患者鄒某，男，68歲 2021-3-23入院
代訴: 言語含糊伴右側(cè)肢體無力3小時
現(xiàn)病史:3小時前家屬發(fā)現(xiàn)患者言語含糊，后出現(xiàn)右下肢無法站立，右上肢無法抬舉，持續(xù)性；無頭痛、惡心，嘔吐，無意識喪失、發(fā)作性四肢抽搐、大小便失禁，遂急診入我院，完善頭顱平掃CT示：多發(fā)腔梗，腦白質(zhì)脫髓鞘。經(jīng)我科住院總會診后，考慮“急性腦梗死”，為行進(jìn)一步診治，收入我科。發(fā)病以來，神志清，精神較差，未進(jìn)飲食，睡眠一般，大便未解，小便正常，體重?zé)o明顯變化。
既往史:“高血壓、冠心病”10余年，未規(guī)律監(jiān)測血壓及口服降壓藥。2月前診斷為“腦梗死”，遺留右下肢力弱，行走緩慢，生活基本自理。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)糖尿病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，預(yù)防接種史不詳。藥物過敏史：無，食物過敏史：無，其他過敏史：無。
個人史: 生居本地，無疫區(qū)居住史，無疫水、疫源接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史?；橛罚航Y(jié)婚年齡，育有1兒3女。無飲酒史，無冶游史。吸煙10余年，戒煙20年。
家族史:否認(rèn)家族性遺傳病史。
神經(jīng)系統(tǒng)查體：NIHSS評分13分（語言2分，凝視2分，面癱1分，左上肢運動4分，左下肢運動4分），神清，言語含糊，右利手，查體欠合作，粗測智能基本正常。額紋對稱，雙眼閉目緊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，雙眼向左側(cè)完全凝視，無眼震，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)口角低。懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭抬舉良好，伸舌查體不合作。左側(cè)肢體可見自發(fā)活動，右側(cè)肢體肌力0級。四肢深、淺感覺查體不合作，四肢腱反射（++），右側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)巴氏征陰性。頸軟，無抵抗，雙側(cè)布氏征及克氏征均陰性，共濟(jì)運動查體不合作。
輔助檢查：頭顱,平掃[2021-3-23 11:32:10]：多發(fā)腔梗，腦白質(zhì)脫髓鞘。
患者急來我院后評估無靜脈溶栓禁忌癥且在靜脈溶栓時間窗內(nèi)，立即予以阿替普酶按0.9mg/kg,1min內(nèi)靜推60*0.9*10％,剩余總量的90%持續(xù)靜滴1h，溶栓后觀察患者臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。發(fā)病3小時內(nèi)且NIHSS評分13分，考慮大血管病變，雖予以橋接治療。
2021-3-23日急診行經(jīng)股動脈插管全腦動脈造影術(shù)備血管內(nèi)治療，結(jié)果：1.左側(cè)大腦中動脈M1段閉塞 2.左側(cè)大腦中動脈支架成形術(shù)。
手術(shù)過程:
請示二線術(shù)后即刻給予泵入替羅非班維持24小時，后4小時重疊雙抗治療（阿司匹林0.1g+氯吡格雷75mg）。
術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)查體：NIHSS評分13分（意識1分，語言2分，凝視1分，面癱1分，左上肢運動4分，左下肢運動4分），混合性失語，右利手，查體欠合作，粗測智能基本正常。額紋對稱，雙眼閉目緊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，雙眼向左側(cè)不全凝視，無眼震，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)口角低。懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭抬舉良好，伸舌查體不合作。左側(cè)肢體可見自發(fā)活動，右側(cè)肢體肌力1級。四肢深、淺感覺查體不合作，四肢腱反射（++），右側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)巴氏征陰性。頸軟，無抵抗，雙側(cè)布氏征及克氏征均陰性，共濟(jì)運動查體不合作。
術(shù)后復(fù)查CT(2021-3-23 16:20:22): 多發(fā)腔梗，腦白質(zhì)脫髓鞘，左側(cè)大腦中動脈支架術(shù)后
術(shù)后復(fù)查CT(2021-3-24 12:59:22): 1.左側(cè)顳葉片狀低密度影，請結(jié)合MR檢查。2.多發(fā)腔梗，腦白質(zhì)脫髓鞘。3.左側(cè)大腦中動脈支架術(shù)后。
術(shù)后復(fù)查頭顱MRI平掃+DWI（2021-3-24 13:03:02）：1.多發(fā)腔梗，部分軟化灶形成；腦白質(zhì)脫髓鞘，腦萎縮。2.左側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室體旁、半卵圓中心及左側(cè)額顳頂葉皮層下多發(fā)新鮮梗塞灶。
頭顱CTA（2021-3-25 19:04:13）：1.雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段動脈硬化；左側(cè)大腦中動脈M1段支架影，支架內(nèi)遠(yuǎn)端未見造影劑填充、以遠(yuǎn)動脈分支未見顯影（如紅色箭頭所示）；右側(cè)大腦中動脈M1段管壁非鈣化斑塊影，管腔輕度狹窄。2.雙側(cè)胚胎型大腦后動脈。
?目前給予雙聯(lián)抗血小板聚集、強化他汀、脫髓降顱壓、抑酸保護(hù)胃粘膜、改善循環(huán)、營養(yǎng)支持等治療。
右側(cè)肢體肌力較前變化不明顯，結(jié)合頭顱CTA，考慮左側(cè)大腦中動脈M1段支架成形術(shù)后再栓塞，估計預(yù)后不良。
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