《醫(yī)藥探究》 July.2018 下半月 透明帽輔助內(nèi)鏡下聚桂醇硬化劑注射治療內(nèi)痔療效觀察 何君連 黃 莉 （廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科 廣東 廣州 510000） 摘要： 目的：觀察透明帽輔助內(nèi)鏡下聚桂醇局部硬化注射(CAES)治療內(nèi)痔的療效。 方法：納入于廣東藥科大學(xué)附屬醫(yī)院行CAES治療的I~III期內(nèi)痔患者92例， 觀察手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后癥狀改善評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果：平均手術(shù)時(shí)間為10±1.27min，出血量為0.17±0.68)mL，總體癥狀緩解率達(dá)96.9%，患者總體滿 意度度 98%。 結(jié)論：CEAS技術(shù)改善內(nèi)痔患者臨床癥狀效果明顯并且術(shù)后并發(fā)癥少，是一種方便、安全、高效的內(nèi)鏡下治療痔瘡的新方法。 關(guān)鍵詞： 透明帽;聚桂醇;痔瘡;注射術(shù) 文獻(xiàn)編號(hào)： 2095-6851(2018)07-079-01 痔瘡疾病是肛門(mén)直腸疾病當(dāng)中最常見(jiàn)的一種，在成年人中發(fā)病率非常高，臨床上對(duì) 痔的診斷主要依靠其臨床癥狀及體征，通過(guò)結(jié)腸鏡排除是否為結(jié)直腸腫瘤、炎癥性腸病、 血管發(fā)育異常等所引發(fā)的腸道出血后方能明確診斷[1]。目前對(duì)內(nèi)痔的分期方法主要依據(jù)是 否有痔核脫出而定[2]，I期:有痔核，無(wú)脫出;II期:努掙時(shí)痔核脫出，可自行回納;III 期:努掙時(shí)有痔核脫出，需手回納;IV期:有痔核脫出，無(wú)法回納。 硬化治療是治療內(nèi)痔有效手段之一，已在臨床廣泛應(yīng)用。但由于傳統(tǒng)硬化劑注射治 療是在肛鏡下進(jìn)行，但肛鏡下視野受限、術(shù)者操作空間小，存在較大的因注射位置錯(cuò)誤導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) [3]。透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化劑治療術(shù)(CAES)用前端帶透明帽的結(jié) 腸鏡替代肛鏡。在腸鏡下，輔助頂端安置常規(guī)透明帽，較好的優(yōu)化了觀察、操作視野，在 此條件下進(jìn)行硬化劑注射，可以較好的保證注射位置的準(zhǔn)確和硬化劑用量的適當(dāng)，有效減少了傳統(tǒng)肛鏡下硬化劑注射存在的風(fēng)險(xiǎn)。 我院于2016年6月~2017年3月將其用于92例痔瘡患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下: 1 資料與方法 1.1 一般資料 本次研究對(duì)象是2016年6月~2017年3月廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī) 院消化內(nèi)科收治的痔瘡病人92例。其中男性60例，女性32例。年齡29~86歲，平均年齡54歲。I 級(jí)內(nèi)痔患者24例，II級(jí)內(nèi)痔患者58例，III級(jí)內(nèi)痔患者12例。16例曾行RPH治療，RPH術(shù)后4-18年，平均9.6年;76例未曾治療。所有病例均存在肛門(mén)出血或肛門(mén)瘙癢感、 異物感等臨床癥狀。所有病例均已行腸鏡檢查排除由其他原因引起的肛門(mén)出血及肛內(nèi)腫物 脫出。所有病例均排除患嚴(yán)重心、肺及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病致不能耐受無(wú)痛腸鏡檢查。 1.2 材料 奧林巴斯260內(nèi)鏡系統(tǒng)，奧林巴斯腸鏡;CAES專(zhuān)用透明帽、內(nèi)鏡下穿刺 針(常州德天醫(yī)療器械有限公司 DT-EN-W122-07/14-18/18)及硬化劑(聚桂醇、陜西天宇制藥有限公司)。 1.3 方法 術(shù)前準(zhǔn)備:患者術(shù)前口服和爽溶液做好腸道清潔，有基礎(chǔ)疾病患者控制 血壓、血糖，生命體征平穩(wěn)，確認(rèn)無(wú)手術(shù)、麻醉禁忌癥后，取左側(cè)臥位，鼻導(dǎo)管吸氧，保 持氧流量2~4L/min，密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率及血氧飽和度情況，常規(guī)開(kāi)放外周靜脈 通道。在結(jié)腸鏡安裝CAES專(zhuān)用透明帽后，啟動(dòng)內(nèi)鏡系統(tǒng)，觀察、調(diào)整透明帽位置，使透 明帽安裝穩(wěn)定、不遮擋腸鏡視野。用10mL注射器抽取聚桂醇注射液10mL，留用。