壅盛，蒙蔽心竅，癥見靜臥嗜睡，語無倫次，神情淡漠，舌苔厚膩，治當化痰泄?jié)衢_竅，方用蘇合香丸合菖蒲郁金湯。煎劑中酌選石菖蒲、郁金、遠志、茯神、天竺黃、陳膽星、竹瀝、半夏等豁痰開閉。熱甚加黃芩、黃連、龍膽草、山梔；動風抽搐加石決明、鉤藤；腑實便閉加大黃、去硝；津傷，舌質(zhì)干紅，加麥冬、石斛、生地。病情繼續(xù)惡化，昏迷加深，汗出膚冷，氣促，撮空，兩手抖動，脈細微弱者，為氣陰耗竭，正氣衰敗，急子生脈散、參附龍牡湯以斂陰回陽固脫。
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