近期全國多地出現(xiàn)奧密克戎（Omicron）變異株所致的新型冠狀病毒感染（COVID-19）。如何規(guī)范不同專業(yè)背景的一線醫(yī)務人員管理這類患者，最大限度地降低病死率，是重癥救治面臨的最大挑戰(zhàn)。
一、我國Omicron變異株所致重癥COVID-19流行病學
新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）變異株B.1.1.529于2021年11月在南非首次被發(fā)現(xiàn)，被世界衛(wèi)生組織列為'需要關注'的變異株并命名為Omicron，其進化分支上的多種變異株逐漸成為目前全世界范圍內(nèi)主要流行的新型冠狀病毒變異株。自2022年起，多種Omicron變異株在我國導致了疫情，包括天津的BA.1變異株和上海的BA.2變異株，近期我國流行的主要變異株為BA.5的亞分支BA.5.2和BF.7。在Omicron出現(xiàn)早期，南非的數(shù)據(jù)顯示Omicron較早期的變異株導致的癥狀程度更輕[1]，但隨后來自法國的數(shù)據(jù)顯示，Omicron與Delta導致的重癥COVID-19病死率相似，Omicron不同變異株（BA.1/BA.1.1與BA.2）病死率差異也無統(tǒng)計學意義[2]。天津2022年1—2月的數(shù)據(jù)顯示，Omicron變異株BA.1導致的重癥COVID-19比例為0.5%[3]。另有報道估算2022年2—6月，BA.2在上海導致COVID-19的重癥率為0.27%，病死率為0.09%[4]。我國近期流行的BA.5.2變異株和BF.7變異株已有較多重癥和死亡病例的報道。為規(guī)范Omicron所致重癥COVID-19的診治，降低病死率，中華醫(yī)學會呼吸病學分會和中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會組織相關專家編寫本推薦意見，以期為國內(nèi)同道救治重癥COVID-19提供參考。
二、重癥患者的定義和高危人群
1．重癥COVID-19的定義及病情分級：
重癥COVID-19包含重型和危重型。符合下列任何一條的成人患者定義為重型COVID-19[5,6]：呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg；臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24~48 h內(nèi)病灶明顯進展>50%者。出現(xiàn)以下任何一條的成人患者定義為危重型COVID-19：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。
為了方便臨床快速評估病情、指導治療，可根據(jù)不同呼吸支持條件下是否達到氧療標準（氧療達標標準：SpO2為92%～96%）進行病情嚴重程度分級：1級為不需要吸氧，2級為鼻導管吸氧≤4 L/min可達標，3級為儲氧面罩吸氧/經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNO）/無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）可達標，4級為有創(chuàng)呼吸機輔助通氣或體外膜氧合（ECMO）輔助。2級及以上患者均達到重型與危重型的診斷標準。
2．重癥高危人群：
相較Alpha、Gamma和Delta變異株，Omicron整體致病力減弱，傳播能力增強[7,8]。但所有年齡段的人感染SARS-CoV-2 Omicron變異株仍有重癥化的潛在風險，尤其是以下人群發(fā)生重癥COVID-19的風險更高：年齡≥65歲，未接種COVID-19疫苗，患有心血管疾病、慢性腎病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、神經(jīng)認知障礙和肥胖癥，器官移植受者和其他正在服用免疫抑制藥物者，長期住養(yǎng)老院或護理機構者。
