結(jié)腸癌(cancer of colon)是西歐、北美等發(fā)達(dá)國(guó)家最常見的惡性腫瘤，也是我國(guó)九大常見惡性腫瘤之一。在過去30多年的時(shí)間里，包括我國(guó)在內(nèi)的多數(shù)國(guó)家或地區(qū)結(jié)腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。在我國(guó)，因結(jié)腸癌死亡者，男性居惡性腫瘤死亡的第5位，女性居第6位。
從流行病學(xué)的觀點(diǎn)看，結(jié)腸癌的發(fā)病與社會(huì)環(huán)境、生活方式(尤其是飲食習(xí)慣、缺乏體力活動(dòng))、遺傳因素有關(guān)。年齡、結(jié)直腸息肉史、潰瘍性結(jié)腸炎及膽囊切除史也是結(jié)腸癌的高危因素。但總體而言，結(jié)腸癌的病因似不十分清楚。
一些結(jié)腸癌流行病學(xué)研究表明：社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、生活方式及膳食結(jié)構(gòu)與結(jié)腸癌密切相關(guān)，并有現(xiàn)象提示影響不同部位、不同年齡組結(jié)腸癌發(fā)病的環(huán)境、遺傳因素可能存在差異。環(huán)境(尤其是飲食)、遺傳、體力活動(dòng)、職業(yè)等，是影響結(jié)腸癌發(fā)病的可能病因因素。
1.飲食因素 流行病學(xué)研究表明，有70%～90%的腫瘤發(fā)病與環(huán)境因素和生活方式有關(guān)，而其中40%～60%的環(huán)境因素在一定程度上與飲食、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)聯(lián)，故在腫瘤發(fā)病中飲食因素被看作是極為重要的因素。
(1)高脂、高蛋白、低纖維素的作用機(jī)制：可歸納如下：①影響腸道脂質(zhì)代謝，高脂飲食使7a-脫羥基化酶活性增高，導(dǎo)致次級(jí)膽酸形成增多，而纖維素的作用正相反，并通過抑制重吸收、稀釋及吸附、螯合作用，降低腸道的脫氧膽汁酸濃度增加糞便中固相物質(zhì)，促進(jìn)排出；一些飲食因素(如鈣離子)可降低腸道離子化脂肪酸和游離膽汁酸的水平，這兩種物質(zhì)均對(duì)腸道上皮有損傷作用；抑制腸道膽固醇的降解。牛奶、乳糖、半乳糖具有抑制膽烷氧化還原作用。②纖維素還具有改變腸道菌群，影響腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的作用，并影響?zhàn)つど掀ぜ?xì)胞的生長(zhǎng)速度，調(diào)解腸道酸堿度，以及通過黏蛋白加強(qiáng)黏膜屏障作用，減少腸內(nèi)有毒物質(zhì)對(duì)腸上皮的侵害；③高脂肪及部分碳水化合物能增加腸道細(xì)胞酶的活性(如葡萄糖醛酸酶、鳥氨酸脫羥酶、硝基還原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、環(huán)氧酶)，促進(jìn)致癌物、輔癌物的產(chǎn)生。④生物大分子活性的影響。當(dāng)胞漿酸化時(shí)，DNA合成受抑，細(xì)胞周期延長(zhǎng)。
(2)維生素：病例對(duì)照研究表明胡蘿卜素、維生素B2、維生素C、維生素E均與降低結(jié)腸癌發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)度有關(guān)，并呈劑量反應(yīng)關(guān)系。維生素D和鈣具有保護(hù)作用。
(3)蔥蒜類：蔥蒜類食品對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用已受到廣泛的重視，并在實(shí)驗(yàn)中多次證實(shí)了該類食物對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的抑制作用。大蒜油能明顯減少用二甲基膽蒽引起的結(jié)腸黏膜細(xì)胞損傷，并能使小鼠結(jié)腸癌誘發(fā)率降低75%。病例對(duì)照研究結(jié)果，高攝入蒜類食品者結(jié)腸癌的發(fā)病危險(xiǎn)是低攝入組的74%。
(4)食鹽和腌制食品：食鹽量與胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌之間的關(guān)系，研究高鹽攝入量組，3種癌癥的相對(duì)危險(xiǎn)度均增高，病例對(duì)照研究結(jié)果提示每周攝取3次以上腌制食品發(fā)生結(jié)腸癌的超額危險(xiǎn)度是不足1次者的2.2倍(P＜0.01)，左半結(jié)腸癌為2.1倍，右半結(jié)腸癌為1.8倍。該危險(xiǎn)因素的解釋可能與食品腌制過程所產(chǎn)生的致癌物有關(guān)，而高鹽攝入可能是一種伴隨狀態(tài)。
(5)茶：茶多酚是1種強(qiáng)抗氧化劑，能抑制致癌劑的誘癌作用。病例對(duì)照研究結(jié)果，每周飲茶(綠茶或紅茶)3次以上者的直腸癌發(fā)病危險(xiǎn)為不足1次者的75%，而與結(jié)腸癌組相關(guān)不密切。近10余年來(lái)，研究提示飲茶與結(jié)腸癌發(fā)病危險(xiǎn)呈顯著負(fù)相關(guān)性，但也有與此相反結(jié)果報(bào)道。由于飲茶對(duì)防止結(jié)腸癌的保護(hù)性作用的人群研究結(jié)果較少，目前還難以評(píng)價(jià)飲茶在人結(jié)腸癌發(fā)病過程中所起的作用?？Х扰c結(jié)腸癌之間的關(guān)系尚難以確定。
(6)微量元素和礦物質(zhì)：①硒：多種癌癥的病死率(包括結(jié)腸癌)與當(dāng)?shù)厣攀澄鴶z入量及土壤硒含量呈負(fù)相關(guān)。推測(cè)硒和鉀與結(jié)腸癌低發(fā)病危險(xiǎn)性相關(guān)。但有認(rèn)為這些因素可能僅僅是一些伴隨因素[
收起] 一些結(jié)腸癌流行病學(xué)研究表明：社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、生活方式及膳食結(jié)構(gòu)與結(jié)腸癌密切相關(guān)，并有現(xiàn)象提示影響不同部位、不同年齡組結(jié)腸癌發(fā)病的環(huán)境、遺傳因素可能存在差異。環(huán)境(尤其是飲食)、遺傳、體力活動(dòng)、職業(yè)等，是影響結(jié)腸癌發(fā)病的可能病因因素。
1.飲食因素 流行病學(xué)研究表明，有70%～90%的腫瘤發(fā)病與環(huán)境因素和生活方式有關(guān)，而其中40%～60%的環(huán)境因素在一定程度上與飲食、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)聯(lián)，故在腫瘤發(fā)病中飲食因素被看作是極為重要的因素。
