銀屑病是一種常見的以特征性鱗屑性紅斑為臨床特點(diǎn)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病。該病發(fā)病率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)目前患病者大約有500_600多萬(wàn)人。病因不明，迄今為止沒(méi)有特效的治療藥物和方法，愈后易復(fù)發(fā)，呈慢性經(jīng)過(guò)，有時(shí)往往伴隨患者一生。再加上患者或醫(yī)者的失治、誤治、濫治，往往還帶來(lái)由藥物引起的嚴(yán)重副作用，給患者的身心造成極大的痛苦。
銀屑病臨床分為尋常型、關(guān)節(jié)型、紅皮病型、膿皰型四型，其中以尋常型銀屑病最為常見，是臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。
用中醫(yī)中藥治療尋常銀屑病有著較好的療效，且副作用相對(duì)較小。挖掘、整理、繼承、探索用中醫(yī)中藥治療銀屑病，最后達(dá)到創(chuàng)新、提高是每個(gè)皮膚科工作者的歷史責(zé)任。下面就我們對(duì)尋常型銀屑病的一些認(rèn)識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)作一簡(jiǎn)要介紹。
一、臨床表現(xiàn)
尋常型銀屑病的主要表現(xiàn)為四肢伸側(cè)對(duì)稱性紅斑，紅斑上覆多層易刮除的銀白色鱗屑、刮除鱗屑有薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血。
尋常型銀屑病可分為進(jìn)行期、靜止期、退行期三期。
根據(jù)皮疹形態(tài)及發(fā)病部分又可分為多種亞型。
如皮損呈點(diǎn)滴狀散布于身體各處者稱為“點(diǎn)滴型銀屑病”；皮損擴(kuò)大成圓形扁平斑片狀，形如錢幣稱為“錢幣狀銀屑病”；皮損呈不規(guī)則地圖狀的稱為“地圖狀銀屑病”；鱗屑厚積如蠣殼狀稱為“蠣殼狀銀屑病”；皮疹亦可呈環(huán)狀或帶狀，分別稱為“環(huán)狀銀屑病”、“帶狀銀屑病。
尋常型銀屑病往往開始發(fā)于頭皮或小腿，有時(shí)頭皮損害與全身皮疹共存，其單獨(dú)發(fā)于頭皮者稱為“頭皮銀屑病”，與脂溢性皮炎或石棉狀糠疹難于鑒別；發(fā)于皺襞部位者稱為“反向性銀屑病”；發(fā)于粘膜者稱為“粘膜銀屑病”；發(fā)于指甲、掌跖者分別稱為“指甲銀屑病”、“掌跖銀屑病”。
病情冬重夏輕的稱“冬季型銀屑病”，夏重冬輕的稱“夏季型銀屑病”。
二、組織病理
表皮角化過(guò)度及角化不全，角層內(nèi)或角層下可見Munro微膿腫，顆粒層變薄或消失，棘層肥厚，表皮突規(guī)則下延，真皮淺層有炎細(xì)胞浸潤(rùn)。
三、病因病機(jī)探討
臨床上銀屑病的皮損多表現(xiàn)為皮膚紅斑、脫屑、瘙癢、皮膚干燥，其舌象、脈象無(wú)太大異常，皮損頑固難消。根據(jù)中醫(yī)理論：“熱勝則紅”，“風(fēng)勝則癢”，“燥勝則干”，“久病必瘀”，而表證在脈象、舌象上無(wú)太多異常。故此，我們認(rèn)為：尋常型銀屑病病位應(yīng)在表，病性應(yīng)為風(fēng)、熱、燥、瘀，本病多為素體稟賦燥熱偏盛，外感風(fēng)熱燥之邪所致。初期為風(fēng)熱燥邪襲表，或風(fēng)熱結(jié)于咽喉，風(fēng)熱上攻巔頂；病情進(jìn)一步發(fā)展則燥熱熾盛，熱入營(yíng)血；后期邪熱久留，陰血更耗，多表現(xiàn)為燥盛熱輕；如果熱邪煎熬，熱結(jié)血瘀，則斑塊頑固難消。熱、燥、瘀貫穿疾病始終。
四、治療
（一）中醫(yī)治療
1、內(nèi)治
（1）肺（衛(wèi)）陰虛燥熱證