三、重癥患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查
（一）重癥患者的臨床表現(xiàn)
Omicron變異株感染的癥狀與其他SARS-CoV-2變異株感染一樣，嚴重程度由無癥狀到重癥。發(fā)病早期癥狀不具有特異性，隨著病情進展，可出現(xiàn)肺部浸潤、呼吸困難和肺外臟器受累。當病情進展到重癥時，會出現(xiàn)呼吸衰竭、膿毒癥性休克、多器官功能障礙。與Delta變異株相比，感染Omicron變異株的患者年齡更大，合并癥更多，部分患者預后可能更差[2]。
重癥患者癥狀包括呼吸系統(tǒng)癥狀和肺外表現(xiàn)：（1）呼吸系統(tǒng)癥狀：發(fā)熱、咳嗽最為常見，重癥患者會出現(xiàn)呼吸衰竭、ARDS，多發(fā)生在發(fā)病后10~12 d。部分患者可能在體溫恢復正常后出現(xiàn)呼吸困難和氧合下降，氧合下降時呼吸窘迫癥狀可能并不明顯。主要體征包括呼吸頻率增快，雙肺聽診無明顯異常，病程后期肺部出現(xiàn)機化、纖維化等改變時可聞及爆裂音。（2）肺外表現(xiàn)：① COVID-19的心血管并發(fā)癥較常見，包括急性冠狀動脈綜合征、心肌炎、應激性心肌病、心律失常等[9]。目前尚無Omicron變異株感染導致心血管相關并發(fā)癥的流行病學數(shù)據(jù)，但有研究發(fā)現(xiàn)Omicron不同亞變異株在體外培養(yǎng)的心肌細胞中的復制能力不同，部分亞變異株（如BA.5）復制增強，可能更容易導致心臟毒性[10]。②急性腎損傷與病情嚴重程度、藥物使用相關。腎臟受累表現(xiàn)可包括病理性小管尿、蛋白尿、腎小球濾過率下降等，年齡≥60歲是腎臟受累的獨立危險因素[11]。③與原始株相比，Omicron變異株感染肺栓塞發(fā)生率稍低，未接種疫苗者發(fā)生風險明顯增高[12]。④炎癥因子水平升高可導致消化道、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。ICU內(nèi)患者可能出現(xiàn)譫妄。
（二）重癥患者的炎癥反應及相關指標
1．炎癥反應指標：
①IL-6：IL-6可激活JAK-STAT通路，誘導炎癥反應并可能形成細胞因子風暴，為ARDS及其他肺外臟器損傷的重要因素。外周血IL-6水平為預測疾病進展及死亡的獨立危險因素。有研究表明，與存活患者相比，死亡患者IL-6水平更高（4.6 ng/L vs 1.7 ng/L）[13]，IL-6>32.1 ng/L預示患者可能出現(xiàn)更嚴重的肺外臟器并發(fā)癥[14]。②C反應蛋白（C reactive protein，CRP）：CRP在重癥患者病程初始階段即明顯升高，其與血清IL-6水平密切相關，可早期預測患者病情嚴重程度及預后。研究表明，CRP的Cut off值界定為50 mg/L可識別重型/危重型患者,定為75 mg/L可識別出高死亡風險患者[15,16,17]。③血清鐵蛋白：病毒進入人體后的強烈炎癥反應影響鐵代謝，導致血清鐵蛋白增高。血清鐵蛋白水平與COVID-19患者疾病嚴重程度密切相關。血清鐵蛋白預測90 d住院病死率的Cut off值為714 μg/L，預測有創(chuàng)機械通氣的Cutoff值為502 μg/L[18] 。死亡患者的血清鐵蛋白水平明顯高于存活患者（760.2 μg/L vs 408.3 μg/L）[13]。
2．免疫反應失衡指標：
①淋巴細胞絕對值：低淋巴血癥與疾病嚴重程度及預后密接相關，淋巴細胞計數(shù)<500/μl提示預后差[19]。淋巴細胞亞型低于以下數(shù)值與高住院死亡風險相關：CD3+ T細胞<200/μl, CD4+ T細胞<100/μl, CD8+ T細胞<100/μl, B細胞<50/μl[20]。②中性粒細胞-淋巴細胞比（NLR）：NLR可反映固有免疫與適應性免疫間的平衡狀態(tài)，可預測疾病進展、疾病嚴重程度及預后[21]。有研究表明，重型與危重型患者中NLR明顯增高，NLR>2.973可預測住院期間疾病進展[22]。
