?第三章 辨太陽病脈證并治下
（第128條～第178條）
128.問曰：病有結(jié)胸，有臟結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。
講解：本條以設(shè)問形式解釋結(jié)胸證。結(jié)胸，實為水與熱結(jié)于心下而上及胸膛之病。臟結(jié)，為邪結(jié)于臟器本身。結(jié)胸證，心下按之痛，若劇者，不按亦痛，邪結(jié)于胸膈，隔陽于上而寸脈浮。胸中大氣不得交于下，病在里，故關(guān)脈沉。
129.何謂臟結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰臟結(jié)。舌上白胎滑者，難治。
講解：臟結(jié)癥狀類似結(jié)胸，同樣是疼痛拒按，但臟結(jié)多陰證而無陽證。飲食如故，即知非水熱結(jié)于胃中。時時下利，為陰寒下利。因中有阻隔，故寸脈亦浮，關(guān)脈不僅沉，且小細(xì)緊，小細(xì)者言其中氣虛，緊者言其寒，為邪結(jié)內(nèi)臟之病，多難治，根據(jù)臨床觀察，應(yīng)類似肝癌等病。臟結(jié)多寒，舌苔滑為濕象，結(jié)者散之，欲圖攻邪，但其中夾雜濕、虛，則不可攻，為難治。
130.臟結(jié)無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。
講解：臟結(jié)無陽證，多陰證。不往來寒熱（一云“寒而不熱”），應(yīng)活看為只寒而不熱，沒有發(fā)熱惡寒、往來寒熱的癥狀。病為陰證，故人安靜，邪結(jié)于內(nèi)而不躁擾，故云“反”靜，舌上胎滑，為濕象，不可攻之。
131.病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。
【大陷胸丸】
大黃半斤，葶藶子（熬）半斤，芒硝半斤，杏仁（去皮尖，熬黑）半升。
上四味，搗篩二味，內(nèi)杏仁、芒硝研如脂，和散，取如彈丸一枚；別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之。一宿乃下。如不下，更服，取下為效。禁如藥法。
講解：病發(fā)于陽，即太陽病，應(yīng)汗解，若誤下之，虛其里，邪熱乘虛而入，而成結(jié)胸。病發(fā)于陰，陰證宜溫不宜下，若誤下之，而作痞，此痞非“心下痞”之痞，為痞塊之意，即臟結(jié)，因論中臟結(jié)難治，故不言治法，下文皆言結(jié)胸。結(jié)胸形成的原因即在于太陽表證未罷而下之過早，若太陽病已傳陽明，則下之為宜，過早者即相對于此而言。
結(jié)胸者，項強如柔痙狀，《金匱要略·痙濕暍病》篇言及剛痙、柔痙。痙，即津液喪失，組織枯燥，肌肉不和而發(fā)痙攣，甚則抽搐背弓反張。傷寒無汗者為剛痙，葛根湯主之；自汗出者為柔痙，桂枝湯加栝樓根（栝樓桂枝湯）主之。結(jié)胸范圍擴大及于頸項，亦覺緊張痙攣，下之則和，宜大陷胸丸。丸藥作用比較緩和，此證只是強而已，心下雖痛但遠(yuǎn)未及大陷胸湯證，病勢較緩，故小其制為丸治之。
本方大黃、芒硝攻其熱結(jié)，葶藶子、杏仁攻其水邪，甘遂有毒，祛水力強。先搗篩大黃、葶藶子，后納芒硝、杏仁，和散，取如彈丸大小一枚，甘遂末用一錢匕，匕為勺意，是古人盛藥的一個器皿，一勺為古時一錢，古時一兩合現(xiàn)三錢，一錢合現(xiàn)三分，量很少，再加甘味白蜜一緩疼痛，二緩藥力。以水煮散，頓服，一宿而下，如果不下，可以更服，以下為度。大黃、芒硝二藥，功能攻下祛熱，配桃仁、水蛭、虻蟲則可下血，配合黃連、黃芩可下熱解煩，配合甘遂、葶藶子則可下水。
132.結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。
講解：結(jié)胸病，脈浮為有表證，脈大為虛，邪結(jié)不實，此不可下，下之則死，可見結(jié)胸病下之也不宜過早。
133.結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死。
講解：結(jié)胸癥狀俱備，應(yīng)當(dāng)機立斷，急下乃治，若延誤致煩躁不寧，病人亦死，此兩條言結(jié)胸病情險惡，既不可下之過早，又不可下之過遲，必須把握好醫(yī)治的時機。
134.太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。
【大陷胸湯】
大黃（去皮）六兩，芒硝一升，甘遂一錢匕。
上三味，以水六升，先煮大黃減二升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升。得快利，止后服。
講解：本條承接131條“病發(fā)于陽，而反下之，熱入，因作結(jié)胸”而言。太陽病，浮則表證仍在。動脈，王叔和云其“關(guān)脈如豆搖搖謂之動”此誤也，脈跳突搖擺，即滑之甚者謂之動，非獨關(guān)上可見。脈浮主風(fēng)邪在表，脈動主痛，脈數(shù)既主有熱，又主熱盛傷津，如肺結(jié)核晚期，熱盛灼津則脈數(shù)特甚。病在表者，頭痛發(fā)熱而惡寒，動者，亦可作痛。數(shù)者，亦可作發(fā)熱，虛則微盜汗出，癥狀與脈象相應(yīng)。表證未解仍當(dāng)發(fā)汗，若誤下虛其里，脈動數(shù)而轉(zhuǎn)為脈遲，主里有阻隔，正邪交爭于胸膈而膈內(nèi)拒痛，外邪乘虛入里動膈而心中懊?！瓣枤狻奔大w液，表證時布于體表，誤下則隨邪氣同入于里，與熱邪相合，變?yōu)榻Y(jié)胸，心下硬痛，大陷胸湯主之。雖然水熱互結(jié)卻不結(jié)胸，熱循里上攻而頭汗出，自頸而下，身上無汗，熱仍不得發(fā)越，如小便不利，相結(jié)之水熱不得外泄，瘀滯而發(fā)黃。
本條說明結(jié)胸與黃疸皆是濕熱為患。在上結(jié)于胸膈則病結(jié)胸，若瘀于里則病黃疸，文中黃疸為客，結(jié)胸為主，乃“借客明主”之手法。
大陷胸湯力量峻猛，強于大承氣湯。故服后，大都下利，下利之后，勿再服本方。
135.傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。
講解：本條及136條言結(jié)胸非皆得于誤下，亦有自發(fā)。傷寒六七日，為由表傳里或傳半表半里之時，若人體本有水氣，邪熱內(nèi)傳與其相結(jié)，則發(fā)為結(jié)胸，既結(jié)胸又熱實于里，病在里則脈沉，病實而脈緊，心下自覺疼痛，按之如石般堅硬，且疼痛更甚，說明除有結(jié)胸以外，里實證亦很明顯，以大陷胸湯主之。
136.傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。
講解：傷寒十余日，多已傳里，熱結(jié)在里，但還有半表半里之往來寒熱，說明此為少陽陽明并病，故與大柴胡湯。若僅是結(jié)胸，邪全部結(jié)于里，而外不現(xiàn)大熱，即無表熱，因胸脅水結(jié)，氣不旁達(dá)，熱循里上沖而頭微汗出而身無大熱。注家多分離135、136條，云135言熱結(jié)胸，136言水結(jié)胸，此誤也。此2條均為水熱互結(jié)，而形成結(jié)胸。
本條亦說明大柴胡湯證與大陷胸湯證之鑒別點：大柴胡湯證必見少陽癥狀，而結(jié)胸則無往來寒熱等癥狀；其結(jié)胸癥狀與少陽胸脅苦滿亦有較大差異，少陽證為兩脅脹滿，結(jié)胸證則病位在心下；大柴胡湯證見心下急，大陷胸湯證見心下痛，按之石硬，臨床應(yīng)仔細(xì)鑒別。