(1)高脂、高蛋白、低纖維素的作用機(jī)制：可歸納如下：①影響腸道脂質(zhì)代謝，高脂飲食使7a-脫羥基化酶活性增高，導(dǎo)致次級(jí)膽酸形成增多，而纖維素的作用正相反，...[
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結(jié)腸癌多見于中老年人，30～69歲占絕大多數(shù)，男性多于女性。早期癥狀多不明顯，中晚期病人常見的癥狀有腹痛及消化道激惹癥狀，腹部腫塊，排便習(xí)慣及糞便性狀改變，貧血及慢性毒素吸收所致癥狀及腸梗阻、腸穿孔等。
1.癥狀
(1)腹痛及消化道激惹癥狀：多數(shù)病人有不同程度的腹痛及腹部不適，如腹部隱痛、右側(cè)腹飽脹、惡心、嘔吐及食欲不振等。進(jìn)食后癥狀常加重，有時(shí)伴有間歇性腹瀉或便秘、易與右下腹常見的慢性闌尾炎、回盲部結(jié)核、回盲部節(jié)段性腸炎或淋巴腫瘤相混淆。結(jié)腸肝曲癌可表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，類似慢性膽囊炎。一般認(rèn)為，右半結(jié)腸癌疼痛常反射至臍上部；左半結(jié)腸癌疼痛常反射至臍下部。如癌瘤穿透腸壁引起局部炎性粘連，或在慢性穿孔之后形成局部膿腫時(shí)，疼痛部位即為癌腫所在的部位。
(2)腹部腫塊：一般形狀不規(guī)則，質(zhì)地較硬，表面呈結(jié)節(jié)狀。橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌早期有一定的活動(dòng)度及輕壓痛。升、降結(jié)腸癌如已穿透腸壁與周圍臟器粘連，慢性穿孔形成膿腫或穿破鄰近臟器形成內(nèi)瘺時(shí)，腫塊多固定不動(dòng)，邊緣不清楚，壓痛明顯。
(3)排便習(xí)慣及糞便性狀改變：為癌腫壞死形成潰瘍及繼發(fā)感染的結(jié)果。因毒素刺激結(jié)腸產(chǎn)生排便習(xí)慣改變，排便次數(shù)增加或減少，有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，排便前可有腹部絞痛，便后緩解。如癌腫位置較低或位于直腸，可有肛門墜痛、排便不暢或里急后重等直腸刺激癥狀。糞便常不成形，混有黏液、膿血，有時(shí)含血量較大常被誤診為痢疾、腸炎、痔出血等。
(4)貧血及慢性毒素吸收癥狀：癌腫表面壞死形成潰瘍可有持續(xù)性小量滲血，血與糞便混合不易引起病人注意。但可因慢性失血，毒素吸收及營(yíng)養(yǎng)不良而出現(xiàn)貧血、消瘦、無(wú)力及體重減輕。晚期病人有水腫、肝大、腹水、低蛋白血癥、惡病質(zhì)等現(xiàn)象。如癌腫穿透胃、膀胱形成內(nèi)瘺也可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。
(5)腸梗阻和腸穿孔：因腸腔內(nèi)腫塊填塞、腸管本身絞窄或腸腔外粘連、壓迫所致。多表現(xiàn)為進(jìn)展緩慢的不完全性腸梗阻。梗阻的早期病人可有慢性腹痛伴腹脹、便秘，但仍能進(jìn)食，食后癥狀較重。經(jīng)瀉藥、洗腸、中藥等治療后癥狀多能緩解。經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)發(fā)作之后梗阻漸趨于完全性。有些病人以急性腸梗阻的形式出現(xiàn)，在老年人的急性結(jié)腸梗阻中約半數(shù)以上由結(jié)腸癌所引起。當(dāng)結(jié)腸發(fā)生完全性梗阻時(shí)，因回盲瓣阻擋結(jié)腸內(nèi)容物逆流至回腸而形成閉袢性腸梗阻。從盲腸至梗阻部位的結(jié)腸可以極度膨脹，腸腔內(nèi)壓不斷增高，迅速發(fā)展為絞窄性腸梗阻，甚至腸壞死穿孔，引起繼發(fā)性腹膜炎，有些患者既往癥狀不典型，很難在術(shù)前明確診斷。位于盲腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的癌腫在腸蠕動(dòng)劇烈時(shí)可導(dǎo)致腸套疊。
結(jié)腸癌病人不一定具備上述典型癥狀，其臨床表現(xiàn)與癌腫部位、病理類型及病程長(zhǎng)短有一定關(guān)系。以結(jié)腸脾曲為界可將結(jié)腸分為左、右兩半部，兩半部無(wú)論從胚胎起源、血液供應(yīng)、解剖生理功能、腸內(nèi)容物性狀及常見癌腫類型均有所不同，故臨床表現(xiàn)、診斷方法、手術(shù)方法及預(yù)后均有明顯差異。
右半結(jié)腸胚胎起源于中腸、腸腔較大，腸內(nèi)容物呈液態(tài)，主要功能之一為吸收水分，癌腫多為腫塊型或潰瘍型，表面易出血、繼發(fā)感染產(chǎn)生的毒素易被吸收。常見的3種主要癥狀為右側(cè)腹前及消化道激惹癥狀、腹部腫塊、貧血及慢性毒素吸收后的表現(xiàn)，而出現(xiàn)腸梗阻的機(jī)會(huì)較少。
左半結(jié)腸胚胎起源于后腸，腸腔較細(xì)，腸內(nèi)容物呈固態(tài)，主要功能為貯存及排出糞便，癌腫多屬浸潤(rùn)型易致腸腔環(huán)形絞窄。常見的3種主要癥狀為排便習(xí)慣改變，血性便及腸梗阻。腸梗阻可表現(xiàn)為突然發(fā)作的急性完全性梗阻，但多數(shù)為慢性不完全性梗阻，腹脹很明顯，大便變細(xì)形似鉛筆，癥狀進(jìn)行性加重最終發(fā)展為完全性梗阻。當(dāng)然，這種區(qū)分并非絕對(duì)，有時(shí)僅有1～2種臨床表現(xiàn)。
2.體征 體格檢查所見可因病程不同而異。早期病人可無(wú)陽(yáng)性體征；病程較長(zhǎng)者腹部可觸及腫塊，也可有消瘦、貧血、腸梗阻的體征。如患者間斷出現(xiàn)腹部“氣串樣”腫塊，同時(shí)伴有絞痛和腸鳴音亢進(jìn)，應(yīng)考慮到結(jié)腸癌引起成人腸套疊的可能性。如發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、肝大、腹水、黃疸或盆腔內(nèi)腫塊多屬晚期表現(xiàn)。肝、肺、骨的轉(zhuǎn)移局部均有壓痛。
直腸指診為不可忽略的檢查方法，一般能了解距肛門8cm范圍內(nèi)有無(wú)息肉、腫塊、潰瘍。低位乙狀結(jié)腸癌可經(jīng)腹部、直腸雙合診觸及。同時(shí)應(yīng)注意盆腔內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移性腫塊。女病人可行腹部、直腸、陰道三合診。[
收起] 結(jié)腸癌多見于中老年人，30～69歲占絕大多數(shù)，男性多于女性。早期癥狀多不明顯，中晚期病人常見的癥狀有腹痛及消化道激惹癥狀，腹部腫塊，排便習(xí)慣及糞便性狀改變，貧血及慢性毒素吸收所致癥狀及腸梗阻、腸穿孔等。
1.癥狀