（三）重癥患者的影像學特征
胸部CT平掃是評估Omicron所致肺炎的首選方案。早期CT表現(xiàn)為肺野外帶的單發(fā)或多發(fā)、灶狀磨玻璃影，隨著病情發(fā)展，雙肺病灶增多、擴大、形成融合性磨玻璃影伴實變；重癥與危重癥患者，由于肺組織持續(xù)受損，病灶密度快速增高，形成實變、部分出現(xiàn)網(wǎng)格影伴支氣管牽拉擴張，呈現(xiàn)機化性肺炎特征或快速進展的'白肺' ，胸腔積液或心包積液少見。胸部影像學特征可以輔助判斷肺部病變嚴重程度及制定呼吸支持等治療策略（圖1，圖2，圖3，圖4）。除非合并其他感染或基礎疾病加重，重癥或危重癥Omicron肺炎很少形成空洞、腫塊、膿胸。對可疑Omicron肺炎合并肺動脈血栓栓塞患者，建議采用CT肺動脈造影（CT pulmonary angiography，CTPA）評估肺及肺血管。重癥Omicron肺炎需要與特發(fā)性間質(zhì)性肺炎急性進展、結締組織病相關間質(zhì)性肺疾病、藥物及毒物引起的肺損傷、其他病毒感染（如流感病毒肺炎、巨細胞病毒肺炎）、肺孢子菌肺炎、肺水腫等相鑒別。
圖1
典型病例胸部CT表現(xiàn)。59歲女性患者，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）為380 mmHg，不吸氧（病情分級1級）,雙下肺胸膜下散在小斑片狀磨玻璃影
圖2
典型病例胸部CT表現(xiàn)。52歲男性患者，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）為270 mmHg，鼻導管吸氧（病情分級2級），雙肺多發(fā)斑片性磨玻璃影，部分融合，下肺為著
圖3
典型病例胸部CT表現(xiàn)。60歲男性患者，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）為150 mmHg，經(jīng)鼻高流量吸氧（病情分級3級），雙肺多發(fā)融合性磨玻璃影，雙肺中葉及下葉為著，支氣管血管束增粗
圖4
典型病例胸部CT表現(xiàn)。42歲男性患者，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）為80 mmHg，氣管插管呼吸機輔助通氣（病情分級4級），雙肺廣泛磨玻璃影伴細網(wǎng)格影，散在斑片實變灶
四、重癥患者的臨床救治
（一）病情監(jiān)測
重癥患者入院后均應密切監(jiān)測生命體征及變化情況。所有患者在住院早期應完成血常規(guī)、CRP、PCT、心肌酶+BNP、血清鐵蛋白、凝血及纖溶指標、細胞因子（如IL-6等）、血氣分析、心電圖等檢查，有條件者可行T淋巴細胞亞群、支氣管鏡及胸部CT檢查。有基礎心臟疾病，或入院后心肌酶/BNP提示明顯異常者，可完善超聲心動圖檢查。
（二）抗病毒治療
針對高危人群在發(fā)病5 d內(nèi)使用奈瑪特韋/利托那韋和莫諾拉韋（Molnupiravir）可預防轉為重癥（需要住院或死亡），推薦用于高危因素人群發(fā)病5 d內(nèi)的新冠病毒感染者，已完成3針疫苗接種的患者使用莫諾拉韋獲益較小[23]，可優(yōu)先選擇奈瑪特韋/利托那韋。對于重癥患者，發(fā)病>5 d但新冠病毒核酸ct值<30者，應用抗病毒藥物仍可能有一定獲益，尤其是針對未完成三針新冠疫苗接種患者，結合實際情況可延長給藥時間一個療程。有條件的醫(yī)院可檢測血漿抗體水平，若抗體已經(jīng)出現(xiàn)明顯升高，可不使用抗病毒藥物。目前上市的單克隆抗體藥物均對當前流行新冠毒株無中和作用（即無抗病毒效果）。不推薦丙種球蛋白和恢復期血漿。
