該文結(jié)合已發(fā)表的研究論文，從研究設(shè)計、統(tǒng)計分析與結(jié)果報告3方面涉及的統(tǒng)計學問題入手，進行逐條解讀，以闡明醫(yī)學論文應達到的統(tǒng)計報告要求。之前小咖分享了研究設(shè)計部分（一表總結(jié)：醫(yī)學期刊的統(tǒng)計報告要求），今天我們繼續(xù)分享統(tǒng)計分析和結(jié)果報告要求。
統(tǒng)計分析
1、缺失值的處理：
缺失值是人群研究中不可避免的問題，其處理方式的差異可能在不同程度上引入偏倚，因此，詳細報告數(shù)據(jù)清理過程中缺失值的處理方法有助于讀者對潛在偏倚風險進行評價。
例如，瑞舒伐他汀試驗在統(tǒng)計分析部分詳細說明了缺失值的填補策略，包括：將二分類結(jié)局中的缺失值視為未發(fā)生事件；將生物標志物和心電圖測量中的缺失值進行多重填補（multiple imputation）；為了證明缺失值處理的合理性和填補結(jié)果的穩(wěn)定性，研究還比較了多重填補與完整數(shù)據(jù)（complete-case）分析的結(jié)果。
2、數(shù)據(jù)的預處理：
實施統(tǒng)計分析之前往往需要將原始數(shù)據(jù)進行預處理，如：對連續(xù)變量進行函數(shù)轉(zhuǎn)換使其更接近正態(tài)分布，基于原始數(shù)據(jù)構(gòu)建衍生變量，將連續(xù)變量拆分為分類變量或?qū)⒎诸愖兞康牟煌悇e進行合并等。醫(yī)學論文應報告處理原始數(shù)據(jù)的方法及依據(jù)，瑞舒伐他汀試驗即在統(tǒng)計分析部分描述了對血液生物標志物的對數(shù)轉(zhuǎn)換。
3、變量分布特征描述：
確定統(tǒng)計分析使用的變量，并針對每一個變量的分布特征進行描述，是決定研究選用何種統(tǒng)計分析方法的基礎(chǔ)。醫(yī)學期刊雖然普遍對此提出要求，但作者往往套用常用方法，如：連續(xù)變量符合正態(tài)分布時，采用均數(shù)（標準差）描述，否則采用中位數(shù)（四分位間距）描述；分類變量采用頻數(shù)（百分比）描述等。
事實上，應根據(jù)研究設(shè)計類型、統(tǒng)計分析目的和數(shù)據(jù)特征選擇恰當?shù)拿枋龇椒?/strong>。例如，CKB選擇采用年齡、性別和地區(qū)校正的均值和率來描述人群分布特征，而非簡單的報告連續(xù)變量的均數(shù)和分類變量的構(gòu)成比。
4、主要分析（primary analysis）：
指針對研究結(jié)局的統(tǒng)計分析，是研究論文的核心證據(jù)。因此，醫(yī)學論文應詳細描述主要分析的實施過程和適用性。
在試驗性研究中，應明確統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)集、試驗效應指標、相對或絕對風險及其置信區(qū)間的計算方法、以及假設(shè)檢驗的方法。
例如，瑞舒伐他汀試驗采用意向性分析（intention to treat）數(shù)據(jù)集，通過計算OR值及其95%CI來評價術(shù)后房顫發(fā)生風險在試驗組與對照組間的差異，置信區(qū)間包含1說明研究結(jié)果不拒絕原假設(shè)，即兩組的術(shù)后房顫發(fā)生風險相等；考慮到重復測量的需要，采用協(xié)方差分析比較兩組術(shù)后6~120 h肌鈣蛋白Ⅰ釋放曲線下面積的對數(shù)，并計算其均值的絕對差異及其95%CI來評價圍術(shù)期心肌損傷情況在試驗組與對照組間的差異，置信區(qū)間包含0說明研究結(jié)果不拒絕原假設(shè)，即兩組的圍術(shù)期心肌損傷情況相同。
在觀察性研究中，通常采用多因素統(tǒng)計模型來控制混雜，此時應明確定義因變量、自變量及潛在的混雜變量或效應修正因子，描述變量轉(zhuǎn)換的方法和變量篩選的過程，并預先說明論文報告哪一種統(tǒng)計模型的結(jié)果。如果采用讀者并不熟悉的統(tǒng)計分析方法，還應詳細介紹該統(tǒng)計分析方法的原理。
例如，CKB采用Cox比例風險回歸模型分析水果攝入與心血管事件之間的關(guān)聯(lián)，因變量為心血管事件，包括心血管死亡、主要冠狀動脈事件、出血性卒中、缺血性卒中、其他缺血性心臟病和其他腦血管??；
自變量為水果攝入頻率，即每天、4~6 d/周、1~3 d/周、每月、極少或從不；分層變量為年齡、性別和地區(qū)；同時模型調(diào)整了基線的混雜變量；