(1)腹痛及消化道激惹癥狀：多數(shù)病人有不同程度的腹痛及腹部不適，如腹部隱痛、右側(cè)腹飽脹、惡心、嘔吐及食欲不振等。進(jìn)食后癥狀常加重，有時(shí)伴有間歇性腹瀉或便秘、易與右下腹常見的慢性闌尾炎、回盲部結(jié)核、回盲部節(jié)段性腸炎或淋巴腫瘤相混淆。結(jié)腸肝曲癌可表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，類似慢性膽囊炎。一般認(rèn)為，右半結(jié)腸癌疼痛常反射至臍上部；左半結(jié)腸癌疼痛常反射至臍下部。如癌瘤穿透...[
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貧血、結(jié)腸內(nèi)瘺、部分或完全性腸梗阻和腸穿孔等是結(jié)腸癌常見并發(fā)癥，亦為病人就診的主要原因。
1.大便隱血(FOBT)試驗(yàn) 是結(jié)腸癌早期發(fā)現(xiàn)的主要手段之一。1967年Greegor首先將FOBT用作無(wú)癥狀人群結(jié)腸癌檢查，至今仍不失為一種實(shí)用的篩檢手段。FOBT有化學(xué)法和免疫法?；瘜W(xué)法包括聯(lián)苯胺試驗(yàn)和愈創(chuàng)木酚試驗(yàn)等，但特異性不夠理想。免疫法有免疫單擴(kuò)法(SRID)、乳膠凝集法(LA)、對(duì)流免疫電泳(CIE)、免疫酶標(biāo)法(ELISA)及反向間接血凝法(RPHA)等，其中以RPHA較適合于大批量篩檢用。RPHA敏感性63.6%，低于聯(lián)苯胺法的72.7%，而特異度RPHA為81.9%，高于聯(lián)苯胺法的61.7%，故RPHA作為初篩可明顯減少?gòu)?fù)篩人群量，且不必控制飲食，易被普查人群所接受。
近年報(bào)道的免疫斑點(diǎn)法(dot-ELISA)為未來(lái)發(fā)展的一種免疫新技術(shù)，相對(duì)操作較簡(jiǎn)便，敏感性高，重復(fù)性較好，確具臨床應(yīng)用的前景。
2.細(xì)胞學(xué)診斷 結(jié)腸癌脫落細(xì)胞學(xué)檢查方法有：直腸沖洗、腸鏡直視下刷取、線網(wǎng)氣囊擦取以及病灶處指檢涂片法等。但以腸鏡下明視刷取或病灶部位指檢涂片較為實(shí)用，如發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞有診斷意義。如屬可疑惡性或核略大、染色質(zhì)增多的核異質(zhì)細(xì)胞者，不足以作最終診斷，但提示應(yīng)作復(fù)查或活組織檢查以確診。盡管脫落細(xì)胞找到惡性腫瘤細(xì)胞，但確定治療方案，仍應(yīng)依據(jù)組織病理學(xué)診斷。
3.組織病理學(xué)檢查 活組織標(biāo)本病理檢查是擬訂治療方案所必需的依據(jù)?；罱M織取材要點(diǎn)：
(1)息肉樣腫物：如腫瘤較小，應(yīng)將腫物全部切取送檢，并應(yīng)包括蒂部，如無(wú)明顯瘤蒂，則應(yīng)將腫物基底黏膜同時(shí)切下送檢。
(2)對(duì)較大的腫物進(jìn)行活檢時(shí)，應(yīng)注意避免鉗取腫物表面的壞死組織，如有可能應(yīng)盡量鉗取腫瘤基底部與正常黏膜交界處的組織。必要時(shí)特別是疑有腺瘤癌變時(shí)，宜多處取材。
(3)潰瘍型病灶應(yīng)鉗取潰瘍邊緣部的組織，不宜取潰瘍面的變性、壞死組織。
小塊活組織，在制作過程中，應(yīng)盡量注意黏膜的包埋方向，以確保切片中能觀察到腺管的縱切面。
4.血清癌胚抗原(CEA)測(cè)定 最初于1965年Gold自人結(jié)腸癌與胰腺癌組織中提取到r細(xì)胞膜糖蛋白，并發(fā)現(xiàn)也存在于內(nèi)胚層衍生的消化道腺癌及2～6個(gè)月胚胎肝、腸及胰腺組織中，故而命名為CEA，且認(rèn)為屬于可特異地測(cè)定結(jié)腸癌，亦被后繼的工作證實(shí)。在結(jié)直腸癌組織中CEA含量明確高于正常組織，顯示其作為診斷的依據(jù)，但經(jīng)日漸廣泛應(yīng)用及進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)在胃癌(49%～60%)、肺癌(52%～77%)、乳癌(30%～50%)，胰腺(64%)、甲狀腺(60%)及膀胱等腫瘤亦存在CEA，故CEA實(shí)為一種惡性腫瘤相關(guān)性抗原，以結(jié)腸癌陽(yáng)性的比例最大，尤在肝轉(zhuǎn)移者陽(yáng)性率更高。有報(bào)道在20例結(jié)直腸癌中對(duì)比門靜脈及周圍靜脈CEA水平，門靜脈者明顯高于周圍血中的CEA水平，說(shuō)明肝臟有清除CEA作用，但其機(jī)制仍未清楚。近些年來(lái)臨床已廣泛應(yīng)用CEA測(cè)定，其臨床意義歸納為2方面：
①預(yù)測(cè)預(yù)后：術(shù)前CEA可預(yù)測(cè)預(yù)后，CEA升高者復(fù)發(fā)率高，預(yù)后較正常CEA值者為差。術(shù)前增高者術(shù)后復(fù)發(fā)率為50%，CEA正常者為25%。CEA的正常值標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)的敏感度、特異度及其預(yù)測(cè)值所得的正確指數(shù)看，以＞5μg/L正確指數(shù)最高(0.43)，較其他水平為更合適(表3)。故以酶標(biāo)法≤5μg/L為正常值標(biāo)準(zhǔn)更為恰當(dāng)。
部分圖片可能引起不適點(diǎn)擊查看②術(shù)后隨訪預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移：術(shù)前CEA增高者，根治術(shù)應(yīng)在6周內(nèi)或1～4個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，仍持高不下者可能有殘留，有認(rèn)為在表現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀前10周到13個(gè)月，CEA已升高，故根治術(shù)后對(duì)CEA值增高者要嚴(yán)密檢查與追蹤隨訪，必要時(shí)有主張作第2次手術(shù)探查。Moertal等(1993)報(bào)道417例復(fù)發(fā)者，血清CEA測(cè)定59%增高，而在無(wú)復(fù)發(fā)的600例中16A增高，顯示假陽(yáng)性。CEA對(duì)肝與腹膜后轉(zhuǎn)移者較敏感，而在淋巴結(jié)與肺轉(zhuǎn)移者相對(duì)不敏感。作者統(tǒng)計(jì)了115例CEA增高而行剖腹探查者，47例復(fù)發(fā)(40.1%)。Martin報(bào)道，60例根據(jù)CEA升高再手術(shù)者，93.3%證實(shí)復(fù)發(fā)，95%肝轉(zhuǎn)移者CEA升高，一般有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者17%～25% CEA水平正常。CEA主導(dǎo)的第2次剖腹探查術(shù)為當(dāng)前最佳提高復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌生存率的方法。