137.太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。
講解：太陽病在表，應(yīng)發(fā)汗，但不宜重劑發(fā)汗，如桂枝湯證誤用麻黃湯或大青龍湯則為重發(fā)汗，重發(fā)汗后大汗流漓，病常常不解，若復(fù)下之更誤，津液亡失而病陷于里。胃中津傷故大便干，五六日不大便，津虛故舌上燥而渴，應(yīng)為陽明證，陽明證應(yīng)日晡所發(fā)潮熱，但此時僅是小有潮熱，是由于水結(jié)于胸下而不會外現(xiàn)大熱。心下至少腹硬滿，不可碰觸，說明里實明確，以大陷胸湯主之。
138.小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。
【小陷胸湯】
黃連一兩，半夏（洗）半升，栝樓實大者一枚。 上三味，以水六升，先煮栝樓取三升，去滓，內(nèi)諸藥，煮取一升，去滓，分溫三服。
講解：此條論述小結(jié)胸病證治。與大結(jié)胸相比，小結(jié)胸部位較小，僅位于心下一點，邪結(jié)程度亦較輕，按之才痛，病結(jié)較淺而脈浮，阻膈不甚而脈滑，病輕故藥亦輕，以小陷胸湯主之。 方中黃連解熱，半夏祛水，栝樓實大量使用，有解凝緩下之功，后人改為栝樓仁為誤。實者，果實也，為現(xiàn)用之全栝樓，大者一枚重數(shù)兩。臨床咳喘病人可用此方寬胸祛痰，但必須用于熱證，注意全栝樓用量須大，可用至45g左右。
（第139條～第148條）
139.太陽病二三日，不能臥，但欲起，心下必結(jié)，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結(jié)胸，未止者，四日復(fù)下之，此作協(xié)熱利也。
講解：根據(jù)文意，當(dāng)依《醫(yī)宗金鑒》將“四日復(fù)下之”改為“四日復(fù)下利”。太陽病二三日時，不應(yīng)傳里，“不能臥，但欲起”，言其心下必結(jié)有邪，或是水飲，水飲就下，坐則沉于下，臥則上沖壓迫橫膈膜，則短氣而喘；或陽明腑實，腹?jié)M而喘，亦可見利。若為實證，則脈沉緊或沉滑、沉大。若脈微弱，其結(jié)不實，則為水飲，此處稱為“寒分”。有水飲，不可服瀉藥，若服瀉藥后利可止，則說明不但有水，亦有熱，必作結(jié)胸。二三日服瀉藥，至第四日仍繼續(xù)下利，水飲隨瀉下而排出則不會發(fā)生結(jié)胸，此為“協(xié)熱利”，意即下利之中夾有表熱，亦名“挾熱利”，治宜葛根芩連湯，熱去則利自止。此條借協(xié)熱利來說明結(jié)胸產(chǎn)生的病因，亦屬“借客明主”文法。
140.太陽病，下之，其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也；脈浮者，必結(jié)胸；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細(xì)數(shù)者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協(xié)熱利；脈浮滑者，必下血。
講解：此條自“為欲解也”之后，均為以脈定證，若不結(jié)合具體的病例，泛泛而論則很不可靠。如下后脈浮，前文提到“此為在外”，當(dāng)服桂枝湯，此處言必結(jié)胸，結(jié)胸之脈為寸脈??；邪盛之時脈緊容易發(fā)生咽痛，但不一定發(fā)生，后半段恐為王叔和加入，略去不講。
太陽病宜汗不宜下，下之為誤治，其脈促，促者寸脈浮，關(guān)以下沉，可見于結(jié)胸，亦可見于表不解。不結(jié)胸，則表證仍在外，未因下之而入里，解表即可。
臨床上一定要脈證合參，以明病證，如女子有孕二三月，陰搏陽別而脈滑，一定要結(jié)合婦人斷經(jīng)二三月等因素，才能判定有孕，所以說某脈不一定專主某證。
141.太陽病，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散。寒實結(jié)胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。
【文蛤散】
文蛤五兩。 上一味為散，以沸湯和一方寸匕服。湯用五合。
【三物白散】
桔梗三分，巴豆（去皮心，熬黑，研如脂）一分，貝母三分。 上三味，為散。內(nèi)巴豆更于臼中杵之，以白飲和服。強人半錢匕，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，進熱粥一杯；利過不止，進冷粥一杯。身熱，皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之、洗之，益令熱卻不得出，當(dāng)汗而不汗則煩。假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩如上法。 講解：本條當(dāng)自“五苓散”后分為兩段，“文蛤散”應(yīng)為“文蛤湯”，“三物小陷胸湯，白散亦可服”應(yīng)改為“三物白散”。病在陽，即病在表，在表當(dāng)以汗解，而醫(yī)者反用涼水潠之，噴臉謂之潠；或者灌之，以水澆身謂之灌，均為古人以冷水激迫汗出的方法。熱邪被涼水阻遏而不得外越，當(dāng)汗不汗出，熱郁于里則煩，熱與水相激，而皮膚起粟粒樣皮疹，即日常所說“雞皮疙瘩”，因熱未及里，故雖欲飲水而反不渴，應(yīng)服文蛤湯。文蛤湯即大青龍湯去桂枝加文蛤，而麻黃用量減半，因表證不甚，故去桂枝減麻黃加入文蛤清熱止渴?！督饏T要略》云“渴欲飲水不止者，文蛤散主之”，而治消渴。文蛤散中只此一味，咸寒解渴，文中“意欲飲水，反不渴”豈能用之？文蛤湯亦出《金匱要略·嘔吐噦下利病》篇：“吐后，渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之?！北颂幰喾阶C不合，吐后傷津，應(yīng)服文蛤散止渴，斷無吐后口渴反用發(fā)汗之理，當(dāng)為傳抄之誤。文蛤，一說為花皮蛤蜊，《醫(yī)宗金鑒》言古人又稱五倍子為文蛤。臨床上五倍子止渴效果不明顯，可換用花粉、牡蠣二味代之。
服過文蛤湯后，仍欲飲水而表不解，恐內(nèi)有停水，若小便不利，可與五苓散。
結(jié)胸病中，又有一種寒痰凝結(jié)而無熱的情形，純?yōu)楹畬崳瑒t不可用苦寒泄熱的小陷胸湯，白散治寒實而不治熱，故“小陷胸湯”“亦可服”幾字當(dāng)刪去。
白散，為溫下寒飲之劑。桔梗、貝母二藥排痰，巴豆性熱，既涌吐又瀉下，用于寒實證，臨床將巴豆炒出油脂，以草紙將油吸盡，而用巴豆霜，毒性較小。白散強人服半錢匕，羸者減之，用量很小，若在膈上則吐，在膈下則利。若不下利，則服熱粥；利不止，則飲涼粥或涼水亦可止利，則看出巴豆之性熱，方后“身熱”至“如上法”與文意、證見不合，當(dāng)刪去。
142.太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間，肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語、脈弦，五日譫語不止，當(dāng)刺期門。