為了幫助多個暴露類別之間的比較，研究采用浮動絕對風險的方法（floating-absolute-risk method）估計危險比的變異程度，并與傳統(tǒng)的不浮動絕對風險的方法進行比較。
5、其他分析：
如果研究在主要分析之外，還進行了其他輔助分析（ancillary analysis），如敏感性分析（sensitivity analysis）或亞組分析（subgroup analysis），應在統(tǒng)計分析部分給予充分說明。
如果是事后分析（post-hoc analysis），應考慮潛在的Ⅰ類錯誤膨脹問題。例如，瑞舒伐他汀試驗在主要分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)基線年齡（≤60歲或＞60歲）、性別、他汀用藥史（是或否）等變量分亞組比較主要結(jié)局指標在試驗組與對照組間的差異。但是，由于該亞組分析在研究設(shè)計時已預先設(shè)定（pre-specify），因此無需對顯著性水平進行調(diào)整。
6、多重比較：
除了常規(guī)使用的統(tǒng)計分析方法外，作者還應特別注意多重比較的問題。
例如，瑞舒伐他汀試驗設(shè)置了兩個平行的主要結(jié)局指標：術(shù)后房顫和圍術(shù)期心肌損傷，原則上應調(diào)整顯著性水平以控制總體Ⅰ類錯誤概率。然而，由于研究假設(shè)兩個主要結(jié)局指標同時達到組間差異有統(tǒng)計學意義才算試驗陽性，且在估算樣本量時已對此給予了充分考慮，因此無需考慮多重檢驗的問題（without allowance for multiple testing）。
7、Ⅰ類錯誤概率與統(tǒng)計軟件：
醫(yī)學論文應對統(tǒng)計檢驗的Ⅰ類錯誤概率（單/雙側(cè)）及統(tǒng)計軟件進行說明。例如，兩部分數(shù)據(jù)分別采用SAS 9.3和Stata 13.0軟件進行分析，所有檢測均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
結(jié)果報告
1、研究對象的納入流程：
醫(yī)學期刊推薦使用研究對象流程圖來描述研究對象的納入流程、研究實施過程中的失訪或無應答、以及最終的統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)集等信息，見圖 1。研究對象流程圖的展示可以為研究對象是否存在選擇偏倚、研究結(jié)果的可外推范圍等提供重要證據(jù)。
圖1 瑞舒伐他汀試驗的研究對象流程圖
注：a患者可能被多種原因排除；b接受手術(shù)患者的百分比；所有生化測量的缺失值百分比范圍為5.0%~7.5%，除了sCD40L（17.5%）
2、基線數(shù)據(jù)比較：
醫(yī)學期刊通常要求分組報告基線變量的分布特征，但在組間比較時可以不做假設(shè)檢驗，不標注P值，見表 2。因為，在大樣本研究中，絕對差異的微小改變都可能造成統(tǒng)計學顯著，而該差異本身并不一定具有臨床意義。另一方面，在樣本量較小的隨機對照試驗中，即便采用了嚴格的隨機分組策略，仍會有個別變量無法達到組間可比，此時，如果預先對基線數(shù)據(jù)進行組間比較，作者可能會選擇性不報告組間差異有統(tǒng)計學意義的變量，而導致選擇性報告偏倚。
表2. 瑞舒伐他汀試驗的研究對象基線特征（節(jié)選）
3、效應估計與置信區(qū)間：
醫(yī)學論文在報告統(tǒng)計結(jié)果時不應僅依賴于P值，還應給出量化的效應估計結(jié)果，同時評價其測量誤差或不確定性，如報告95%CI（如有必要，可根據(jù)顯著性水平對置信系數(shù)進行調(diào)整。因為P值無法反映關(guān)于效應大小和估計精度的重要信息，只能說明統(tǒng)計學意義，而損失對臨床意義的表達。
SAMPL指南建議研究者給出臨床意義的最小界值，以幫助讀者根據(jù)點估計及置信區(qū)間判斷研究的臨床意義。中華流行病學雜志則提出，當P值小于Ⅰ類錯誤概率時，應說“組間差異有統(tǒng)計學意義”，而不應說“組間有顯著性差異”。例如，CKB在評價研究因素對結(jié)局的發(fā)生風險時，報告了危險比及其95%CI。
4、結(jié)果與方法一一對應：
醫(yī)學論文應保證研究結(jié)果與方法一一對應，如：在方法中介紹了基線的統(tǒng)計描述與組間比較的具體方法，應在結(jié)果中對基線數(shù)據(jù)進行相應的描述與比較；在方法中說明了研究的主要分析方法，應在結(jié)果中對主要結(jié)局指標的估計或假設(shè)檢驗結(jié)果進行報告；在方法中提出了其他分析，包括敏感性分析、亞組分析等，應在結(jié)果中羅列出相應內(nèi)容。