5.基因檢測(cè) 隨著腫瘤分子遺傳學(xué)的研究，體外基因擴(kuò)增技術(shù)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)的發(fā)展與應(yīng)用，為腫瘤基因診斷提供了可能，目前已開展的有以聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)-限制片段長(zhǎng)度多態(tài)分析(PCR-RFLP)方法，可檢測(cè)到單分子DNA或每10萬(wàn)個(gè)細(xì)胞中僅含1個(gè)靶DNA分子的樣品。在結(jié)腸癌已有以下2方面的研究與應(yīng)用。
(1)測(cè)定結(jié)直腸癌及癌旁組織Ki-ras基因的突變率：有助于了解腫瘤惡性程度，為預(yù)測(cè)其預(yù)后提供參加。ras基因存在不少人類腫瘤，為一潛在的腫瘤標(biāo)志。單個(gè)點(diǎn)突變可使ras基因變成癌基因。干月波等在我國(guó)35例結(jié)直腸癌中檢得第12位密碼子突變者11例(31.4%)，61位突變者l例(2.9%)，1例僅癌旁組織12位密碼子突變，而未發(fā)現(xiàn)本文結(jié)腸癌中較為常見的第13位密碼子Gly→AsD突變(表4)。該法可進(jìn)一步研究與推廣應(yīng)用，對(duì)鑒別小塊組織癌變與否有幫助。
部分圖片可能引起不適點(diǎn)擊查看(2)糞便中檢測(cè)突變Ki-ras基因：干月波等從糞便中分離大分子DNA進(jìn)行Ki-ras基因第1外顯子的PCR擴(kuò)增，用RFLP方法檢測(cè)該基因12位密碼子的有無(wú)突變，在18例結(jié)直腸癌患者中發(fā)現(xiàn)6例具Ki-ras基因突變(33.3%)，其中4例同時(shí)發(fā)現(xiàn)癌組織亦有相應(yīng)的突變。Volgelstein等對(duì)24例可疑結(jié)腸癌大便檢查，9例存在ras基因，8例有突變，該檢測(cè)方法可用于高度可疑而一般方法未能發(fā)現(xiàn)人群的監(jiān)測(cè)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌具有實(shí)際應(yīng)用前景。[
收起] 1.大便隱血(FOBT)試驗(yàn) 是結(jié)腸癌早期發(fā)現(xiàn)的主要手段之一。1967年Greegor首先將FOBT用作無(wú)癥狀人群結(jié)腸癌檢查，至今仍不失為一種實(shí)用的篩檢手段。FOBT有化學(xué)法和免疫法?；瘜W(xué)法包括聯(lián)苯胺試驗(yàn)和愈創(chuàng)木酚試驗(yàn)等，但特異性不夠理想。免疫法有免疫單擴(kuò)法(SRID)、乳膠凝集法(LA)、對(duì)流免疫電泳(CIE)、免疫酶標(biāo)法(ELISA)及反向間接血凝法(RPHA)等，其中以RPHA較適合于大批量篩檢用。RPHA敏感性63.6%，低于聯(lián)苯胺法的72.7%，而特異度RPHA為81.9%，高于聯(lián)苯胺法的61.7%，故RPHA作為初篩可明顯減少?gòu)?fù)篩人群量，且不必控制飲食，易被普查人群所接受。
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1.纖維結(jié)腸鏡檢查 纖維結(jié)腸鏡的應(yīng)用是結(jié)腸腫瘤診斷的一項(xiàng)重要進(jìn)展，從而也提高了早診率，短的纖維乙狀結(jié)腸鏡的應(yīng)用漸漸代替了30cm硬乙狀直腸鏡的檢查，從2種鏡型效果看纖維鏡較硬鏡發(fā)現(xiàn)癌的病變率高2倍，腺瘤發(fā)現(xiàn)率高6倍。由于纖維乙狀鏡檢查易于掌握應(yīng)用，故已廣泛用于普查高危人群。內(nèi)鏡檢查，除肉眼觀察及活檢做病理診斷外，并能對(duì)不同部位有蒂的病灶進(jìn)行摘除手術(shù)治療。對(duì)X線檢查難以確定者，鏡檢獲進(jìn)一步確診。除可證實(shí)有癥狀病人，亦用于對(duì)高危人群無(wú)癥狀者篩查。
2.影像學(xué)診斷 影像檢查的目的在檢測(cè)浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移，浸潤(rùn)深度的估計(jì)極為重要，腫瘤僅限于黏膜下者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6%～11%，超越黏膜下者為10%～20%，全層浸潤(rùn)者則可達(dá)33%～50%。
(1)結(jié)腸氣鋇雙重造影：是結(jié)腸病變的重要檢查方法，但不宜作為人群普查，雙重氣鋇對(duì)比造影明顯優(yōu)于單一鋇劑對(duì)比檢查的結(jié)果，前者檢出率可達(dá)96%，與結(jié)腸鏡檢相似，Thoeri及Menuk報(bào)道雙重造影者其對(duì)小的結(jié)腸息肉錯(cuò)誤率為11.7%，而單一鋇劑造影則為45.2%；對(duì)息肉檢出率各為87%及59%。在有經(jīng)驗(yàn)者，雙重造影檢出率可達(dá)96%，接近結(jié)腸鏡檢結(jié)果，但X線造影也有不足之處，可因糞便或乙狀結(jié)腸盤轉(zhuǎn)而致假陰性，其假陰性率可達(dá)8.4%。
檢查要點(diǎn)：①腸道準(zhǔn)備忌用清潔洗腸，以無(wú)渣飲食加口服緩瀉劑，排盡糞便后才能進(jìn)行。②灌入70%～80%硫酸鋇前以藥物(654-2)靜注，使結(jié)腸呈低張狀態(tài)，透視下灌鋇劑直至能顯示出肝曲，隨即注氣達(dá)腹脹感。③受檢者變換體位，采取仰臥和左、右斜位、立位及仰臥位、右前斜位等以充分顯示左半、右半、盲腸等部位。注意觀察有無(wú)充盈缺損、腸壁僵硬和狹窄、龕影，診斷中尤應(yīng)注意有無(wú)惡變征象，諸如：息肉頭部有無(wú)僵硬、潰爛、基底部腸壁皺縮等征象(圖4)；在有癌腫者觀察有無(wú)結(jié)腸其他部位小息肉；40歲以下者中有多發(fā)息肉應(yīng)考慮家族性腺瘤病可能。
部分圖片可能引起不適點(diǎn)擊查看(2)CT掃描：對(duì)結(jié)腸腔內(nèi)形態(tài)變化的觀察，一般氣鋇灌腸檢查優(yōu)于CT，然CT有助于了解癌腫侵犯程度，CT可觀察到腸壁的局限增厚、突出，但有時(shí)較早期者難鑒別良性與惡性，CT最大優(yōu)勢(shì)在于顯示鄰近組織受累情況、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移，因此有助于臨床分期。Moss等提出的CT分期法：