由于利托那韋是P450酶3A4的抑制劑、2C9和2C19的誘導劑，也是P糖蛋白的抑制劑，與多種藥物存在相互作用，尤其是可能大幅度提升經(jīng)3A4代謝藥物的濃度，有嚴重不良反應風險，因此用藥期間必須進行藥物相互作用篩查。特別需要關注的藥物包括：他汀類降脂藥，新型口服抗凝藥，抗血小板藥物（氯吡格雷、替格瑞洛），鎮(zhèn)靜催眠藥，鈣拮抗劑類降壓藥，前列腺增生藥（α受體阻滯劑），免疫抑制劑（鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，mTOR抑制劑），抗腫瘤小分子靶向藥，唑類抗真菌藥等。該影響會在利托那韋停藥2～3 d后消失，一般在奈瑪特韋/利托那韋片停藥3 d后可恢復使用原有治療藥物。對于必須通過腸內(nèi)飼管給藥的患者，可以通過制備混懸劑后鼻飼給藥。但需注意，兩種藥品的混懸劑應分別配置，配置好的藥品需在4 h內(nèi)給藥。特別提示，先給予奈瑪特韋后，必須在5 min內(nèi)給予利托那韋，否則可能會影響奈瑪特韋的療效。
莫諾拉韋不推薦用于18歲以下人群（可能影響骨骼及軟骨生長）和孕期女性使用（動物實驗提示可能導致流產(chǎn)），哺乳期女性服用該藥物最后一劑4 d內(nèi)不建議哺乳。優(yōu)點：無明顯藥物相互作用影響，腎功能或肝功能損傷患者無需調(diào)整劑量。
目前上市的單克隆抗體藥物均對Omicron變異株無中和作用，既無抗病毒效果，也無預防作用[24]，因此不推薦使用。不推薦丙種球蛋白和恢復期血漿。
（三）抗炎治療
1．糖皮質(zhì)激素：
糖皮質(zhì)激素是廣泛應用于臨床的經(jīng)典廣譜抗炎藥，多項研究已經(jīng)顯示重癥COVID-19患者能夠從全身應用糖皮質(zhì)激素治療中獲益，尤其在危重型患者可能獲益更明顯。不同研究應用糖皮質(zhì)激素的劑型、劑量及療程存在差異。證據(jù)最為充分的方案為地塞米松6 mg/d應用不超過10 d[25]。另外，地塞米松20 mg/d應用5 d、氫化潑尼松200 mg/d應用7 d、甲潑尼龍80 mg/d（療程不明確）方案均顯示可以改善重癥COVID-19患者的臨床狀態(tài)和預后[26,27,28]。因此，針對重癥患者，推薦全身應用糖皮質(zhì)激素治療，可選地塞米松5～10 mg/d或甲潑尼松40～80 mg/d，應用7～10 d。值得注意的是，年齡>70歲的患者糖皮質(zhì)激素臨床獲益有限，需嚴格監(jiān)測其不良反應[25]。
2．JAK抑制劑：
JAK抑制劑能夠減輕感染繼發(fā)的炎癥反應。對于住院患者，巴瑞替尼（Baricitinib，4 mg/d應用14 d或直到出院）聯(lián)合地塞米松和（或）瑞德西韋能夠帶來臨床狀態(tài)甚至預后的獲益[29,30]；托法替尼（Tofacitinib，20 mg/d應用14 d或直到出院）聯(lián)合地塞米松也能降低住院患者不良結局發(fā)生的風險[31]。因此，針對重癥患者（2～3級），如無禁忌證，推薦應用JAK抑制劑治療，巴瑞替尼4 mg/d應用14 d。需注意的是，接受機械通氣患者（4級）應用JAK抑制劑可能獲益有限。對于免疫抑制患者，需謹慎使用。
3．托珠單抗：
IL-6拮抗劑能夠抑制重癥患者過激的炎癥反應。入院后早期對接受高級呼吸支持（有創(chuàng)通氣通氣/無創(chuàng)通氣/經(jīng)鼻高流量氧療且FiO2≥0.4）或心血管器官支持（使用升壓藥物或強心藥物）的患者，或明顯低氧的患者(吸空氣時SpO2<92%或需要氧療)應用托珠單抗（400～800 mg 1～2次或8 mg/kg 1次）可降低全身炎癥反應較重患者（CRP≥75 mg/L）患者的器官支持和死亡風險[32,33]。因此，針對CRP≥75 mg/L的重癥患者（2～4級），如無禁忌證，推薦入ICU的24 h內(nèi)或入普通病房的72 h內(nèi)應用托珠單抗8 mg/kg 1～2次（間隔12～24 h），最大劑量不超過800 mg/次。
4．聯(lián)合用藥：
