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2017年11月28日星期二早上6：30起床，在酒店周圍繞了一圈8km，44分鐘，比較慢，慢慢欣賞下周圍的景色。這是一天的精力儲備，沒有早上的運動，一天都覺得沒有精神，這是我的體會。醫(yī)療行業(yè)一定要首先管理好自己的健康。

這是本次活動的第二天，參加由國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)計委組織的河南省調(diào)研醫(yī)改宣傳活動，組織了醫(yī)改專家、中央媒體、行業(yè)媒體、網(wǎng)絡(luò)新媒體等一大波人參加了本次活動。我有幸和另外兩位網(wǎng)絡(luò)大v一起作為新媒體代表參加本次活動。對于基層醫(yī)療，之前是有些了解，不過這次是更加深入的了解了河南省在這方面做的大量工作。雖然很辛苦，但覺得收獲很多。

昨日發(fā)出關(guān)于焦作分級診療、家庭簽約的相關(guān)信息之后，有人質(zhì)疑簽約率為什么能夠這么高，有人質(zhì)疑醫(yī)務(wù)人員待遇太低，甚至有人質(zhì)疑簽約合同造假，有人覺得現(xiàn)在中國的條件還不適合搞分級診療。帶著這些大家的問題和質(zhì)疑，我又踏上了走訪之路。

第一站：焦作市中牟縣雁鳴湖衛(wèi)生院

雁鳴湖衛(wèi)生院，說是一個衛(wèi)生院，由于距離鄭州較近，醫(yī)療資源未來會更豐富，城市布局也朝這個方向轉(zhuǎn)移，房價漲幅程度已經(jīng)顯示了未來的區(qū)位優(yōu)勢在凸顯，其硬件條件已經(jīng)非常不錯，軟件方面也很強，人才配備團隊建設(shè)，我把醫(yī)院的幾張圖片發(fā)到朋友圈，有縣級醫(yī)院的朋友表示自己的條件不如這個衛(wèi)生院。在醫(yī)院看到比較有意思的是有一個社會監(jiān)督員崗位，這個崗位給患者一個與醫(yī)院溝通的很好的渠道，值得學習。

公共衛(wèi)生現(xiàn)在是衛(wèi)生院的一個重要工作，很多人都要參加公衛(wèi)工作，重點著力推進簽約服務(wù)。我認真查看了簽約戶的檔案，看上去確實是患者的實際情況，沒有編造的情況，有紙質(zhì)檔案，也有對應(yīng)的電子檔案，而且在不斷的更新。在存儲電子檔案的系統(tǒng)里面已經(jīng)有一定的數(shù)據(jù)挖掘和分析的功能，能夠得出一些有價值的數(shù)據(jù)，對開展此項工作有幫助，對評估考核也有幫助。

也問及醫(yī)務(wù)人員待遇，醫(yī)務(wù)人員流動性等問題，醫(yī)務(wù)人員待遇整體來說可能要低，但其收入和同級別的政府行政人員是要高的。市政府給按照簽約人數(shù)給每人每年10元的簽約費，國家公衛(wèi)支出的40%用于簽約服務(wù)。參加公衛(wèi)工作，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的團隊，其收入要比沒有參加這個工作的人每月多700-800元。員工流失率很低，對于這份工作的喜愛和熱心還是看得出來的。現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約率達到86%，重點人群達到90%以上。

第二站：中牟縣人民醫(yī)院

中牟縣人民醫(yī)院，是一家二甲醫(yī)院，醫(yī)院規(guī)模不小，技術(shù)力量不弱，醫(yī)院編制床位1210張，建筑面積9.7萬平米，現(xiàn)有職工1390人，其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員1165人，占比83.8%，具有高級職稱人員94人，中級技術(shù)人員262人，研究生學歷75人。

醫(yī)院從2012年列為改革試點醫(yī)院之后，發(fā)生很大的變化，2013年支持醫(yī)院搬遷，投資基礎(chǔ)建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備購置3.1億元。2014年以后，按照國家醫(yī)改要求，將醫(yī)院人才培養(yǎng)、學科建設(shè)、養(yǎng)老保險納入縣財政預(yù)算，每年撥付專項資金支持醫(yī)院發(fā)展。醫(yī)院發(fā)展步入快車道。2012年總診療人次43.9萬，2016年101.23萬，診療人次年增長率23.7%。上轉(zhuǎn)率下降，大多數(shù)患者都留在了縣域內(nèi)診治。建立了有效的遠程會診中心，患者就近就能夠享受到優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，剛好有患者在和上級醫(yī)院開展聯(lián)合會診。開展了總額預(yù)付制度，醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療行為，控費等方面都做了很大的努力。準備與下級醫(yī)院逐步建立緊密型的醫(yī)聯(lián)體，通過合作共建等形式提高基層衛(wèi)生院的服務(wù)能力，把患者留在更基層。