第1期：消化道管壁厚度正常(一般為5mm)，息肉樣病變向腔內(nèi)突出。
第2期：管壁局部增厚，呈均勻的斑塊或結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)，無(wú)壁外擴(kuò)展。
第3期：管壁局部增厚，周圍組織已有直接侵犯；可有局限或區(qū)域性淋巴結(jié)受累，但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
第4期：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(如肝、肺、遠(yuǎn)處淋巴結(jié))。
因之CT檢查有助于了解腫瘤范圍，有助于術(shù)前分期，估計(jì)范圍和擬訂治療方案，也是估計(jì)預(yù)后的指標(biāo)之一，故CT檢查已作為常規(guī)檢查方法之一。但有材料提出CT術(shù)前分期正確率為48%～72%，估計(jì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移正確率為25%～73%，似難作為分期的常規(guī)檢查，但對(duì)肝臟或轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)檢出率較有意義。
(3)MRI：對(duì)腸道腫瘤的診斷仍未能明確者，MRI可彌補(bǔ)CT診斷的不足，MRI對(duì)直腸周圍脂肪內(nèi)浸潤(rùn)情況易于了解，故有助于發(fā)現(xiàn)或鑒別第3期患者。
(4)超聲切面顯像診斷：結(jié)腸腫瘤的超聲檢查，可用于以下2個(gè)方面，即經(jīng)腹壁或經(jīng)腸腔內(nèi)檢查。
①經(jīng)腹壁檢查：直接檢查腸道原發(fā)腫塊部位、大小、與周圍組織關(guān)系等；檢查轉(zhuǎn)移灶：包括腹膜后、腸系膜根部淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或腫塊，盆腔有無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；肝臟有無(wú)占位性實(shí)質(zhì)性腫塊。
②經(jīng)腸腔檢查：應(yīng)用特制的纖維超聲內(nèi)鏡，于超聲傳感器與腸壁間充以水，在超聲傳感器外包一特制水囊，或包被一氣囊進(jìn)入腸腔后注水，使傳感器隔水測(cè)定。從測(cè)定的圖像顯示腸壁5個(gè)層次，即黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層及漿膜層，肌層均為低回聲，余3層顯強(qiáng)回聲，清晰觀察各層次的形態(tài)、厚薄及均勻與否，腫瘤的大小及浸潤(rùn)范圍估計(jì)正確率可達(dá)76%～88.8%，而對(duì)腸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移正確率僅38%。對(duì)比各種方法對(duì)浸潤(rùn)范圍的估計(jì)正確性依次為：腔內(nèi)B超、內(nèi)鏡及CT掃描。
(5)核素診斷：核素用于腸癌的診斷者包括：①血清學(xué)測(cè)定腫瘤相關(guān)物如CEA、AFP、CA-50、CA19-9等。②用作定位的核素診斷，從某特定核素物質(zhì)集聚狀況在原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤部位、大小等，常用的有67Ga-檸檬酸鹽，2～5cm(74～165mEq，靜脈注射)，24～96h后，以γ照相機(jī)進(jìn)行病灶部位攝像或斷層像(ECT)，癌腫部位有放射性積聚，但在骨、肝臟、大關(guān)節(jié)周圍正常區(qū)域亦可積聚67Ga而呈假陽(yáng)性表現(xiàn)。131I也常用以標(biāo)記CEA注入體內(nèi)以檢測(cè)病變部位。[
收起] 1.纖維結(jié)腸鏡檢查 纖維結(jié)腸鏡的應(yīng)用是結(jié)腸腫瘤診斷的一項(xiàng)重要進(jìn)展，從而也提高了早診率，短的纖維乙狀結(jié)腸鏡的應(yīng)用漸漸代替了30cm硬乙狀直腸鏡的檢查，從2種鏡型效果看纖維鏡較硬鏡發(fā)現(xiàn)癌的病變率高2倍，腺瘤發(fā)現(xiàn)率高6倍。由于纖維乙狀鏡檢查易于掌握應(yīng)用，故已廣泛用于普查高危人群。內(nèi)鏡檢查，除肉眼觀察及活檢做病理診斷外，并能對(duì)不同部位有蒂的病灶進(jìn)行摘除手術(shù)治療。對(duì)X線檢查難以確定者，鏡檢獲進(jìn)一步確診。除可證實(shí)有癥狀病人，亦用于對(duì)高危人群無(wú)癥狀者篩查。
2.影像學(xué)診斷 影像檢查的目的在檢測(cè)浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移，浸潤(rùn)深度的估計(jì)極為重要，腫瘤僅限于黏膜下者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6%～11%，超越黏膜下者為10%...[
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結(jié)腸癌治療的基本前提就是有一個(gè)全面的、正確的腫瘤診斷。腫瘤的診斷是在綜合病史、體檢、相關(guān)器械檢查基礎(chǔ)上得出的結(jié)論，一般術(shù)前診斷主要包括腫瘤情況和全身其他情況。
1.腫瘤情況
(1)腫瘤的定位診斷：即明確腫瘤存在的部位、了解腫瘤與相鄰組織器官的關(guān)系、有否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
①腫瘤的解剖部位：臨床上要明確腫瘤所在的解剖部位，我們可以通過下列各種定位診斷技術(shù)來(lái)確定：A.體檢明確腫塊部位，是一種簡(jiǎn)單有效的辦法，但要注意部分游離度較大的橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸腫瘤可不在常規(guī)位置上，造成判斷失誤。B.B超、CT、MRI可以確定腫塊存在與否以及腫塊的部位，但有時(shí)腫瘤較小，上述檢查無(wú)法判斷。C.纖維結(jié)腸鏡檢查除了在直腸外，其他部位的定位功能是不可靠的，主要是由于腸鏡和腸管之間的非直線關(guān)系造成的，腸管是可以被拉長(zhǎng)或套疊，臨床上經(jīng)?？梢钥吹侥c鏡定位與手術(shù)發(fā)現(xiàn)巨大的差異，造成手術(shù)困難。D.結(jié)腸腫瘤的最好定位診斷方法是鋇灌腸檢查，它可以給我們最直觀、準(zhǔn)確的腫瘤部位，同時(shí)還可以給我們腸管的長(zhǎng)度、松緊度，幫助我們確定手術(shù)切口選擇及切除腸段的范圍。
②腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系：除了明確腫瘤的解剖部位外，非常重要的是了解腫瘤與周圍組織器官的關(guān)系，特別是與重要器官、大血管的關(guān)系，一般的結(jié)腸與周圍組織的關(guān)系不太密切，只有腫瘤較大的時(shí)候方可侵犯其他器官，主要的有巨大回盲部腫瘤侵犯髂血管、輸尿管；結(jié)腸肝區(qū)癌侵犯十二指腸和胰頭；降乙結(jié)腸癌侵犯輸尿管等。術(shù)前了解腫瘤與周圍組織的關(guān)系對(duì)術(shù)前切除的判斷、患者和家屬的告知有確定價(jià)值。
③腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況：對(duì)于惡性腫瘤來(lái)講，除了原發(fā)腫瘤的情況非常重要外，轉(zhuǎn)移灶的情況更重要，因?yàn)橛辛宿D(zhuǎn)移灶后，整個(gè)治療計(jì)劃將發(fā)生重大變化，因此術(shù)前仔細(xì)檢查可能的轉(zhuǎn)移灶是手術(shù)前常規(guī)檢查。對(duì)結(jié)腸癌來(lái)說(shuō)，盆底種植轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)、肝臟、肺是轉(zhuǎn)移的常見部位，應(yīng)該常規(guī)檢查。對(duì)于少見的骨、腦、腎上腺多根據(jù)臨床癥狀來(lái)決定是否進(jìn)行腦CT、骨掃描等檢查。
(2)腫瘤的定性診斷：疾病的定性診斷是要求明確下列問題：①疾病是不是腫瘤；②是惡性腫瘤還是良性腫瘤；③是惡性腫瘤的哪一類，哪一型。前二者決定了是否要手術(shù)和手術(shù)的范圍；而后者將決定手術(shù)的方式。
雖然體檢、B超、CT、MRI、內(nèi)鏡檢查可以進(jìn)行初步的定性診斷，但結(jié)腸癌的定性診斷最后還是要靠組織病理學(xué)診斷。
應(yīng)該注意的是，臨床上基本可以確診的惡性腫瘤，有時(shí)病理檢查卻不一定是惡性。有作者報(bào)道結(jié)直腸癌術(shù)前病理檢查反復(fù)8次 (包括纖維結(jié)腸鏡檢查、乙狀結(jié)腸鏡檢查、擴(kuò)肛活檢)方診斷的事例。此與組織活檢部位、關(guān)檢組織塊大小有關(guān)。故當(dāng)臨床懷疑惡性腫瘤時(shí)一定要反復(fù)檢查，千萬(wàn)不能隨意放棄檢查，耽誤了疾病的診治。在結(jié)腸癌的臨床處理上，對(duì)術(shù)前病理有以下幾點(diǎn)要求：對(duì)結(jié)腸癌和肯定可以保留肛門的結(jié)腸癌，目前的病理可以是不確定的，但是一定要有明確的病灶，且達(dá)到一定的大??；對(duì)于不能明確保留肛門的直腸癌，一定要有病理學(xué)診斷，才能手術(shù)。
(3)腫瘤的定量診斷：腫瘤的定量診斷廣義上可以分為2個(gè)方面：①腫瘤的大小?？捎?種表示法：腫瘤最大垂直徑表示法和腫瘤侵犯腸管周徑表示法。前者多用于較大的腫瘤情況，一般用腫瘤的最大徑與其最大垂直徑相乘，以厘米表示；后者多用于腫瘤中小、尚局限于腸管范圍，臨床上用腫瘤所占腸管的周徑范圍來(lái)表示，如1/2圈；②腫瘤的體積或重量，腫瘤的體積和重量在腸癌上應(yīng)用較少，該方法多用于較大的實(shí)體腫瘤，如軟組織腫瘤。
(4)腫瘤的術(shù)前分期：結(jié)腸癌的術(shù)前分期和其他腫瘤一樣，存在著分期的準(zhǔn)確性問題。一般根據(jù)以上的腫瘤定位、定性、定量可以給出一個(gè)術(shù)前分期，這個(gè)分期往往與術(shù)后分期有較大的差異。目前的研究已經(jīng)顯示，對(duì)于結(jié)腸癌的術(shù)前分期，臨床指導(dǎo)意義不大，但對(duì)于WHO分期Ⅱ或Ⅲ期的即已侵出腸壁或有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的中下段直腸癌，術(shù)前分期意義重大，可以指導(dǎo)新輔助放化療。
2.全身非腫瘤疾病的診斷和處理 在處理腫瘤疾病時(shí)，對(duì)全身其他組織和器官的健康狀況的了解和處理亦是制定治療方案的重要依據(jù)。
(1)機(jī)體狀態(tài)的檢查：腫瘤是一個(gè)隨著年齡增加而增加的疾病，多數(shù)患者大于50歲。他們多數(shù)合并有一些慢性疾病，如心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎系統(tǒng)疾病、糖尿病等。師英強(qiáng)報(bào)道1組高齡結(jié)腸癌病人，66%合并有各種類型慢性疾病。作者強(qiáng)調(diào)對(duì)任何腫瘤患者都要進(jìn)行全面的身體檢查，包括：常規(guī)的心電圖、胸片、肝腎功能、血常規(guī)、出凝血功能、傳染性疾病、糖尿病相關(guān)檢查。對(duì)于有癥狀的或檢查有提示的情況，要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，如超聲心動(dòng)圖、心功能、肺功能、腦電圖、骨髓功能的檢查。
(2)糖尿病的檢查：[
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1.腫瘤情況
(1)腫瘤的定位診斷：即明確腫瘤存在的部位、了解腫瘤與相鄰組織器官的關(guān)系、有否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
①腫瘤的解剖部位：臨床上要明確腫瘤所在的解剖部位，我們可以通過下列各種定位診斷技術(shù)來(lái)確定：A.體檢明確腫塊部位，是一種簡(jiǎn)單有效的辦法，但要注意部分游離度較大的橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸腫瘤可不在常規(guī)位置上，造成判斷失誤。B.B超、CT、MRI可以確定腫塊存在與否以及腫塊的部位，但有時(shí)腫瘤較小，上述檢查無(wú)法判斷。C....[
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臨床鑒別要點(diǎn)是病期的長(zhǎng)短、糞便檢出寄生蟲、鋇灌腸所見病變形態(tài)和范圍等。其中最可靠的仍是通過結(jié)腸鏡取活組織檢查。
1.特發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎 占誤診病例的15%。結(jié)腸癌，尤其是左半結(jié)腸乳頭狀癌或菜花狀癌，病情發(fā)展到一定程度時(shí)，?？沙霈F(xiàn)腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，這些都與特發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎的癥狀相似。X線檢查時(shí)，兩者也有相類似之處。故而在臨床上很容易引起誤診，特別是對(duì)于青年病人，更少想到腫瘤的存在。