講解：太陽病傳入少陽而太陽未解，發(fā)為太陽少陽并?。侯^項強痛為太陽證；或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞硬為少陽兼癥，但或眩冒，有時如結(jié)胸，均示少陽證不甚明顯。可以針刺頸椎，胸椎相接之處以泄其熱，肺俞位于第三胸椎旁一寸五分，肝俞位于第七胸椎旁一寸五分，以對證治療。因其有少陽證，故慎不可發(fā)汗，發(fā)汗則易轉(zhuǎn)為少陽陽明并病，見譫語、脈弦，當(dāng)刺其門，期門穴位于乳下第二肋端，可祛胸中邪熱。 143.婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當(dāng)刺期門，隨其實而取之。
講解：婦女患中風(fēng)證，發(fā)熱惡寒，恰好月經(jīng)來潮，表邪乘子宮空虛而入，稱為熱入血室。熱邪陷入血室，在表之熱除，而脈遲、身涼，胸脅下滿、如結(jié)胸狀為少陽證，譫語為蓄血影響腦系之象，當(dāng)刺期門?！半S其實”，意為病變雖在下焦血室，但病證反映卻在上部胸脅下滿，刺期門可解此處邪熱。
144.婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。
講解：婦人中風(fēng)證，七八日后，雖無發(fā)熱惡寒，但出現(xiàn)“續(xù)得寒熱，發(fā)作有時”即往來寒熱，定時發(fā)作，例假中斷，血與熱結(jié)，亦是熱入血室。臨床上多以小柴胡湯合入桃核承氣湯或桂枝茯苓丸為是，亦有用大柴胡湯配合桃核承氣湯或桂枝茯苓丸之機，當(dāng)審其證是否可下而定，單用小柴胡湯的機會不多。
145.婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀，此為熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈。
講解：外感傷寒初作，而恰巧月經(jīng)來潮，有兩種轉(zhuǎn)歸：一是血與熱結(jié)出現(xiàn)癥狀，如143條，必須治之；一是熱隨血去，表邪可解必自愈。本條即是第二種轉(zhuǎn)歸，僅僅入夜譫語，別無他病，可不予治療，勿施吐、下，則無犯胃氣，勿汗則無犯上二焦，可自愈。
146.傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。
【柴胡桂枝湯】
桂枝（去皮）、黃芩各一兩半，芍藥一兩半，人參一兩半，甘草（炙）一兩，半夏（洗）二合半，大棗（擘）六枚，生姜（切）一兩半，柴胡四兩。
上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云：人參湯，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黃芩，復(fù)如柴胡法，今用人參作半劑。
講解：本條言太陽少陽并病之證治。傷寒六七日為由太陽向陽明、少陽傳變之時，發(fā)熱惡寒，支節(jié)煩疼為表證未解。心下支節(jié)，支同“枝”，即兩側(cè)之意，心下兩側(cè)即胸脅部，心下支節(jié)即“胸脅苦滿”的另一種說法。微嘔亦為少陽柴胡證，故治之以柴胡桂枝湯。 本方為小柴胡湯與桂枝湯用量減半而合方，用治太陽少陽并病。少陽證雖禁汗、吐、下，但若表證未解，不妨表證、半表半里證同時用藥，在小柴胡湯基礎(chǔ)上，加用解表藥。如加薄荷、桑葉、菊花或合用葛根湯，療效很好。小兒發(fā)熱多見此證。
147.傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。
【柴胡桂枝干姜湯】
柴胡半斤，桂枝（去皮）三兩，干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣（熬）二兩，甘草（炙）二兩。 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服，汗出便愈。
講解：傷寒五六日，為由表傳半表半里之時，已發(fā)過汗，而表未解，古人有一種“先汗后下”的陋習(xí)，汗之不解便瀉下，使邪熱內(nèi)陷，不僅見胸脅滿之半表半里癥狀，里亦微有所結(jié)，但非如陽明病、結(jié)胸病一樣結(jié)實特甚。汗后瀉下，喪失津液，加之氣逆上沖，水氣不降，故小便不利，里有微結(jié)而渴，胃中無停飲而不嘔，氣上沖而但頭汗出，心煩與往來寒熱均為柴胡證，“此為未解”，言既有表證未解，又有柴胡證未解。
本證有柴胡證，故用小柴胡湯為底方，因胃不虛而不用人參、大棗，因不嘔而不用半夏、生姜，口渴故用栝樓根、牡蠣，二藥相配有潤下通便作用。栝樓根即天花粉，臨床祛痰寬胸用全栝樓，祛熱解渴則用栝樓根。桂枝甘草湯合干姜解未盡之表邪，降上沖之逆氣。本方臨床應(yīng)用注意兩點：①大便微結(jié)者可用本方，大便正常服本方可致微溏；②本方用于治療無名低熱，如肝炎發(fā)熱，可解之。
148.傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉亦在里也。汗出為陽微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也?？膳c小柴胡湯，設(shè)不了了者，得屎而解。
講解：本條即為解釋上條“微結(jié)”一詞。根據(jù)本條文意，“脈雖沉緊”應(yīng)改為“脈雖沉細(xì)”。陽微，指津液微少，陽微結(jié)者，由于津液內(nèi)竭而致大便硬結(jié)的為證言。
本條可分以下三段解： “頭汗出，微惡寒”，太陽的表證還在；“心下滿，口不欲食，大便硬”，陽明內(nèi)結(jié)已顯。津虛血少，則脈細(xì)；不充于四末則手足冷，可見此之陽明內(nèi)結(jié)，純由于津液內(nèi)竭所致。故謂此為陽微結(jié)，而與胃家實的陽明病不同，所以必有表（指頭汗出、微惡寒言），復(fù)有里也（指心下滿、口不欲食、大便硬言），雖脈沉亦在里之診，如其為陽明病，依法當(dāng)多汗，今只頭汗出，故知為陽微，而非胃家實的陽明病也。
假令是純陰證的臟結(jié)，又不得復(fù)有外證，當(dāng)悉入在里，而以上為證乃半在里半在外也，故肯定不是臟結(jié)。
脈雖沉緊（細(xì)），亦不得認(rèn)為少陰病，所以然者，陰證不得有頭汗出，今頭汗出，乃熱亢之候，故知非少陰也；津液內(nèi)竭的陽微結(jié)，汗下俱非所宜，只可與小柴胡湯通其津液，表里和則治矣。設(shè)服藥后而大便硬仍不了了者，可與麻子仁丸，得屎而即解矣。
按：脈雖沉緊，當(dāng)是脈雖沉細(xì)，以前文有脈細(xì)，而無脈緊，必是傳抄之誤，宜改之。心下滿、口不欲食、大便硬為里實，但同時又微惡寒、手足冷、脈沉細(xì)，最易誤為純陰內(nèi)結(jié)的寒實證，只頭汗出一證屬陽不屬陰，以是則微惡寒亦可證為表未解，乃肯定為必有表復(fù)有里的陽微結(jié)。陽微結(jié)者，即陽氣（津液）內(nèi)竭的大便硬結(jié)證，詳見陽明病篇，互參自明。脈沉細(xì)，為少陰脈。微惡寒、手足冷，亦易誤為少陰病，但陰證不得有熱，頭汗出為熱亢于上，故知非少陰。辨證要全面觀察、反復(fù)細(xì)推，才可無誤，本條即最好一例，宜細(xì)玩。
本條主要講由于汗下無法而致亡津液的變證，亦即上節(jié)所謂為“微結(jié)”者。不過“可與小柴胡湯”，不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切，或傳寫有遺誤亦未可知。
（第149條～第158條）