術(shù)中治療:麻醉師給予靜脈麻醉，待患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)、肌肉松弛后。結(jié)腸鏡進(jìn)入直腸，全面 觀察內(nèi)痔，部位及直腸黏膜情況。選取痔核最明顯處，將痔核暴露于腸鏡視野6點(diǎn)位置，取一次性內(nèi)窺鏡注射針，外接含聚桂醇注射液注射器，排空管腔內(nèi)空氣后，于痔核齒狀線 部出針穿刺痔核，穿刺成功時(shí)有落空感，向口側(cè)進(jìn)針約0.5cm進(jìn)行注射，推注聚桂醇時(shí)，可同時(shí)緩慢后退穿刺針，注射后暫不拔針，停留60S后將針回收，利用針鞘管頭或結(jié)腸鏡 透明帽對(duì)穿刺點(diǎn)壓迫15~30S進(jìn)行止血處理。完成一處痔核注射治療，觀察無(wú)出血后，可繼續(xù)以上步驟治療下一個(gè)痔核。硬化劑注射總量<10mL，一般一處痔核注射1.5mL聚桂 醇即可，痔核偏大可最大注射2mL。對(duì)痔核較大且伴有活動(dòng)性出血的內(nèi)痔，可適當(dāng)增加注 射點(diǎn)。術(shù)后處理:監(jiān)測(cè)生命體征至麻醉后清醒狀態(tài)，囑術(shù)后適當(dāng)增加香蕉等高纖維水果，保持大便較軟24h，注意觀察便后有無(wú)滲血，忌久蹲久坐，保持飲食清淡忌辛辣刺激食品。 1.4 療效判定 癥狀改善的情況為了便于評(píng)估，我們依據(jù)李克特5分量表法 (5-point Likert scale) 對(duì)患者的各種主訴(包括出血、脫垂、排便疼痛、影響日常工作)進(jìn)行分級(jí)量化，如出血的癥狀分級(jí)為:1分，十分嚴(yán)重;2分，嚴(yán)重;3分，中度;4分，輕度;5分，沒(méi)有。 術(shù)中的指標(biāo):①手術(shù)時(shí)間，②術(shù)中出血量。 術(shù)后并發(fā)癥的觀察:①肛門(mén)疼痛。采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)法，0分為無(wú)痛，10分為最痛。觀察術(shù)后 12h、24h，術(shù)后第1次排便、術(shù)后第3、7d排便時(shí)的疼痛評(píng)分。③肛門(mén)狹窄。指排糞困難、便條變細(xì)，指檢時(shí)肛門(mén)失去天然彈性，不能順利通過(guò)2個(gè)手指。分別在術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行肛門(mén)指檢評(píng)估。3大便失禁。肛門(mén)不能控制排氣、排糞及 污染內(nèi)褲。④內(nèi)痔復(fù)發(fā)。 1.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后1天臨床現(xiàn)場(chǎng)隨訪癥狀改善情況、患者滿意度、肛門(mén)疼痛評(píng)分、 大便失禁情況。術(shù)后3天、7天電話隨訪癥狀改善、患者滿意度、肛門(mén)疼痛評(píng)分、大便失 禁情況。術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月門(mén)診隨訪癥狀改善、患者滿意度、肛門(mén)疼痛評(píng)分、大便失禁 情況，并進(jìn)行肛門(mén)指檢評(píng)估有無(wú)肛門(mén)狹窄。術(shù)后1年復(fù)查腸鏡隨訪內(nèi)痔復(fù)發(fā)情況。 1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用配對(duì)樣本T檢驗(yàn)進(jìn)行分 析前后差異，計(jì)數(shù)資料均以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(m±s)表示。 2 結(jié)果 2.1癥狀改善的情況 患者癥狀緩解率達(dá) 96.9%。對(duì)于以便血為主要癥狀病例共85例一次治療止血率達(dá)94.2%，另有5例經(jīng)2次以上治療出血癥狀緩解，術(shù)后隨訪6~12個(gè)月，有2例復(fù)發(fā)。經(jīng)過(guò)CAES治療后，出血評(píng)分(分?jǐn)?shù)越高，癥狀越輕)由1.54±0.07轉(zhuǎn)變?yōu)?/span>4.96±0.19，排便疼痛評(píng)分由1.58±0.80轉(zhuǎn)變?yōu)?.84±0.51，影響日常工作評(píng)分由1.58±0.72轉(zhuǎn)變?yōu)?.82±0.45，三者差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。痔瘡脫垂評(píng)分差異則無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(具體見(jiàn)表 1)。
2.2 手術(shù)時(shí)間
（不含腸鏡檢查時(shí)間）為10±1.27min，出血量為0.17±0.68）mL。