主證：皮膚點(diǎn)滴狀紅斑或紅色斑丘疹，皮膚瘙癢，常伴咽喉腫痛；或見頭皮鱗屑性紅斑，頭皮瘙癢，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。
治法：滋陰潤(rùn)肺 疏風(fēng)清熱
方劑：銀屑養(yǎng)陰清肺湯（經(jīng)驗(yàn)方）
藥物：生地、麥冬、玄參、荊芥、防風(fēng)、生石膏等。
（2）燥熱熾盛證（血熱證）
主證：皮疹不斷出現(xiàn)，發(fā)展迅速，顏色鮮紅，全身大部分皮膚呈紅色，鱗屑增多，瘙癢較烈；伴口干舌燥，咽喉疼痛，心煩易怒，大便干燥，小便黃赤；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑或數(shù)。
治法：涼血清熱退斑
方劑：涼血透表飲（經(jīng)驗(yàn)方）
藥物：水牛角、丹皮、玄參、黃連、生地、麥冬、赤芍、金銀花等。
（3）肝腎陰虛證
主證：病損日久不退，伴腰膝酸軟、頭昏眼花、耳鳴耳聾，口干，便秘，尿赤，舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。
治法：滋陰清熱熄風(fēng)
方劑：滋水清肝飲
藥物：生梔子、當(dāng)歸、生地、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、淮山等
（4）氣血瘀滯證
主證：皮損反復(fù)不愈，皮疹多呈斑塊狀，鱗屑較厚，顏色暗紅，舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或細(xì)緩。
治法：活血化瘀、解毒通絡(luò)。
方劑：活絡(luò)效靈丹
藥物：丹參、當(dāng)歸、乳香、沒(méi)藥、桃仁、紅花等。
（5）濕熱蘊(yùn)積證
主證：皮損多發(fā)生在腋窩、腹股溝等皺褶部位，紅斑糜爛，痂屑粘厚，瘙癢劇烈；或掌跖紅斑、膿皰、脫皮；或伴關(guān)節(jié)酸痛、腫脹，下肢沉重；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。
治法：清利濕熱、解毒通絡(luò)。
方劑：清熱除濕湯（經(jīng)驗(yàn)方）
藥物：土茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、苦參、丹參、羌活、獨(dú)活等。
2、外治
⑴中藥藥?。喊攸S洗劑（經(jīng)驗(yàn)方）藥浴：該方由側(cè)柏葉、生地、玄參、黃芩等17味清熱解毒、滋陰潤(rùn)燥、祛風(fēng)止癢中藥組成，適應(yīng)于尋常型、紅皮病型銀屑病。
⑵中藥汽療：中藥汽療為患者躺在中藥汽療艙中，通過(guò)藥物蒸汽的作用達(dá)到治療皮膚病的目的。對(duì)尋常型銀屑病可用皮炎2號(hào)（經(jīng)驗(yàn)方）、皮炎1號(hào)方（經(jīng)驗(yàn)方）進(jìn)行中藥汽療。
（二）西醫(yī)治療
1、內(nèi)治
⑴維甲酸類藥物：可改善銀屑病的角化過(guò)度，維持上皮細(xì)胞的正常更替。如異維A酸、阿維A等，對(duì)銀屑病特別是斑塊型銀屑病有較好的治療作用。其主要副作用為口唇干燥、皸裂，鼻、頰、眼粘膜干燥，頭痛、眩暈、惡心等，有報(bào)道可使血脂及肝酶增高，骨骺早期閉合，嚴(yán)重者有致畸作用。兒童及育齡婦女盡量不用。
⑵抗生素：對(duì)由鏈球菌感染誘發(fā)的點(diǎn)滴型銀屑病有一定療效，可選用青霉素、紅霉素或頭孢類抗生素。
⑶雷公藤制劑：如雷公藤多苷片內(nèi)服對(duì)尋常型銀屑病有較好療效，其不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)及月經(jīng)紊亂，少數(shù)患者有轉(zhuǎn)氨酶升高，白細(xì)胞下降，故應(yīng)定期檢查肝功能及血象。