149.傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解；若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。
【半夏瀉心湯】
半夏（洗）半升，黃芩、干姜、人參、甘草（炙）各三兩，黃連一兩，大棗（擘）十二枚。
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。
講解：傷寒五六日，多為去表內(nèi)傳之時，以傳少陽更多。嘔而發(fā)熱，小柴胡湯可解熱止嘔，但必須結(jié)合其他脈證而定是否為少陽證，單見喜嘔一癥便言為柴胡證是不全面的。里有水飲之嘔治以小半夏湯；嘔而頭痛治以吳茱萸湯；嘔而發(fā)熱之熱證，當(dāng)考慮少陽證，應(yīng)與小柴胡湯。醫(yī)者誤下之，若未因誤下生變而為逆，仍現(xiàn)柴胡證，可再與柴胡湯。服小柴胡湯后，發(fā)生蒸蒸發(fā)熱戰(zhàn)栗、汗出之瞑眩狀態(tài)，而后病解。下之后，心下（胃）脹滿硬痛，為熱結(jié)于里，乃大陷胸湯證；若僅覺脹滿而不痛，為痞證，柴胡證見胸脅滿，此見心下滿，宜用半夏瀉心湯。此處言明大陷胸湯證之心下滿而硬痛，半夏瀉心湯證之但滿而不痛，柴胡湯證之胸脅滿，為三方證之鑒別要點。
方中人參為健胃之藥，胃健則氣血津液化生有源，于本書中專主于胃虛而心下痞硬。因胃虛而客邪湊于胃，故用芩、連祛其邪熱，半夏合干姜為《金匱要略》的半夏干姜散，用于化飲止嘔，甘草、大棗甘甜助人參健胃安中，全方共奏健胃化飲、祛痰消痞之效。半夏瀉心湯證，證見較多，如下利、腸鳴等，此處僅言其中之“嘔、心下滿”。臨床常用治胃腸功能紊亂。
150.太陽少陽并病，而反下之，成結(jié)胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。
講解：太陽與少陽并病，二者均不可下，醫(yī)者反與服下藥，二陽熱邪趁胃虛內(nèi)陷，在上而為結(jié)胸，心下硬且必痛，在下而下利不止。上有所結(jié)而水漿不下，心煩不安，而成攻補兩難之危篤重癥。
151.脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞；按之自濡，但氣痞耳。
講解：脈浮緊，為邪在表，太陽傷寒之脈，法當(dāng)發(fā)汗，若誤下，“緊”指“邪”，邪反趁下后之虛而陷于里，發(fā)為心下痞滿?！捌Α睘樨悦暗靥焯?，天地痞”，即地在上，天在下，則地氣上升，天氣下降，萬物生長安泰；天在上，地在下，其氣不可交流，則痞塞不通。醫(yī)家借此而有“痞塊”及“閉塞”二意，此處按之自濡，即按之柔軟無抵抗，故稱其為“氣痞”，取閉塞之意，氣者，言其無形者，非言痞塊中有氣體。
152.太陽中風(fēng)，下利、嘔逆、表解者，乃可攻之。其人汗出、發(fā)作有時、頭痛、心下痞硬滿、引脅下痛、干嘔、短氣、汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。
【十棗湯】
芫花（熬）、甘遂、大戟、大棗十枚。 上三味等分，分別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)。
講解：太陽中風(fēng)，下利、嘔逆，暗指葛根湯及葛根加半夏湯，葛根湯方中為以桂枝湯為基礎(chǔ)，故此處言中風(fēng)。服葛根加半夏湯后，下利、嘔逆、惡寒隨表邪汗出而解，內(nèi)有懸飲，布于胸脅，見干嘔、短氣、頭痛、心下痞硬滿、引脅下痛，故云“表解里未和”。
本條語句錯雜，應(yīng)如下排列為佳：太陽中風(fēng)，下利、嘔逆，（服葛根加半夏湯）其人汗出、發(fā)作有時、汗出不惡寒、頭痛、心下痞硬滿、引脅下痛、干嘔短氣者，此表解里未和也，表解者，乃可攻之，十棗湯主之。 方中芫花、大戟、甘遂均為有毒之下水藥，用量須輕，方后言三藥研末等分，強壯之人服一錢，瘦弱之人服半錢，煮散，服后下利特甚，以粥調(diào)養(yǎng)。
方中大棗妙不可言，古人用峻猛藥時，多以甘味之藥調(diào)和、健胃，大棗在甘味藥中除可固護脾胃，又有通利小便之功，但用量宜大，一錢或半錢藥末即加十枚肥大棗，若散劑增加，大棗也要相應(yīng)地增加。臨床用于實證胸水、腹水，具體煎煮法如下：取大棗半斤至一斤，放入鍋中加水煮開，小火繼續(xù)燉，至大棗皮核分離時，將其撇出，鍋中僅留棗肉與棗湯，放入三藥各6～9g，再煮，如一般煎法煎好后，去掉藥渣，藥液少量頻服，得下利則止后服。
153.太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒。因復(fù)下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨。復(fù)加燒針，因胸?zé)?，面色青黃，膚者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈。
講解：太陽病發(fā)汗后，更加發(fā)熱惡寒，此指桂枝湯證誤用麻黃湯、大青龍湯這類重劑發(fā)汗，大汗流漓，病必不除，大夫一見汗之不除，輒用下法，表邪內(nèi)陷而作心下痞。發(fā)汗虛其表，下之虛其里，故云“表里俱虛”，脈內(nèi)營氣及脈外衛(wèi)氣俱傷，故云“陰陽氣并竭”。正氣大虛而邪氣獨存，名之“無陽則陰獨”。加之燒針，其熱反助邪氣，大汗再虛其正氣，邪益盛而正益虛，正氣難支，不足養(yǎng)心，心失所養(yǎng)而胸?zé)?。面色青黃，即言面色暗淡無澤，組織失去濡養(yǎng)而膚，為難治，故不出方。若面色微微發(fā)黃，手足溫，即胃氣仍在，可達(dá)四末，津液尚未完全枯竭，還可醫(yī)治。
154.心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。
【大黃黃連瀉心湯】
大黃二兩，黃連一兩。 上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，分溫再服。 講解：心下痞，按之柔軟，其脈僅關(guān)上見浮，浮為熱，亦主邪結(jié)不實，胃亦不虛，故不痞硬。以大黃黃連瀉心湯苦寒泄熱。
本方用法值得注意：大黃6g，黃連3g，以兩小碗滾開的開水漬泡，過一會兒去滓，每服一碗。柯韻伯言此方大下，驗之臨床此方不致大瀉，而有泄熱之功。若加黃芩成三黃瀉心湯，用治鼻衄、吐血療效極佳。
155.心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。
【附子瀉心湯】
大黃二兩，黃連一兩，黃芩一兩，附子一枚（炮，去皮，破，別煮取汁）。
上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內(nèi)附子汁，分溫再服。 講解：心下痞，兼有陽虛則惡寒，汗出，非是表證，故以瀉心湯治痞，加附子補虛溫陽。附子為亢進機能之藥，何處機能陳衰皆可用之，如小便失禁、心衰等，均可用附子興奮機能，使之恢復(fù)原狀。
156.本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。
講解：本條言心下痞由水飲而成者。下之后成心下痞，服瀉心湯而痞不除，說明非瀉心湯證，因小便不利，陳水不去，結(jié)于心下而為痞，新水不入，組織缺水則渴而口燥煩，正是五苓散證。 本條說明心下痞不是一味使用瀉心湯就可治療，臨床上應(yīng)仔細(xì)辨證，其他疾病亦是如此。
157.傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。