考慮到糖皮質(zhì)激素的有效性，推薦重癥患者盡早開始應用糖皮質(zhì)激素。JAK抑制劑和托珠單抗的臨床獲益大多基于聯(lián)合糖皮質(zhì)激素的方案，因此推薦對重癥患者采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合JAK抑制劑或托珠單抗治療。不建議IL-6拮抗劑與JAK抑制劑聯(lián)合應用。
（四）抗凝治療
COVID-19患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）等血栓事件風險升高[34,35]。在決定抗凝強度前，需對患者進行血栓-出血風險的個體化評估[36]。出血高風險患者酌情降低抗凝強度。
1．適應證與禁忌證：
對重癥患者推薦積極抗凝，無抗凝禁忌證者均推薦應用抗凝治療。在患COVID-19前因基礎疾病應用抗凝、抗血小板治療者，除非有嚴重出血或其他禁忌證，應繼續(xù)應用抗凝、抗血小板治療[37]。治療劑量肝素抗凝的禁忌證包括血小板<50×109/L、血紅蛋白<80 g/L、需雙聯(lián)抗血小板治療、既往30 d內(nèi)因出血需急診就診、出血性疾病病史、遺傳性或活動性獲得性出血性疾病、嚴重腎功能不全[38]。預防劑量肝素抗凝的禁忌證包括近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、活動性大出血且24 h內(nèi)輸血>2個單位、血小板<50×109/L、嚴重腎功能不全。
2．藥物、強度與療程：
當高度懷疑血栓栓塞性疾病但無法完善影像學檢查時，推薦給予低分子肝素100 U/kg體重2次/d皮下注射抗凝治療[38]。
對于需低流量氧療、不需入住ICU的成年、非妊娠患者，若D-二聚體水平升高、無額外出血風險，推薦應用治療劑量的肝素（低分子肝素100 U/kg體重2次/d皮下注射）[39,40,41,42,43]。應用治療量肝素抗凝的非VTE患者，抗凝治療應持續(xù)14 d或直至其轉入ICU或出院[41]。對于不符合治療劑量肝素應用指征者，若無禁忌，推薦應用低分子肝素3 000~4 000 U、1次/d皮下注射預防性抗凝。
對于需入住ICU或需高流量氧療的成年患者，若無禁忌，均推薦應用低分子肝素3 000~4 000 U、1次/d皮下注射預防性抗凝[44,45]。對于入住ICU前已啟動治療劑量肝素抗凝的患者，推薦轉入ICU后改為預防劑量肝素抗凝，除非確診VTE。不推薦中間劑量或治療劑量的抗凝藥物用于此類患者VTE預防[45,46]。
（五）呼吸支持
呼吸支持技術是重癥COVID-19患者的重要治療措施，主要包括普通氧療（包括鼻導管、普通面罩、文丘里面罩或非重復呼吸儲氧面罩等）、HFNO、NPPV、有創(chuàng)正壓通氣和ECMO。
1．氧療目標：
目前最佳的氧療目標仍未明確。推薦重癥患者的氧合目標維持SpO2在92%～96%[47,48,49,50]。
2．HFNO與NPPV：
當普通氧療方式難以達到上述氧合目標，首選HFNO糾正低氧血癥，其治療指征包括：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300 mmHg，同時伴有呼吸頻率>25次/min或輔助呼吸肌肉活動等呼吸窘迫癥狀[51]。對于伴有慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫的危重癥患者，首選NPPV治療[52]。
出現(xiàn)下列情況提示HFNO治療失敗[52,53]：ROX指數(shù)[（SpO2/FiO2）/呼吸頻率]<3.85；PaO2/FiO2<150 mmHg；呼吸頻率>35次/min；血流動力學不穩(wěn)定；酸中毒（pH值<7.3）等。HFNO治療失敗或患者不耐受，可在嚴密監(jiān)測的前提下短時間（1-2 h）嘗試NPPV[48,49,50]。
一旦HFNO或NPPV治療無效，應盡早氣管插管行有創(chuàng)正壓通氣，避免氣管插管延遲和緊急氣管插管[54]。