發(fā)揮縣級龍頭醫(yī)院作用，履行幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院責任：一是履職責，不打折扣做好醫(yī)聯(lián)體工作?？h醫(yī)院簽約十一家醫(yī)聯(lián)體鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。成立對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)團隊，做到“6有”：有隊長、有章程、有工作計劃、有幫扶專科、有分包村莊、有下鄉(xiāng)補助。每周兩次到衛(wèi)生院進行坐診、會診、手術(shù)、查房、講課。定期到分包村莊進行義診、宣教。形成1+1+1模式，助推了家庭簽約。二是推項目，提高縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)務(wù)人員專項診治水平。三是省資源，負責全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療消毒供應(yīng)。2015年底醫(yī)院投入400余萬元，負責全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療消毒供應(yīng)，減少了重復(fù)設(shè)置的資源浪費，保證了消毒的效果和質(zhì)量。截止2017年6月，累計完成消毒工作量25000余件。這個資源共享做得很好，一次投入，全體達標，感染控制室重中之重，不能出問題的。

第三站：金水區(qū)總醫(yī)院東風路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

金水區(qū)總醫(yī)院是一個二甲醫(yī)院，年門診量81.6萬，有一個老院區(qū)+1個新院區(qū)+4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院+12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的一個一體化的醫(yī)院，這個模式從10年前就開始逐漸形成。社區(qū)服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在人財物上是完全統(tǒng)一的，相當于是總醫(yī)院的科室或獨立部門。人員內(nèi)部流動，財務(wù)統(tǒng)一管理，設(shè)備相對固定。

開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)也是醫(yī)院的一個重要的工作，大量的人力物力都投入到直接服務(wù)基層上，稱之為片醫(yī)，對所管轄片區(qū)比較熟悉，與群眾的關(guān)系也比較融洽。剛開始簽約的時候有難度，百姓不接受，不清楚，隨著好處的凸顯，宣傳的到位，百姓享受到了服務(wù)的便利之后，現(xiàn)在簽約更容易了，患者如果不是簽約戶，也可以在到社區(qū)就診之后，直接掃碼簽約，現(xiàn)場辦理，現(xiàn)場簽約，現(xiàn)場享受簽約服務(wù)待遇。

一位66歲的老大爺，高血壓，每年享受一次免費體檢，家庭醫(yī)生經(jīng)常電話或家訪，老人孩子不在身邊也不?；貋恚X得家庭醫(yī)生比自己的孩子還親近，比自己的家人還管用。家人在外知道老人在家有醫(yī)生關(guān)注，也放心多了。

在與醫(yī)生訪談的時候，也了解到醫(yī)護人員對現(xiàn)在的待遇整體還是滿意的。每次為患者家訪大約每個患者要花費半小時，一般一個醫(yī)生+一個護士，到群眾家，群眾也比較熱情?，F(xiàn)轄區(qū)簽約率達到34%左右，相當于城區(qū)來說，該簽約率已經(jīng)不低了。開展簽約后，患者信息社區(qū)醫(yī)生掌握的更多，更多患者主動關(guān)注健康，更多患者也主動就醫(yī)，加之就診兜底措施的實施，更多的病人也愿意來就診，這樣病人量整體增加，醫(yī)生待遇提高，可支配的收入增加。員工流失率較低。

第四站：河南省人民醫(yī)院

一天安排了四個地方，還有不少時間在趕路，其實很辛苦，最后一站到了省人民醫(yī)院。從行政衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，到縣級醫(yī)院，最后到省級醫(yī)院，大家的落差還是很大的，省級醫(yī)院的氣勢立馬就震撼到不少朋友了。3900床，7000多人的省人民醫(yī)院，雖然不是最大，但是其實力已經(jīng)非常雄厚了。大，更要有大的作為。這在省人民醫(yī)院還是有體現(xiàn)的，2年輕把心內(nèi)科主任聘請為全科主任，帶領(lǐng)全科醫(yī)師團隊，搭建好分級診療的頂端，作為全省的全科醫(yī)師規(guī)培基地之一，承擔著全科醫(yī)師的教育培訓工作，承擔著基層醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)幫扶工作，也是分級診療的重要的一個承載平臺，引領(lǐng)基層學科的發(fā)展，搭建起基層和臨床?？频臉蛄骸?/span>