⑷甘草提取物：甘草提取物為中藥甘草提取而成。原為治療肝炎的藥物，近年發(fā)現(xiàn)對(duì)炎癥較重的尋常型銀屑病有治療作用。主要有兩種，一為甘利欣，是一種靜脈滴注用藥，每次用甘利欣150—250mg，加入5%的葡萄糖液250ml中靜脈點(diǎn)滴，每天1次，10天為一療程，可連用2個(gè)療程；一為甘草甜素片，每次 150mg，口服，每日3次。
⑸糖皮質(zhì)激素：不作為尋常型銀屑病的常規(guī)治療，僅用于外用，以防病情反跳，或使尋常型銀屑病轉(zhuǎn)化為紅皮病型或膿皰型銀屑病。
⑹迪銀片：含多種活性多肽，氨基酸和多種生物元素的復(fù)方制劑。提高人體免疫力，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞生長(zhǎng)與分化，維持體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝過(guò)程及多種生物元素的平衡。適應(yīng)于各型銀屑病。副作用為皮膚干燥脫屑，脫皮，血脂升高。
⑺免疫療法
環(huán)孢素有細(xì)胞免疫抑制作用，還可能有一定的直接抗表皮增殖的作用。適應(yīng)于各種類型銀屑病，特別是對(duì)紅皮病型、膿皰型及嚴(yán)重關(guān)節(jié)型效佳。副作用為胃腸道反應(yīng)，血壓升高，肝腎損害，白細(xì)胞下降，尿路刺激癥狀。療效較好，但價(jià)格高難于普及。
霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil，嗎替麥考酚酯）是一種新型的免疫抑制劑。霉酚酸酯可選擇性抑制淋巴細(xì)胞的增殖。此外，尚可抑制新血管的形成、抗體的產(chǎn)生及淋巴細(xì)胞表面糖蛋白分子（如粘附因子）的表達(dá)。副作用主要有惡心、消化不良、感染、白細(xì)胞減少及轉(zhuǎn)氨酶增高等。劑量為0.75～1.5 g/d，分2～3次口服，療程3個(gè)月以上。
大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑如：他克莫司、美克莫司等，為新近開發(fā)出的治療銀屑病的新藥。能抑制細(xì)胞因子的釋放，抑制T細(xì)胞的活化及增殖。適應(yīng)于斑塊型銀屑病。
抗代謝藥：如甲氨蝶呤等，副作用較大如骨髓抑制、肝臟毒性等，一般情況下不應(yīng)用。
（8）生物制劑：用于銀屑病的生物制劑主要有三大類：重組人細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子、單克隆抗體、融合蛋白。
阿法賽特：是一種減少致病性T細(xì)胞的藥物，是人源性淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原-3（LFA-3）IgG-1融合蛋白，能阻斷抗原提呈細(xì)胞上LFA-3與T細(xì)胞上CD2的結(jié)合。
昂他克：由IL-2受體結(jié)合區(qū)與具有酶活性的白喉毒素跨膜片段融合而成。對(duì)活化T細(xì)胞IL-2R的親和力是靜息T細(xì)胞的1000倍，故能選擇性地殺傷活化T細(xì)胞。
英利昔單抗（infliximab，Remicade）：是一種腫瘤壞死因子α（TNF-α）單克隆抗體，通過(guò)細(xì)胞毒作用殺傷膜表面含TNF-α的細(xì)胞，還能誘導(dǎo)活化T細(xì)胞凋亡。對(duì)不穩(wěn)定的紅皮型或膿皰型銀屑病，可迅速控制病情，與甲氨喋呤相比，沒(méi)有腎毒性和肝毒性，其缺點(diǎn)是必需緩慢注射。有報(bào)道稱該藥可引起結(jié)核病復(fù)發(fā)，故有結(jié)核病病史者慎用，還有稱應(yīng)用該藥可出現(xiàn)快速超敏反應(yīng)。
......