2.闌尾炎 占誤診病例的10%左右?；孛げ堪┏Ｒ蚓植刻弁春蛪和炊\斷為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，而采取保守治療。經(jīng)過一段時(shí)間治療，腫塊不見縮小，甚至增大，才考慮到腫瘤。一般闌尾膿腫認(rèn)真詢問病史都有急性發(fā)病過程，有炎癥表現(xiàn)，在短期治療觀察后?？擅黠@好轉(zhuǎn)。如癌腫與闌尾炎并存或因癌腫致闌尾阻塞致闌尾炎，雖治療有所好轉(zhuǎn)，但不會(huì)徹底，停藥后繼續(xù)加重須進(jìn)一步檢查診斷。在高度懷疑時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。
3.腸結(jié)核 腸結(jié)核在我國(guó)比較常見，其好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結(jié)腸。臨床最常見的癥狀有腹痛、腹塊、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，這在結(jié)腸癌病人中亦較多見。特別是增殖性腸結(jié)核與結(jié)腸癌有很多相似之處，如低熱、貧血、消瘦、乏力，局部可以捫到腫塊等。但腸結(jié)核的全身癥狀更明顯，表現(xiàn)為午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力。故當(dāng)臨床上出現(xiàn)這些癥狀時(shí)，尤其是以腹瀉為首診癥狀時(shí)，臨床上常易從常見病、多發(fā)病角度考慮，首先想到結(jié)核病。大約有1%的病人在術(shù)前將結(jié)腸癌誤診為腸結(jié)核。檢查血象卻有特殊改變，血沉快，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。結(jié)合病史、年齡及全身表現(xiàn)一般可明確診斷。
4.結(jié)腸息肉 結(jié)腸息肉是常見的良性腫瘤，大多發(fā)生在乙狀結(jié)腸，其主要癥狀是便血，血為鮮血，不與糞便混淆，有些病人還可有膿血樣便。X線檢查均表現(xiàn)為充盈缺損。如不做纖維結(jié)腸鏡活檢病理檢查，則可將息肉樣結(jié)腸癌誤診為結(jié)腸息肉。腺瘤和息肉是最常見的結(jié)腸良性腫瘤和瘤樣病變，二者在組織學(xué)上有明顯區(qū)別：腺瘤可以發(fā)生癌變，息肉多不轉(zhuǎn)變?yōu)榘?。二者均可單發(fā)或多發(fā)。在X線氣鋇雙重造影檢查時(shí)，呈邊緣光滑銳利的圓形或橢圓形充盈缺損，在腸腔內(nèi)，若有蒂可上下移動(dòng)，結(jié)腸輪廓多無(wú)改變，腺瘤或息肉周邊如附近有少量鋇劑時(shí)可形成一環(huán)狀陰影，與氣體形成鮮明對(duì)比。行纖維結(jié)腸鏡檢查并取活組織送病理檢查，則是最有效的鑒別方法。
5.血吸蟲病肉芽腫 多見于流行區(qū)，在我國(guó)南方多見，解放后隨血吸蟲防治工作的開展，目前已少見。[
收起] 臨床鑒別要點(diǎn)是病期的長(zhǎng)短、糞便檢出寄生蟲、鋇灌腸所見病變形態(tài)和范圍等。其中最可靠的仍是通過結(jié)腸鏡取活組織檢查。
1.特發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎 占誤診病例的15%。結(jié)腸癌，尤其是左半結(jié)腸乳頭狀癌或菜花狀癌，病情發(fā)展到一定程度時(shí)，?？沙霈F(xiàn)腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，這些都與特發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎的癥狀相似。X線檢查時(shí)，兩者也有相類似之處。故而在臨床上很容易引起誤診，特別是對(duì)于青年病人，更少想到腫瘤的存在。
2.闌尾炎 占誤診病例的10%左右?；孛げ堪┏Ｒ蚓植刻弁春蛪和炊\斷為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)...[
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結(jié)腸癌的治療仍以外科手術(shù)為根治的基礎(chǔ)，有手術(shù)適應(yīng)證者仍以外科手術(shù)為首選治療方式。其根治性手術(shù)為原發(fā)灶大塊切除。
結(jié)腸癌與其他癌癥相同，為一種以局部表現(xiàn)為主的全身性疾病，至今5年生存率仍徘徊于50%，有效的綜合治療或適當(dāng)?shù)妮o助放療、化療是臨床日益重視的方面，但至今仍有爭(zhēng)議，未能見到令人振奮的結(jié)果。治療失敗者中，常見的是局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，包括肝及淋巴結(jié)、肺、腦等。因而臨床除提高早期或無(wú)癥狀階段的診斷率外，不僅應(yīng)致力于提高輔助治療效果，同時(shí)外科醫(yī)生應(yīng)精心設(shè)計(jì)各個(gè)體病例的手術(shù)治療，努力提高手術(shù)根治成功率。包括從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)式設(shè)計(jì)及術(shù)后治療隨訪，以及各階段的輔助治療等均應(yīng)有所規(guī)劃。從各病例腫瘤局部，有無(wú)擴(kuò)散及其范圍，擬定個(gè)體化的整體治療方案。
1.手術(shù)治療
(1)術(shù)前估計(jì)：
①全身情況的估計(jì)：包括一般生理狀況、心肺功能及有無(wú)慢性消耗性疾病，如糖尿病、高血壓，以及過去史與手術(shù)史。注重一般的病史與體檢以及實(shí)驗(yàn)室檢查，如有功能影響或低蛋白血癥、貧血等，在積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí)給予適當(dāng)糾正，爭(zhēng)取限期手術(shù)。
②腫瘤擴(kuò)散的估計(jì)：A.腹部檢查有無(wú)腹水，結(jié)腸癌伴腹水者往往反映腹腔內(nèi)種植。B.腹壁皮膚或皮下有無(wú)結(jié)節(jié)，尤其臍部結(jié)節(jié)，腋下、鎖骨上有無(wú)腫大淋巴結(jié)。C.肝臟大小，有無(wú)黃疸，觸及肝臟時(shí)，有無(wú)結(jié)節(jié)及硬度如何。D.腹部觸診，有時(shí)可觸及腫塊，在位于盲、升、降及乙狀結(jié)腸者，注意大小、硬度同時(shí)應(yīng)觸診其活動(dòng)度，有無(wú)粘連、固定等。E.直腸指檢時(shí)探查直腸膀胱窩，有時(shí)通過直腸壁偶爾亦能觸及乙狀結(jié)腸及上段直腸癌的腫塊。但難以除外繼發(fā)感染所致的腫瘤固定。E.掃描技術(shù)檢測(cè)擴(kuò)散情況。