3．清醒俯臥位通氣：
是指對未氣管插管的患者進行俯臥位通氣治療[52]。推薦應用清醒俯臥位通氣治療持續(xù)低氧血癥的HFNO患者[55]，盡可能治療時間>8 h/d[55]，但不可作為已具有氣管插管指征患者的難治性低氧血癥的補救措施[49]。清醒俯臥位通氣不適用于伴有脊柱不穩(wěn)定、面部或骨盆骨折、胸壁不穩(wěn)定或顱內(nèi)高壓的患者。具有以下情況者亦慎用[49]：神志不清、譫妄；血流動力學不穩(wěn)定；不能獨立改變體位；不耐受俯臥位體位；近期做過腹部手術；惡心、嘔吐等。
4．氣管插管指征：
目前無統(tǒng)一的氣管插管指征，可以參考以下指標進行臨床綜合判斷：氣體交換功能持續(xù)惡化（如在HFNO、NPPV支持條件下PaO2/FiO2<120 mmHg，二氧化碳潴留進行性加重伴pH值<7.3）；嚴重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率>30次/min、胸腹矛盾呼吸等）；氣道保護能力差，痰液引流障礙；血流動力學不穩(wěn)定；意識障礙等。
5．有創(chuàng)正壓通氣：
新冠肺炎患者合并ARDS患者的有創(chuàng)正壓通氣管理可以參考國際指南[49,50,56]和中華醫(yī)學會呼吸病學分會撰寫的《急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南（試行）》[57]。主要管理要點包括：（1）推薦使用小潮氣量通氣（4～8 ml/kg理想體重）策略，同時保證平臺壓<30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）和驅動壓（平臺壓-呼氣末正壓）<15 cmH2O。對于呼吸系統(tǒng)順應性正?；蜉p度降低（≥40 cmH2O）、或自主呼吸努力較強的患者可以適當增加潮氣量至8 ml/kg理想體重。（2）推薦使用高水平PEEP（>10 cmH2O）治療合并中重度ARDS患者。對于呼吸系統(tǒng)順應性正?；蜉p度降低（≥40 cmH2O）、肺泡復張性差或合并急性肺心病的患者應慎重使用高水平PEEP。（3）推薦常規(guī)應用12～16 h的俯臥位通氣治療合并中重度ARDS（PaO2/FiO2<150 mmHg）患者。（4）對于早期合并中重度ARDS（PaO2/FiO2<150 mmHg）患者，若出現(xiàn)肺保護性通氣或俯臥位通氣實施困難、自主呼吸努力過強和嚴重人機不協(xié)調(diào)等情況，推薦間斷或短期持續(xù)（<48 h）使用肌肉松弛劑。（5）對于常規(guī)通氣參數(shù)設置難以糾正的低氧血癥、且肺部影像學提示雙側大量滲出影的中重度ARDS患者，推薦使用肺泡復張手法（RM）進行補救治療。
（六）ECMO支持
1．適應證：
建議在應用傳統(tǒng)標準治療手段（肺保護性通氣潮氣量為6 ml/kg，平臺壓<30 cmH2O，PEEP≥10 cmH2O，并且聯(lián)合肺復張、俯臥位通氣、肌肉松弛劑等手段）無明顯改善時可考慮VV-ECMO治療[58]：（1）PaO2/FiO2<100 mmHg，或肺泡-動脈氧分壓差[P(A-a)O2]>600 mmHg；（2）通氣頻率>35次/min時，pH值<7.2，且平臺壓>30 cmH2O；（3）年齡<65歲；（4）機械通氣時間<7 d。也可參照EOLIA研究標準[59]，滿足下面條件之一即可考慮VV-ECMO：（1）PaO2/FiO2<50 mmHg超過3 h；（2）PaO2/FiO2<80 mmHg超過6 h；（3）動脈血pH值<7.25并伴有PaCO2>60 mmHg超過6 h。部分患者可出現(xiàn)心肌受累、難治性心源性休克（持續(xù)性組織低灌注，收縮壓<90 mmHg，心臟指數(shù)<2.2 L.min-1.m-2，同時給予去甲腎上腺素>0.5 μg.kg-1.min-1，多巴酚丁胺>20 μg.kg-1.min-1或同等劑量），可考慮為患者行VA-ECMO治療[60]。