【生姜瀉心湯】
生姜（切）四兩，甘草（炙）三兩，人參三兩，干姜一兩，黃芩三兩，半夏（洗）半升，黃連一兩，大棗（擘）十二枚。
上八味，以水一斗，煮六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。
講解：傷寒當(dāng)發(fā)汗，汗出表證已解，但病人素有胃病，平日不顯，于表邪祛除后胃部癥狀表現(xiàn)出來：胃中不和，心下痞硬，水谷不化而噯氣中夾有食物氣味，脅下即心下部有水氣，水走腸間而腸鳴，雷鳴言其聲音響亮，并有下利，生姜瀉心湯主之。
本方為半夏瀉心湯減干姜用量而增加一味生姜以健胃止其呃逆，臨床上見干噫食臭癥狀，用半夏瀉心湯難以治愈，必加生姜，病方可除。但應(yīng)注意，服本方后可能出現(xiàn)瞑眩狀態(tài)而吐利加重，因本方生姜、半夏、干姜均溫中祛飲，祛水力強，水飲自胃腸間出入，而作上吐下瀉，為欲愈之兆。
158.傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。
【甘草瀉心湯】
甘草（炙）四兩，黃芩三兩，半夏（洗）半升，大棗（擘）十二枚，黃連一兩，干姜三兩。
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
講解：此條不僅言甘草瀉心湯方證，更是對上文心下痞成因的解說。無論傷寒、中風(fēng)依法全應(yīng)以汗解之，不可下。若下之則為逆，邪熱內(nèi)陷，則為協(xié)熱利，下利日數(shù)十行，由于下利太頻，水谷不得消化，里虛而腹中雷鳴，心下痞硬而滿，下后胃氣不和則干嘔心煩不得安。醫(yī)者見心下痞硬，謂內(nèi)仍有實邪，繼續(xù)瀉下，但越瀉下其痞越重，因此病非是熱結(jié)里實，乃是胃氣虛弱，邪熱客氣入內(nèi)，內(nèi)生水飲亦逆于上，所以出現(xiàn)心下痞硬，甘草瀉心湯主之。 甘草瀉心湯特別針對“心煩不得安”這一神經(jīng)癥狀，增加甘草的用量，緩其急迫。本方在《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》篇中用治“惑”病，即相當(dāng)于口腔潰瘍這類疾患，口舌干燥可以加大甘草用量，或加用生石膏，煩熱特甚則加入生地黃，而祛熱時多用生甘草代替炙甘草。
（第159條～第178條）
159.傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止；醫(yī)以理中與之，利益甚；理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之；復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。
【赤石脂禹余糧湯】
赤石脂（碎）一斤，太一禹余糧（碎）一斤。
上二味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。
講解：本為太陽傷寒，誤下后下利不止，胃虛則心下痞硬，服瀉心湯而病已，即病愈，此時再服瀉藥，復(fù)又下利不止，則非瀉心湯可治。醫(yī)者與服理中湯，下利更甚，因一再猛攻，大腸滑脫，而非中焦虛寒之理中湯證，應(yīng)與赤石脂禹余糧湯固澀止利。若仍下利不止，為水谷不別，應(yīng)利小便，隨證選方。本條說明攻下之后，下利不止而病在下焦者，有兩種情況：一是大腸滑而不收，用收澀的赤石脂禹余糧湯治之；另一種是病在前陰，小便不利，水谷不別，應(yīng)利小便以實大便。 赤石脂禹余糧湯即赤石脂、禹余糧二藥組成，二藥均有很強固澀力，用于純虛無實之久利滑脫證。若痢疾內(nèi)有邪氣，切不可以用此二藥，以留邪在里。
160.傷寒吐下后，發(fā)汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經(jīng)脈動惕者，久而成痿。
講解：本條承接67條苓桂術(shù)甘湯證而來，但67條為發(fā)汗之前，本條為發(fā)汗之后，故67條脈沉緊，本條脈甚微。先看67條：傷寒誤吐誤下后，里虛水飲上犯則心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，治應(yīng)在發(fā)汗的同時而治水，與苓桂術(shù)甘湯。若單發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖。本條言不應(yīng)發(fā)汗而發(fā)汗，吐下虛其里，發(fā)汗虛其外，里外俱虛，表證未罷故虛煩。脈甚微，主亡失津液，八九日后，胃虛極，水飲客之，而心下痞硬，水飲牽引而脅下亦痛。沖氣及水飲上逆，沖于咽喉，影響腦系，眩暈頭沉。本條所有癥狀均重于67條所述，經(jīng)脈跳動不寧，則多為肌肉痿軟不用?？梢娝嬑：ο喈?dāng)嚴(yán)重，治之不當(dāng)，預(yù)后不良。
本證若未陷入純陰證，則可使用苓桂術(shù)甘湯，如果陷于陰證，則可使用真武湯。
161.傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。
【旋覆代赭湯】
旋覆花三兩，人參二兩，生姜五兩，代赭石一兩，甘草（炙）三兩，半夏（洗）半升，大棗（擘）十二枚。
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
講解：太陽傷寒，法當(dāng)發(fā)汗，發(fā)汗后依據(jù)病情或吐或下，病已解，但遺留下因吐下傷胃所致的心下痞硬、噫氣不除癥狀，旋覆代赭湯主之。
旋覆代赭湯與半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯大有相似之處，都有大棗、生姜、半夏、甘草、人參健胃止逆，另加下氣去結(jié)之旋覆花，收斂健胃之代赭石。后世言代赭石重鎮(zhèn)，多用亦傷胃氣，故用量不宜過大。
本方應(yīng)用于“噫氣不除，大便不利反干”之證，若兼有胃痛反酸，可加烏賊骨治之，若大便偏稀，可換用茯苓飲。
162.下后，不可更行桂枝湯；若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。
講解：下之后表不解，一般應(yīng)服桂枝湯，但若是表不解而作喘，里有熱而汗出，則不可更服桂枝湯及桂枝加厚樸杏子湯，故以麻黃湯去桂枝之辛溫而治喘，加石膏清里熱而止汗，且石膏兼有下氣定喘之功。陽明病為大熱，則麻杏石甘湯不可用之，但此時并沒有蒸蒸發(fā)熱，未到承氣湯證程度，故云“無大熱”。 本方臨床可治肺炎等病，但因其為發(fā)汗解表之劑而不可長用。非但汗出而喘可用此方，無汗而喘者只需加大麻黃用量亦可用之。
我的兒子4歲時，發(fā)熱出疹，誤服安宮牛黃丸后，疹回?zé)嵘越?，但旋即無汗而喘，胸悶短氣，顏面漲紅，大有轉(zhuǎn)為肺炎之勢，與服麻杏石甘湯加大麻黃用量，即轉(zhuǎn)危為安。
163.太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。
【桂枝人參湯】
桂枝（別切）四兩，甘草（炙）四兩，白術(shù)三兩，人參三兩，干姜三兩。
上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內(nèi)桂，更煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。