生物制劑對(duì)銀屑病療效不盡相同，因藥物較昂貴、仍然不能解決復(fù)發(fā)問(wèn)題、有些生物制劑有明顯副作用等因素限制了其臨床應(yīng)用。
2、外治⑴角質(zhì)剝脫劑和潤(rùn)滑劑：如水楊酸軟膏、尿素霜等。
⑵皮質(zhì)激素：有抗炎、減少皮損處基底細(xì)胞有絲分裂和總的有絲分裂速率及止癢作用。激素外用有皮膚萎縮、痤瘡、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素改變等副作用，故只適宜小面積皮損，不宜大面積及長(zhǎng)期應(yīng)用。
⑶維甲酸類藥：調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞的有絲分裂和表皮細(xì)胞的更新，使病變皮膚的增生分化恢復(fù)正常。同內(nèi)服維甲酸相比無(wú)致畸、升血脂等系統(tǒng)不良反應(yīng)。如他扎羅汀等，對(duì)肥厚浸潤(rùn)性的銀屑病皮損療效較好，與激素聯(lián)合應(yīng)用效果更佳，并可降低激素的副作用。
⑷維生素D3衍生物：如鈣泊三醇（大力士）、他骨化醇（萌爾夫）。能夠調(diào)節(jié)角朊細(xì)胞的分化和增殖。用于靜止期皮損，療效優(yōu)于激素，與激素聯(lián)合應(yīng)用可減輕不良反應(yīng)。有暫時(shí)性局部刺激，不能用于面部及皮膚菲薄部位。
⑸ 辣椒素：為天然植物堿，可抑制P物質(zhì)參與的炎癥過(guò)程。外用主要不良反應(yīng)為皮膚刺激。
⑹他克莫司：除系統(tǒng)應(yīng)用外，還可外用，避免了系統(tǒng)應(yīng)用帶來(lái)的一些不良反應(yīng)。
⑺蒽林制劑：通過(guò)抑制DNA 的分裂達(dá)到控制皮損區(qū)細(xì)胞的過(guò)度增殖。適應(yīng)于銀屑病靜止期、退行期。面部、生殖器不能用?？梢鹬車つw的炎癥及皮膚、毛發(fā)和衣物的著色。
煤焦油制劑：如澤它洗劑，但氣味難聞，病人難以接受。
3、物理治療
（1）紫外線療法：適應(yīng)于冬季型的尋常型銀屑病患者。
PUVA療法：為傳統(tǒng)的光化學(xué)療法，對(duì)尋常型銀屑病有肯定的療效。通過(guò)我們62例臨床觀察，其臨床治愈率為78% ，有效率為 89% 。但主要缺點(diǎn)是需口服8-甲氧補(bǔ)骨脂素等光敏藥，且服藥后等待治療的時(shí)間較長(zhǎng)，服藥后及治療后當(dāng)天必須防曬，使用起來(lái)很不方便。其副作用有白內(nèi)障及致皮膚癌的可能，故限制了其臨床應(yīng)用。
NB-UVB：近年來(lái)開發(fā)出波長(zhǎng)為311nm的窄波紫外線（NB-UVB）治療銀屑病，療效與PUVA療法相當(dāng)，且無(wú)須口服光敏劑，治療時(shí)間短，病人可隨治隨走，療效與PUVA療法相當(dāng)，但副作用大大減少。治療方法為每周治療2—3次，劑量調(diào)整方法為每次固定增加0.1J/cm2,或增加上次劑量的15%—20%。往往照射8—15次左右既可見皮損減輕，繼續(xù)治療直至皮損消退后維持照射一段時(shí)間。