2．禁忌證：
ECMO應用沒有絕對禁忌證，以下情況認為是相對禁忌證[58,59]：高齡，合并無法恢復的疾?。ㄈ缰袠猩窠?jīng)系統(tǒng)嚴重損傷、惡性腫瘤晚期等），存在抗凝的禁忌，在較高機械通氣設置條件下（FiO2>0.9，平臺壓>30 cmH2O）機械通氣>7 d，伴有嚴重多器官功能衰竭，主動脈瓣中-重度關閉不全及急性主動脈夾層（VA-ECMO患者），存在周圍大血管解剖畸形或者病變而無法建立ECMO血管通路。
ECMO是一項高風險臨床救治技術，對過程管理要求高，同時占用大量醫(yī)療資源，建議在臨床經(jīng)驗豐富及人力資源相對充足的單位實施ECMO治療，提高救治存活率。
（七）其他治療
1．抗菌治療：
重癥患者早期合并感染的發(fā)生率不到10%[61]，最常見細菌是肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌[62,63,64]，隨著入住ICU時間延長，后期合并感染則與當?shù)豂CU的流行菌株相符。因此，早期若無合并細菌感染證據(jù)，可不使用抗菌治療。若懷疑合并細菌感染，可使用青霉素類（如阿莫西林/克拉維酸）、三代頭孢（如頭孢曲松）或呼吸喹諾酮類藥物治療。入院48 h后的繼發(fā)感染則根據(jù)本地院內(nèi)感染流行病學選取相應的抗菌治療。2020年初新冠病毒野生株流行期間，有研究發(fā)現(xiàn)在入住ICU和需要有創(chuàng)機械通氣的患者中，繼發(fā)曲霉感染的發(fā)病率可高達20%[65]，但Omicron變異株中尚無類似報道。
2．營養(yǎng)治療：
嘔吐、腹瀉是COVID-19感染患者的常見癥狀之一[66]。對合并消化道癥狀的重癥患者，入院早期應進行充分的補液并積極監(jiān)測補充電解質(zhì)。多項研究提示胃腸內(nèi)營養(yǎng)和益生菌治療調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡可能有益于降低重癥患者的炎癥反應[67,68]。因此，重癥患者應在入ICU后24～48 h內(nèi)開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)，不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者可給予腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)支持建議使用基于體重估算能量消耗的簡單公式[25~30 kcal·kg-1（實際體重）·d-1]來估算能量需求，以[1.2~2.0 g·kg-1（實際體重）·d-1]來估算蛋白質(zhì)需求[69]。
3．血糖控制：
新冠病毒感染的患者可通過多種機制導致血糖異?；蚩刂撇患裑70]，重癥患者應控制血糖在8～10 mmol/L[71]。二甲雙胍因其抗炎作用，可能改善重癥COVID-19患者的臨床預后[72]。
五、出院及出ICU建議
（一）出院建議：
經(jīng)有效治療后病情明顯改善，體溫正常超過24 h，且生命體征穩(wěn)定（心率≤100次/min，呼吸頻率≤24次/min，收縮壓≥90 mmHg，吸空氣條件下SpO2≥90%或血氣分析動脈氧分壓≥60 mmHg），無需進一步處理的合并癥或并發(fā)癥等情況[73]。
（二）轉出ICU建議：
原發(fā)病得到控制，脫離機械通氣及血管活性藥物（或使用小劑量血管活性藥物），生命體征平穩(wěn)，無需要ICU加強監(jiān)護的其他情況。
六、推薦意見臨床實施簡表
基于臨床實踐流程，并匯總上述主要推薦意見，特制作如下推薦意見臨床實施簡表（表1），以便于臨床實際操作。
表1：重癥COVID-19臨床救治專家推薦意見臨床實施簡表
表2：新型冠狀病毒感染治療藥物劑量調(diào)整標準
聯(lián)系客服