講解：太陽病外證未除，應(yīng)服桂枝湯而反數(shù)下之，使邪熱協(xié)同瀉藥入里而為協(xié)熱利，下利不止傷其胃氣，胃虛則為心下痞，而表亦未解，故云“表里不解”，桂枝人參湯主之。
桂枝人參湯，即理中湯加入桂枝而成。方中以理中湯補虛安胃，以桂枝甘草湯解外。此處即可看出人參可以通過補胃虛而達(dá)到治療心下痞的目的。
164.傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
講解：傷寒，應(yīng)發(fā)汗解表，若誤下后，表仍未解，應(yīng)用桂枝湯，醫(yī)者見其病未愈，而再以麻黃湯類發(fā)其汗，表必不解。一方面因瀉下虛里而為心下痞，另一方面由于誤治仍惡寒而表不解。表不解而有心下痞，應(yīng)當(dāng)先解外而后攻痞，故云“不可攻痞”，表證已解才可攻痞，此為定法。故以桂枝湯解表安中養(yǎng)液，大黃黃連瀉心湯攻痞。
165.傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。
講解：本條“心中”應(yīng)改為“心下”，論中“心中”多指心臟，“心下”指胃。形似傷寒發(fā)熱，但不惡寒，故汗出不解，發(fā)生心下痞硬，此痞硬非人參證之痞，為實證痞硬，心下堅滿，乃大柴胡湯證“心下急”的重證，同時嘔吐、下利，此與急性痢疾發(fā)作時十分類似，與大柴胡湯。若口舌干燥，可與大柴胡加石膏湯。本病若惡寒，則確有太陽表證未解。表虛者宜桂枝湯，表實者宜葛根湯。 痢疾初起無補法，當(dāng)以通為貴，除可與大柴胡加石膏湯，亦有應(yīng)用小柴胡加石膏湯之機。
166.病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽不得息者，此為胸有寒也，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。
【瓜蒂散】
瓜蒂（熬黃）一分，赤小豆一分。
上二味，各別搗篩，為散已，合治之，取一錢匕。以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓，取汁合散，溫頓服之，不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散。
講解：病如桂枝證，但既不頭痛，也不項背強，即言出現(xiàn)桂枝湯之氣上沖證，脈浮主病在上，此皆與桂枝湯證相似。但病實在胸中，痞硬言其憋悶感很強，加之氣上沖咽喉，以至于呼吸都很困難。本病由下向上，欲吐而不得吐，故當(dāng)有“溫溫欲吐”之癥狀。此為胸有寒也，寒指水飲，當(dāng)因勢吐之，宜瓜蒂散。
瓜蒂苦寒，涌吐、祛水，亦治浮腫。赤小豆祛濕，與苦寒藥同用，則兼有養(yǎng)正之功。二藥搗篩為散，和勻，將解煩之豆豉煮成稀粥狀，去滓，以豆豉汁調(diào)瓜蒂散，溫時頓服，若不吐，則少少加量瓜蒂散，得快吐而止。因吐劑傷正，故亡血家、虛家慎用。
后世注家即根據(jù)此處方后注而言豆豉有涌吐作用，故梔子豉湯服后可吐，實誤也，方后注中言“不吐者，少少加”，即指涌吐者在于瓜蒂散，不在豆豉。
167.病脅下素有痞，連在臍傍，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結(jié)，死。
講解：病人平素脅下就有痞塊，乃“病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也”之“痞”，而非大黃黃連瀉心湯之氣痞，痞塊發(fā)于脅下，即肝、脾、胰腺之所在，素有痞，說明非因近日瀉下而致，當(dāng)為肝、脾、胰腺等部之癌腫。痞塊向下連于臍旁，少腹疼痛，甚則累及前陰，此為臟結(jié)，死。論中但論結(jié)胸治法，而未有論治臟結(jié)者，說明此病難治而預(yù)后不良。
168.傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。
講解：太陽傷寒，誤吐、誤下皆屬誤治，吐下虛其里，熱邪趁勢結(jié)于里，里熱盛，必蒸于外，而表里俱熱。熱則時時惡風(fēng)，盛極而熱傷津液，則口渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升，白虎加人參湯主之。
本方在白虎湯解熱除煩的基礎(chǔ)上，再加補益胃氣之人參，胃氣不虛，則津液化生有源，此與后世見渴輒加麥冬、生地黃之法相去甚遠(yuǎn)，合觀《傷寒論》《金匱要略》二書，凡白虎湯僅言其口舌干燥，一見渴，必加人參，可以于臨床中參考。
169.傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。
講解：太陽傷寒，無汗，“無大熱”指表無大熱，實則里熱已盛，故口燥渴、心煩。胃中熱，當(dāng)胃之處即背部則稍稍惡寒，若胃中有停水，則“背寒冷如掌大”，二者如何鑒別？有熱口燥渴，有寒口中和，可資鑒別。白虎加人參湯主之。
170.傷寒，脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎瑹o表證者，白虎加人參湯主之。
講解：前兩條提到“時時惡風(fēng)”“背微惡寒”，后世注家多以此為表不解之征，言“石膏辛寒，可以解表”，此大誤，本條特別解釋這一觀點。傷寒，發(fā)熱、無汗、脈浮，為表不解，不可與白虎湯，故前兩條中不含“表不解”的情況，惡風(fēng)、惡寒者，均是由于內(nèi)外溫度差異而造成的感覺，實為緣于熱盛。熱盛傷津，渴欲飲水，無表證，則白虎加人參湯主之。
171.太陽少陽并病，心下硬，頸項強而眩者，當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。
講解：太陽病未罷，傳入少陽，發(fā)為并病，心下硬，即是痞硬，乃人參證、小柴胡湯證，脖子兩側(cè)為頸，脖子后面為項，頸強為少陽證，項強為太陽證，目眩為少陽證，太、少癥狀俱見，故云“太陽少陽并病”，可刺大椎、肺俞、肝俞，以祛胸腹之間邪熱。二陽皆忌下，切勿一見心下硬，不論寒熱虛實，一概下之。
172.太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。
【黃芩湯】
黃芩三兩，芍藥二兩，甘草（炙）二兩，大棗（擘）十二枚。
上四味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。
【黃芩加半夏生姜湯】
黃芩三兩，芍藥三兩，甘草（炙）三兩，大棗（擘）十二枚，半夏（洗）半升，生姜（切）一兩（一方三兩）。
上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。
講解：太陽與少陽合病，說明兼有二經(jīng)的癥狀。太陽病，應(yīng)見發(fā)熱、脈浮，當(dāng)無惡寒，因若惡寒，仍當(dāng)與葛根湯；少陽病可見口苦、咽干、目眩，二者同時發(fā)作，謂之“合病”，以方測證，表證當(dāng)不著，否則當(dāng)先解表。下利而兼腹痛、心煩者，有使用黃芩湯的機會，若兼嘔，再加入小半夏湯即可。
方中芍藥甘草湯治腹痛，黃芩祛熱解煩，大棗安中。若兼里急后重，則以白頭翁湯或白頭翁加大黃湯為宜。
173.傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。
【黃連湯】