2015年開展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式比較新穎，貫徹互聯(lián)智慧健康服務(wù)的理念，搭建了96195綜合服務(wù)平臺，這個平臺起到一個綜合總調(diào)度的作用，成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的一個樞紐?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院也是分級診療實施的一個非常有力的抓手。充分發(fā)揮了大三甲醫(yī)院在分級診療工作中的專家資源優(yōu)勢，下聯(lián)下級醫(yī)院，提供幫扶和技術(shù)指導(dǎo)，遠程會診等，上接更優(yōu)秀的醫(yī)院，遇到難題還可以求助，滿足患者多樣的需求。院領(lǐng)導(dǎo)均分片包干，帶領(lǐng)團隊成員在各自片區(qū)開展醫(yī)療資源下沉工作，落實分級診療工作。

來也還參觀學習了眼科醫(yī)院、生殖醫(yī)院、醫(yī)保結(jié)算、書吧咖啡吧等部門。眼科醫(yī)院很先進，有一個眼科全科，是年輕醫(yī)生坐診，主要做簡單的處理，需要進一步治療的一般會準確的轉(zhuǎn)診給相應(yīng)?？?，比較簡單的治療就直接完成。眼科有9個專科31個亞專業(yè)，患者哪里分得清楚啊。最后可能導(dǎo)致患者跑來跑去，不方便，所以患者來就診，不清楚的可以直接掛全科，做精準的預(yù)檢分診。這個模式很好，非常適合?？品值暮芗毜臅r候，比如口腔科、眼科、心血管等科室。我也曾和我們醫(yī)院門診部的主任探討過這種方式在口腔科的可行性。生殖醫(yī)院比較人性化，非常溫馨，讓人感覺走入的不是公立醫(yī)院，而是高端診所。檔案管理有高科技。醫(yī)保結(jié)算也實現(xiàn)了一站式結(jié)算，非常方便，患者住院直接就能夠結(jié)算，醫(yī)保報銷的直接報銷，大病補助的直接補助，建檔立卡的困難戶也直接享受相應(yīng)的政策，患者最后只需要出自己應(yīng)付的部分。一個貧困的患者20萬的總費用，大概需要支付20%多的費用，大大的降低了患者的成本。

書吧很多書，還有鋼琴演奏，給人的感覺醫(yī)院越來越不像醫(yī)院，咖啡吧在來一層，醫(yī)院也變得越來越有味道了。這個味道不是消毒水的味道，而是咖啡的香味，香味據(jù)說有療傷的作用，應(yīng)該可以舒緩患者的心情。

曾經(jīng)向清華大學醫(yī)院管理研究院，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革小組專家委員錢慶文教授請教過關(guān)于分級診療的問題，他說：一個成功的分級診療系統(tǒng)要有三個主要的部分構(gòu)成。

1.有適當比例的專科醫(yī)師(Specialist)和全科醫(yī)師(Generalist)人數(shù)，

2.在醫(yī)療保險制度上要能夠配合“論人計酬”(Capitation)的支付方式，

3.擴大醫(yī)保病人未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接找專科醫(yī)師診治的自付額比率 (Differentialcopayment and/or deductible)。

有這三個條件才能使分級診療的理想落地。我們看到這樣的結(jié)構(gòu)在逐漸成型。通過走訪，我覺得要想把分級診療搞下去，最重要的是必須要把醫(yī)護人員的待遇保障了，要想馬兒跑，必須要給馬兒吃草。要有一支優(yōu)秀的全科醫(yī)師隊伍愿意認真的去做全科醫(yī)師。只有基層的醫(yī)護人員待遇得到了保障，有良好的晉升通道，獲得人們的尊重，有職業(yè)的榮譽感，才能夠筑牢分級診療的體系。而從中國的國情來看，走強基層的路子肯定是對的，強基層是最經(jīng)濟最實惠，收效最大的。

醫(yī)改只有把基層的老百姓的基本的醫(yī)療需求滿足好了，才有可能成功。用毛主席的觀點來看，就是要走群眾路線，深入到群眾中去。雖然古語有云，醫(yī)不扣門，但我覺得在當下，要想用有限的投入做最大化效益，就需要基層醫(yī)生主動的深入到群眾中，真正做好群眾健康的守門人，把住這個大門。健康中國才有希望。