③同步腫瘤的發(fā)現(xiàn)：結(jié)腸癌同步腫瘤存在較常見，一般占3%～9%，其中30%為腺瘤，故術(shù)前應(yīng)有估計(jì)。如無(wú)梗阻者，術(shù)前結(jié)腸全長(zhǎng)內(nèi)鏡檢查和(或)氣鋇灌腸，應(yīng)列為常規(guī)。
④術(shù)前分期的估計(jì)：是目前臨床所關(guān)注的重點(diǎn)之一。雖然有各種方法幫助診斷但對(duì)其意義仍有不同看法，超聲檢查及CT檢查仍列為常規(guī)檢查方法：CEA檢測(cè)有助于對(duì)預(yù)后的判斷，高水平CEA提示廣泛轉(zhuǎn)移(肝、骨等)的存在可能，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是最終的分期不能單依據(jù)某一項(xiàng)目指標(biāo)，而應(yīng)以手術(shù)及病理相結(jié)合的臨床病理分期為準(zhǔn)。
(2)腸道準(zhǔn)備：開始階段，除進(jìn)食液體外，患者饑餓4～5天，往往需提前住院，逐漸進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食無(wú)渣成分飲食，口服全腸灌腸液，清潔灌腸及直腸清洗等。以上方法或合并應(yīng)用，或擇其之一，其要點(diǎn)在于要適應(yīng)不同的要求。
①飲食調(diào)整：術(shù)前2天進(jìn)無(wú)渣半流質(zhì)，前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)晨禁食。如饑餓者可進(jìn)少量糖水或巧克力糖，牛奶應(yīng)避免。
②應(yīng)用清瀉劑：
A.口服離子瀉劑法：離子瀉劑的處方為：氯化鈉3.07g，氯化鉀0.38g，碳酸氫鈉0.47g,，上述劑量為1包量，共6包。每包用溫開水500ml沖飲。在術(shù)前1天口服。每20～30分鐘服1包。服后1h即可產(chǎn)生腹瀉，至排出物為水樣無(wú)糞便時(shí)即可。該準(zhǔn)備方法簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，腸道清潔度高，但對(duì)有腸梗阻，心、腎功能不全，高血壓病的患者慎用。
B.口服33%硫酸鎂：于術(shù)前1天10ml/次，1次/2h，一般全天總量5～15g。服用33%硫酸鎂稍后，飲用5%糖鹽水或生理鹽水1000ml。約30～45min后產(chǎn)生腹瀉。硫酸鈉亦可代替硫酸鎂，對(duì)腸道刺激略低。該準(zhǔn)備方法較適宜有不全性腸梗阻的病人。
C.口服蓖麻油：術(shù)前1天夜，30～45ml/次，稍后適量飲水，3～4h后產(chǎn)生腹瀉。亦可與鹽水灌腸及流質(zhì)飲食同時(shí)應(yīng)用。該方法可有惡心、嘔吐、腹痛反應(yīng)。
D.口服甘露醇法：術(shù)前1天口服20%甘露醇250ml，之后口服生理鹽水1000～1500ml，約半小時(shí)后即可產(chǎn)生腹瀉。但需注意甘露醇在腸道中細(xì)菌分解后可產(chǎn)生易燃?xì)怏w。若治療用高頻電時(shí)，由火花可引起氣體爆炸，導(dǎo)致腸穿孔、腸損傷。應(yīng)用惰性氣體CO2或N2O可置換腸道內(nèi)氣體，防止意外發(fā)生。
E.鹽水灌腸：術(shù)前1天晚行結(jié)腸灌洗，亦可配合口服清瀉劑使用。
③緊急情況下手術(shù)中腸道準(zhǔn)備：旨在清除近段梗阻腸段的腔內(nèi)容物，以期進(jìn)行一期腸吻合，只有上段腸腔排空清潔才可安全地進(jìn)行吻合。結(jié)腸大出血者術(shù)中進(jìn)行清洗腸腔，才能較容易識(shí)別出血所在。根據(jù)梗阻不同部位，設(shè)計(jì)術(shù)中灌洗排放腸內(nèi)容的方法：
A.乙狀結(jié)腸或左半結(jié)腸手術(shù)：經(jīng)闌尾切除根部，開口插入Foley導(dǎo)尿管，留置作沖洗液進(jìn)入口。小心游離左半結(jié)腸，梗阻上方置入2根彎主動(dòng)脈鉗，于其間的腸段前壁作荷包縫合，向近端置入一麻醉機(jī)用螺紋管，另一端連接于手術(shù)臺(tái)下的塑料排污袋或筒，以離子溶液沖洗至水清(圖5)。腫瘤遠(yuǎn)段亦作游離，并進(jìn)行自肛門向上清洗，防止污染及損傷腸壁。
部分圖片可能引起不適點(diǎn)擊查看B.直腸低位吻合手術(shù)：進(jìn)行直腸清洗，患者取膀胱截石位，在游離直腸后于腫瘤下方橫夾直腸，置氣囊Foley管直接插入肛門沖洗下段直腸，反復(fù)沖洗達(dá)水清澈。此外在沖洗后，可進(jìn)一步以苯扎溴銨(新潔爾滅)或稀碘酒消毒直腸，有助于降低吻合口漏發(fā)生率。
(3)外科手術(shù)原則：根治在于能達(dá)到治愈目的，不能獲根治的手術(shù)為姑息性手術(shù)，根治術(shù)需切除相應(yīng)的淋巴回流區(qū)域，至于切除多少結(jié)腸與相應(yīng)淋巴組織，仍應(yīng)依賴于個(gè)體化的設(shè)計(jì)。正確的結(jié)腸切除范圍很大程度上取決于需清除區(qū)域淋巴引流范圍及應(yīng)切除血管的范圍，血管切除愈多切除腸管亦多。
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收起] 結(jié)腸癌的治療仍以外科手術(shù)為根治的基礎(chǔ)，有手術(shù)適應(yīng)證者仍以外科手術(shù)為首選治療方式。其根治性手術(shù)為原發(fā)灶大塊切除。
結(jié)腸癌與其他癌癥相同，為一種以局部表現(xiàn)為主的全身性疾病，至今5年生存率仍徘徊于50%，有效的綜合治療或適當(dāng)?shù)妮o助放療、化療是臨床日益重視的方面，但至今仍有爭(zhēng)議，未能見到令人振奮的結(jié)果。治療失敗者中，常見的是局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，包括肝及淋巴結(jié)、肺、腦等。因而臨床除提高早期或無(wú)癥狀階段的診斷率外，不僅應(yīng)致力于提高輔助治療效果，同時(shí)外科醫(yī)生應(yīng)精心設(shè)計(jì)各個(gè)體病例的手術(shù)治療，努力提高手術(shù)根治成功率。包括從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)式設(shè)計(jì)及術(shù)后治療隨訪，以及各階段的輔助治療等均應(yīng)有所規(guī)劃。從各病例腫瘤局...[
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