（2）準(zhǔn)分子激光：是近年來(lái)治療銀屑病的新方法。激光通過(guò)以極強(qiáng)的光線直接照射銀屑病皮損，可更快地清除皮損，而避免紫外線光療法同時(shí)損傷正常皮膚的風(fēng)險(xiǎn)。
臨床研究已證實(shí)，使用能夠發(fā)出308nmUVB的準(zhǔn)分子激光以多次最小紅斑量照射，可改善斑塊型銀屑病的皮損。近年還發(fā)現(xiàn)能夠發(fā)出308nmUVB的氙氯化物UVB激光對(duì)斑塊型銀屑病的療效比311nm的NB-UVB更佳，更易引起T淋巴細(xì)胞凋亡。
4、心理治療：由于銀屑病是一個(gè)心因性皮膚病，故在藥物治療的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)往往能收到事半功倍的效果。要使患者解除對(duì)銀屑病的種種誤解和顧慮，增強(qiáng)與疾病作斗爭(zhēng)的信心。
（三）中西醫(yī)結(jié)合治療
在辨證論治原則指導(dǎo)下，以中藥治療為主，聯(lián)合光療，或加西藥外用等方法，臨床療效較好?？筛鶕?jù)病情采用中藥內(nèi)服、外洗，聯(lián)合皮質(zhì)激素軟膏或維甲酸類藥物或鈣泊三醇、萌爾膚外用；或中藥內(nèi)服、外洗，聯(lián)合窄波UVB或PUVA治療等等。
（四）藥食宜禁
某些藥物可誘發(fā)或加重銀屑病，比較肯定的有：β受體阻滯劑如心得安、心得寧，消炎痛，四環(huán)素，氯喹等藥物。有銀屑病的患者，或有銀屑病家族史的人最好不要輕易應(yīng)用上述藥物。
某些西藥有肝腎損害，或骨髓抑制等嚴(yán)重副作用，臨床應(yīng)慎用，必須用時(shí)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并定期檢查肝腎功能、血象。
關(guān)于飲食宜禁最好告誡患者盡量不吃牛羊肉，不喝酒。有學(xué)者提出吃牛羊肉能使體內(nèi)白三烯增多，加重皮膚病瘙癢。
至于海鮮與辣椒是否能吃的問(wèn)題，存在兩種觀點(diǎn)，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為這兩種食物會(huì)誘發(fā)或加重病情，不能吃，新的觀點(diǎn)認(rèn)為海魚里含有對(duì)銀屑病有益的魚油，提倡多吃海魚。辣椒含辣椒素外用銀屑病有效，銀屑病患者能吃。但據(jù)觀察臨床上確有部分銀屑病病人吃海鮮（包括海魚）或吃辣椒后病情加劇。可能平時(shí)我們吃進(jìn)去的不光有魚油或辣椒素，還可能有其它對(duì)銀屑病不利的物質(zhì)，值得研究?？傊畬?duì)于食物的宜禁，要實(shí)事求是地看問(wèn)題，如果某種食物吃了對(duì)病情無(wú)影響則可以大膽地吃，反之則不能吃。
五、預(yù)后與轉(zhuǎn)歸
尋常型銀屑病經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委煷蟛糠帜苓_(dá)到臨床治愈，甚至多年不復(fù)發(fā)。有部分患者先有尋常型的皮損然后出現(xiàn)關(guān)節(jié)型的表現(xiàn)。尋常型銀屑病患者如何治療不當(dāng)可能轉(zhuǎn)化為紅皮病型或膿皰型。
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