黃連二兩，甘草（炙）三兩，干姜三兩，桂枝（去皮）三兩，人參二兩，半夏（洗）半升，大棗（擘）十二枚。
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，溫服，晝?nèi)苟?nbsp;
講解：太陽傷寒，“胸中有熱”指熱邪，“胃中有邪氣”指水飲，熱邪與水飲相互激動而腹中痛，沖氣上逆則欲嘔吐，黃連湯主之。由此可見黃連有治腹痛之功，而黃芩卻無，上方黃芩湯治腹痛為芍藥、甘草、大棗之功，且黃連治胸中煩熱之力也較強，臨床上顏面潮紅者多為黃連證。 本方為半夏瀉心湯去黃芩而加桂枝，以鎮(zhèn)沖氣而降逆。條文中雖僅言嘔吐，但臨床上亦可見下利，用此方亦可。與半夏瀉心湯相比，本條著重在胸中有熱，故去三兩黃芩而將黃連一兩增至三兩。方后注中“溫服，晝?nèi)苟睅鬃挚址侵倬霸?，?dāng)照小柴胡湯及瀉心湯后改為“再煎取三升，溫服一升，日三服”。
174.傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。
【桂枝附子湯】
桂枝（去皮）四兩，附子（炮，去皮，破）三枚，生姜（切）三兩，大棗（擘）十二枚，甘草（炙）二兩。
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。
【去桂加白術(shù)湯】
附子（炮，去皮，破）三枚，白術(shù)四兩，生姜（切）三兩，甘草（炙）二兩，大棗（擘）十二枚。
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服，初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子白術(shù)并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳。法當(dāng)加桂四兩，此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂；以大便不硬，小便不利，當(dāng)加桂。附子三枚恐多也，虛弱家及產(chǎn)婦，宜減服之。
講解：風(fēng)濕亦為在表之證而無汗，故冒以傷寒，八九日時，風(fēng)濕相搏的證候才明顯發(fā)作。所謂風(fēng)濕，即體內(nèi)素濕，一經(jīng)外感，風(fēng)濕相合則發(fā)病，相當(dāng)于現(xiàn)代所言“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。風(fēng)濕之身體疼痛大大超過傷寒，故云“身體疼煩”，以致于“不能自轉(zhuǎn)側(cè)”。不嘔則無停飲，無少陽證；不渴則無內(nèi)熱，無陽明證。說明太陽病八九日，并未向少陽、陽明傳變。脈虛，與實相對，指下按之無力為虛，主于虛證；脈澀，與滑相對，指下脈動往來不流利為澀，主于血少；脈浮為病在表。病雖在表，但實已陷于陰證、虛證，故在桂枝湯基礎(chǔ)上去芍藥加附子而成桂枝附子湯治之。
前面講到，附子可在機能陳衰之時起亢奮作用，其性溫?zé)幔伸詈疂?，治療風(fēng)濕痹痛而證屬陰時，多有應(yīng)用。桂枝亦有通利關(guān)節(jié)的作用，故去陰寒之芍藥而加重桂、附用量。若小便自利，喪失津液，大便缺少津液而硬，則不能以桂枝湯再發(fā)汗，更傷津液，故以上方去桂加白術(shù)湯主之?；蛟瓢仔g(shù)為利尿藥，為何加入白術(shù)、茯苓，二藥既可治小便不利，又可治小便頻數(shù)，伍桂枝則可治小便不利，如五苓散；伍附子則可治療老年人膀胱失約而小便頻數(shù)，如真武湯、腎氣丸。方中以附子、白術(shù)，一可使小便正常，津液回復(fù)，大便則不硬，二可以祛濕解痹。
桂枝附子湯，藥物組成雖與桂枝去芍藥加附子湯相同，但用治痹痛，附子、桂枝用量增加，故另立一方。
去桂加白術(shù)湯方后注中言到：“附子、白術(shù)并走皮內(nèi)，逐水氣未得除……”水氣上激頭腦，故“其人如冒狀”。又談到一方二法的問題：小便頻數(shù)而傷津大便硬，不可加桂枝，因一方面桂枝發(fā)汗更傷津液，另一方面桂枝降沖逆，引導(dǎo)水液下行而為小便，更加重小便頻數(shù)癥狀，故去桂枝；若大便不硬，小便正常，仍可加桂。附子三枚，量稍大，若是虛人及產(chǎn)婦服此方當(dāng)減量。我臨床常將此二方相合化裁：以桂枝湯原方加入附子、蒼術(shù)，用治風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生等多種疾病，若半身疼痛，則加大黃6～8g。附子用量初宜少量使用，隨后逐漸加量，可用至12～15g。若出現(xiàn)眩暈、嘔吐、面紅等癥狀，應(yīng)當(dāng)考慮附子用量過大，若用至七兩，則會危及生命。
175.風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。
【甘草附子湯】
甘草（炙）二兩，附子（炮，去皮，破）二枚，白術(shù)二兩，桂枝（去皮）四兩。
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解，能食汗止復(fù)煩者，將服五合，恐一升多者，宜服六七合為始。
講解：本條所言癥狀重于上條。體內(nèi)有濕，又感外邪，骨節(jié)疼煩，牽引疼痛而不能屈伸，挨近則疼痛劇烈，說明這一疼痛具有敏感性。心下有水飲，達(dá)于肌膚則自汗出，壓迫橫膈膜則短氣，水不下行則小便不利，畏惡風(fēng)寒而不想減去衣物，可見其陷入陰證、虛證，濕流關(guān)節(jié)則身微腫。故于解表之桂枝、甘草中加入溫經(jīng)勝濕之白術(shù)、附子而成甘草附子湯。
臨床上，常常以桂枝加術(shù)附湯、桂枝甘草加術(shù)附湯及桂枝去芍藥加術(shù)附湯治療風(fēng)濕痹痛，療效顯著。
176.傷寒，脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之。
【白虎湯】
知母六兩，石膏（碎）一斤，甘草（炙）二兩，粳米六合。
上四味，以水一斤，煮米熟，湯成，去滓，溫服一升，日三服。
講解：太陽傷寒，浮主表熱，滑主里熱，為表里俱熱，白虎湯主之。后世注家對“此以表有熱里有寒”一句說法不一。如方后林億按中提到后文“脈浮遲，表熱里寒，四逆湯主之”以論述此條表里字差，但這兩條均存在問題：表熱里寒者，里寒而表邪未解，似當(dāng)與白通湯為是，此條“表有熱里有寒”之寒，當(dāng)以“邪”字作解，乃表里俱熱之證。
177.傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。
【炙甘草湯】
甘草（炙）四兩，生姜（切）三兩，人參二兩，生地黃一斤，桂枝（去皮）二兩，阿膠二兩，麥門冬（去心）半斤，麻仁半升，大棗（擘）十二枚。
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服。一名復(fù)脈湯。
講解：脈結(jié)代，不一定都用炙甘草湯，但若是陰血虛，不足以養(yǎng)心而心動悸，則當(dāng)使用炙甘草湯。前文脈沉結(jié)用抵當(dāng)湯治之，而不見動悸，實證當(dāng)下瘀血為法。