2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察
所有接受CAES患者術(shù)后出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感12例，肛門(mén)疼痛3例，大便失禁1例，以上并發(fā)癥均未予特殊處理，癥狀在一周內(nèi)自行緩解（具體見(jiàn)表2）。
3 討論
目前臨床上對(duì)痔的治療原則為:痔無(wú)癥狀無(wú)需治療，有并發(fā)癥才需治療;內(nèi)痔的治 療宜重在減輕或消除其主要癥狀，解除痔的癥狀比消除痔瘡更有意義。因此，判斷治療內(nèi) 痔的臨床效果，主要依靠臨床癥狀是否改善。本文回顧性分析了本院采用CAES治療I-III 度內(nèi)痔的臨床效果，結(jié)果顯示患者癥狀改善顯著，總體癥狀緩解率達(dá)96.9%，患者總體滿 意度度98%。其中患者出血評(píng)分由1.54±0.07轉(zhuǎn)變?yōu)?.96±0.19，排便疼痛評(píng)分由1.58±0.80轉(zhuǎn)變?yōu)?.84±0.51，影響日常工作評(píng)分由1.58±0.72轉(zhuǎn)變?yōu)?.82±0.45，p<0.01，三者差異 均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CAES對(duì)改善內(nèi)痔出血癥狀具有顯著作用，原因可能是聚桂醇能 促進(jìn)形成血栓，減少內(nèi)痔靜脈團(tuán)血流，且能引起無(wú)菌性炎癥，引發(fā)內(nèi)痔靜脈團(tuán)及周?chē)M織 纖維化，進(jìn)而縮小內(nèi)痔靜脈團(tuán)[4]。而且，CAES能有效緩解排便疼痛癥狀，具體機(jī)制有待 進(jìn)一步驗(yàn)證，可能與其縮小內(nèi)痔靜脈團(tuán)體積，肛門(mén)口管徑相對(duì)擴(kuò)張，從而有效減少粘膜破 損有關(guān)。通過(guò)CAES治療后，內(nèi)痔兩個(gè)主要癥狀出血、排便疼痛得到有效緩解，癥狀對(duì)患 者日常生活的影響明顯下降，患者評(píng)價(jià)治療效果滿意度接近 100%。CAES是在原有肛鏡 下硬化劑注射法的基礎(chǔ)上進(jìn)行的臨床技術(shù)革新。其與傳統(tǒng)注射法最大的不同是所使用的器 械，其采用由前端帶透明帽的結(jié)腸鏡，而非傳統(tǒng)肛門(mén)鏡。其與肛鏡下硬化劑注射法相比較，有以下改進(jìn):(1)結(jié)腸鏡前端透明帽為透明材料制成，可使術(shù)者在直視的情況下進(jìn)行治療，而電子腸鏡具有放大效果，術(shù)野更加清晰易辨，有效減少因注射位置錯(cuò)誤導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥 的風(fēng)險(xiǎn)。在課題觀察的病例中，術(shù)后出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感12例，肛門(mén)疼痛3例，大便失禁1例，以上并發(fā)癥均未予特殊處理，癥狀在一周內(nèi)自行緩解。無(wú)出現(xiàn)肛門(mén)狹窄、肛門(mén)潰瘍、肛瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。說(shuō)明CAES技術(shù)安全，并發(fā)癥少且輕。(2)進(jìn)行CAES治療前可先進(jìn)行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，對(duì)于鑒別結(jié)直腸其他疾病具有重大意義。所有研究病例均已行腸鏡 檢查排除由其他原因引起的肛門(mén)出血及肛內(nèi)腫物脫出，其中一例患者進(jìn)行CAES治療前常 規(guī)行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)早期直腸癌。值得注意的是，本研究觀察 92 例患者中，2例在術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，其中包含1例II度內(nèi)痔，1例III度內(nèi)痔，追問(wèn)病史，兩名患者職業(yè)分別為程 序員及司機(jī)，工作時(shí)需久坐。目前觀察，CAES對(duì)于內(nèi)痔復(fù)發(fā)保護(hù)作用有限，CAES術(shù)后仍需強(qiáng)調(diào)改變生活習(xí)慣預(yù)防內(nèi)痔復(fù)發(fā)。
綜上所述，通過(guò)對(duì)我院92例痔瘡患者的臨床使用觀察以及術(shù)后隨訪，初步證實(shí)了CEAS技術(shù)改善內(nèi)痔患者臨床癥狀效果明顯并且術(shù)后并發(fā)癥少，是一種方便、安全、高效 的內(nèi)鏡下治療痔瘡的新方法 [5]。
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