本方以桂枝湯去芍藥為基礎(chǔ)，外調(diào)營衛(wèi)，內(nèi)滋陰液，健其胃氣，另加麥冬、地黃、麻仁、阿膠等滋陰藥，同時加入人參健胃，以生血、生津液。方中生地黃用一斤，麥冬用半斤，用量最大，而不以“生地麥門冬湯”名之，而甘草僅用四兩，卻冠以“炙甘草湯”，乃由于甘能養(yǎng)脾健胃，為治血虛津液虛之正法。《千金》言此方又名“復(fù)脈湯”，誤也，若脈絕不出，當(dāng)以通脈四逆湯治之，溫?zé)狃B(yǎng)胃，救脈扶陽，斷不可用陰性滋潤之藥。本方主要作用在于補益津血，補養(yǎng)胃氣，不在治療脈結(jié)代，更非治療脈絕不出。
178.脈按之來緩，時一止復(fù)來者，名曰結(jié)。又脈來動而中止，更來小數(shù)，中有還者反動，名曰結(jié)陰也。脈來動而中止，不能自還，因而復(fù)動者，名曰代陰也。得此脈者，必難治。
講解：脈按之來緩，非緩急遲數(shù)之意，乃是太陽中風(fēng)脈浮緩之意，即脈按之松弛而不緊，有時中有一下停頓，但很快回復(fù)正常，名為結(jié)脈。結(jié)者，如繩有結(jié)，繩子中間雖結(jié)有一扣，但整條繩子仍是完好，故病極輕，正常人亦可偶見此脈。脈來搖動而中間停止，之后脈來細(xì)小而快，其中亦有節(jié)律正常者，脈仍跳動搖擺，名曰“結(jié)陰”脈，為死脈、怪脈。脈來動而中間停歇，卻不能回復(fù)節(jié)律，比較長的時間才又現(xiàn)動脈，名曰“代陰”脈，即如同一脈代替原有脈象之意，預(yù)后亦差。臨床上時一止就來為結(jié)，中止良久而再來為代，脈來快慢不均，脈型不整則為“結(jié)陰”“代陰”脈。
太陽病小結(jié)
仲景于太陽篇所耗筆墨最多，全書112方，太陽篇中占到74方。篇名“辨太陽病脈證并治”，說明治療的根據(jù)在于辨明脈象及癥狀，從而辨證施治。故于篇首即提出“太陽之為病，脈浮，頭頂強痛而惡寒”，后世稱此為提綱證，即有這樣的癥狀就可算為太陽病，一說太陽病，就應(yīng)具有這些癥狀。其中概言之分為兩種類型：一種發(fā)熱汗出惡風(fēng)脈緩者，名為中風(fēng)；另一種或已發(fā)熱或未發(fā)熱，必惡寒，體痛嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。另有一種發(fā)熱而渴不惡寒者，為溫病，表里俱熱，不是發(fā)熱惡寒之太陽病。表證不僅僅是太陽病，亦可發(fā)為無熱惡寒之少陰病，故太陽病為表陽證。太陽病常常在四五日時傳入半表半里為少陽病，也可在六七日時傳入里為陽明病。此為表里相傳，若一經(jīng)病未罷，而傳入他經(jīng)，則為并病。若起病即有二經(jīng)或三經(jīng)癥狀，同時出現(xiàn)，剛為合病，此皆言太陽病形象與變化。
太陽病的治療——有汗之中風(fēng)證用桂枝湯，無汗之傷寒證用麻黃湯。其中隨著證候千差萬別，又衍化出眾多的加減方：如桂枝湯證項背強甚，則加葛根；桂枝湯證里虛有寒而脈沉遲，則加芍藥、生姜、人參為新加湯。可見仲景辨證是由“六經(jīng)”至“方證”范圍逐漸縮小，最終使方證相對，使方藥恰好適合癥狀，故辨方證是辨證的尖端。表里并病，里實當(dāng)攻，但當(dāng)先解表，里虛當(dāng)溫，當(dāng)先救里，此為定法。若太陽少陽并病，或少陽陽明并病，不可汗下，當(dāng)治從少陽，亦為定法。表證不解，內(nèi)有停水，小便不利，必當(dāng)解表之同時通利小便，不可一味發(fā)解，亦不可單利小便，否則必生變證，如桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯證、小青龍湯證等。太陽病法當(dāng)發(fā)汗，但有些特殊情形不可發(fā)汗，文中列出七種禁忌，其中大都是喪失血液、喪失津液，而不可發(fā)汗。
仲景一書，是以傷寒為例而言辨證論治的方法方式。研究古人書，需注重兩個問題：一是方法方式，中醫(yī)發(fā)展時代久遠(yuǎn)，不像西醫(yī)是在一種基礎(chǔ)科學(xué)之上演繹而成的理論體系，中醫(yī)不能辨病論治是受到了當(dāng)時客觀實際的限制，只是從脈證的觀察與總結(jié)得出結(jié)論，經(jīng)過臨床檢驗而形成的客觀存在。古時太陽病是脈浮、頭頂強痛而惡寒，此時太陽病也不例外，將來亦不會變，這是一種自然規(guī)律。而對這一規(guī)律的描述是受當(dāng)時客觀條件所限制，故而出現(xiàn)了冠以經(jīng)絡(luò)名稱的六經(jīng)，對這種理論應(yīng)持有著揚棄的態(tài)度去看待。太陽病，就是表陽證，六經(jīng)之中又分析了陰陽、表里、虛實、寒熱，實為八綱俱備，可見仲景一書亦詳論八綱。就病位而言，除表、里之外，尚有半表半里。陽性病，表、里、半表半里均有，陰性病亦是如此，故有三陰、三陽病。所謂表者，即人體外在的軀殼，由皮膚、肌肉、筋骨組成，病邪反映在這些部位，即是表證，故將風(fēng)濕相搏而身體疼痛之病歸于太陽病篇；里即指消化道，位于人體最里，病邪反映于此，則稱為里證；半表半里，即指表之內(nèi)、里之外，胸腹腔間之處，其中臟腑眾多，病邪反映于此，則為半表半里證。疾病萬變，病位不離此三種。就病性而言，不出陰陽，人體生病，機能當(dāng)有相應(yīng)的改變，而這改變不外太過、不及兩種：太過則興奮、發(fā)揚，為陽性病，反之現(xiàn)抑制、衰沉，為陰性病。寒熱更屬于陰陽之內(nèi)：顏面紅赤、口苦咽干、脈數(shù)皆是熱證、陽證；顏面蒼白、下利清谷、脈沉細(xì)皆是寒證、陰證，非僅僅指溫度的寒熱。寒熱在辨證治療中用處極大。虛實者，虛言人虛，實言邪實，如太陽病中，傷寒無汗、身疼痛、脈浮緊，為表實證，中風(fēng)自汗出、脈弱，為表虛證。二者一實一虛，虛者不及，實者太過，是陰陽特性的一種具體形式。以前講過“寒熱有常，虛實無?！?，指無論在什么情況下，是寒就屬陰，是熱就屬陽，永遠(yuǎn)不變，但虛實在與寒熱交叉互見時，隨寒熱為陰為陽。例如虛為陰證，但虛人發(fā)生陽性病熱時，而為虛熱，仍屬陽證，此時虛則隨熱實而轉(zhuǎn)變；實為陽證，發(fā)于寒實證中，則為陰證，如前文所言寒實結(jié)胸，斷不可用一點涼藥。陰陽、寒熱、虛實謂之病型，必須還要反映到病位上，只有二者結(jié)合，才能形成對證的描述，既有病位，又有病型，寒熱虛實統(tǒng)歸于陰陽，病位又分表、里、半表半里，故而出現(xiàn)六經(jīng)之?dāng)?shù)，即表、里、半表半里各有陰、陽兩種病型，而為六經(jīng)病。這是一種客觀規(guī)律，古人冠之以六經(jīng)名稱而成，實則為八綱的具體運用。
晉代皇甫謐云：“仲景論廣《湯液經(jīng)》……”說明仲景之《傷寒論》非自行創(chuàng)作，實有藍(lán)本可考，《湯液經(jīng)》即《湯液經(jīng)法》，漢書中有所記載，概《湯液經(jīng)》中已有六經(jīng)名稱？皇甫氏非但對醫(yī)學(xué)有所研究，且是一位歷史學(xué)家，其所處歷史時代與漢代相近，不可能視序言中“撰用《素問》《九卷》《八十一難》……”如無物而單言《湯液經(jīng)》，故序言恐為偽文，為南北朝之后加入，致使后世學(xué)者均稱《傷寒論》是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論基礎(chǔ)上發(fā)展而來?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中言“三陽俱在表，可汗之，三陰俱在里，可下之”，與《傷寒論》所講相去甚遠(yuǎn)。
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