例如，瑞舒伐他汀試驗在方法部分說明研究將對主要結(jié)局指標、次要結(jié)局指標分別進行組間比較，并對主要結(jié)局指標進行亞組分析；在結(jié)果部分則依次報告了相應結(jié)果。
5、傷害：
需要注意的是，無論是試驗性研究還是觀察性研究，都有可能存在傷害研究對象的風險。醫(yī)學論文應如實報告研究過程中發(fā)生的傷害。
例如，噻托溴銨試驗報告了試驗組與對照組的不良事件發(fā)生情況：除了輕度不良事件（如口咽不適）外，其他不良事件、嚴重不良事件和死亡發(fā)生率的組間差異均無統(tǒng)計學意義。
6、P值的報告規(guī)范及保留小數(shù)位數(shù)：
不同醫(yī)學期刊對P值的報告規(guī)范有不同要求。例如，NEJM規(guī)定，除非研究設(shè)計需要進行單側(cè)檢驗，如非劣效性試驗，其他報告的P值均應為雙側(cè)。P值大于0.01應報告小數(shù)點后兩位；P值在0.01到0.001之間應報告小數(shù)點后三位；P值小于0.001應報告為P＜0.001。在分層分析中，只需報告層間比較差異有統(tǒng)計學意義的P值，而不需報告所有層間兩兩比較的P值。
CMJ（Engl）規(guī)定，應使用大寫斜體，并報告P值的精確值（如果P值在0.001~0.05之間時）。中華醫(yī)學雜志規(guī)定，應盡可能給出具體的P值。中華流行病學雜志規(guī)定，應給出P值的實際數(shù)值，并保留3位小數(shù)。在使用不等式表示P值時，選用P＞0.05、P＜0.05和P＜0.01即可滿足需求，無須細分P＜0.001或P＜0.000 1。
可以看出，目前醫(yī)學期刊對P值的報告尚無統(tǒng)一規(guī)范，導致一些研究僅給出P值與顯著性水平之間的不等關(guān)系，而不體現(xiàn)量化的數(shù)值（如P＞0.05）；一些研究則盲目追求P值的精度，而保留不必要的小數(shù)位數(shù)（如P=0.0357）。
7、統(tǒng)計表規(guī)范：
統(tǒng)計表可以簡明、高效地展示研究的關(guān)鍵信息。ICMJE對統(tǒng)計表的要求包括：依照正文的引用順序連續(xù)編碼，并確保每個表都在正文中被引用；設(shè)置簡短清晰的表標題，使讀者可以直接理解表中內(nèi)容而無需閱讀上下文；設(shè)置簡短清晰的縱標目與橫標目，并在腳注中解釋標目涉及的細節(jié)問題；在腳注中解釋所有表中的非標準縮寫，同時明確變異特征，如標準差或標準誤；如果表中用到其他來源的已發(fā)表或未發(fā)表的數(shù)據(jù)，應獲取許可并充分引用，見表 2。
8、統(tǒng)計圖規(guī)范：
統(tǒng)計表用于展示數(shù)據(jù)的精確數(shù)值，而統(tǒng)計圖則提供對數(shù)據(jù)的全面評估。ICMJE對統(tǒng)計圖的要求包括：依照正文的引用順序連續(xù)編碼，并確保每張圖都在正文中被引用；如果圖片已經(jīng)發(fā)表，應獲取許可并充分引用；如果存在符號、箭頭、數(shù)字或字母用于標記圖片，需在圖例中逐一解釋，見圖 1。不同雜志還會對圖片的格式和大小進行進一步要求。統(tǒng)計圖表達方式的創(chuàng)新有助于讀者快速掌握研究的核心結(jié)果。
9、圖表內(nèi)容不重復：
醫(yī)學論文的圖表內(nèi)容不應重復，且不應在文中復述圖表中的所有數(shù)據(jù)；應僅強調(diào)或總結(jié)最重要的結(jié)果。
例如，瑞舒伐他汀試驗在結(jié)果部分依次用圖表展示了基線、主要結(jié)局指標及亞組分析、共同主要結(jié)局指標和次要結(jié)局指標的相關(guān)內(nèi)容。
總結(jié)
本文從研究設(shè)計、統(tǒng)計分析、結(jié)果報告3方面涉及的統(tǒng)計學問題入手，對醫(yī)學期刊的統(tǒng)計報告條目及內(nèi)容進行歸納，并借助試驗性研究和觀察性研究論文，對其進行逐條解讀，以闡明醫(yī)學論文統(tǒng)計報告應達到的基本要求。
本文發(fā)現(xiàn)，英文醫(yī)學期刊普遍參考ICMJE提出的“醫(yī)學期刊學術(shù)著作實施、報告、編輯和發(fā)表建議”及EQUATOR協(xié)作網(wǎng)發(fā)布的針對多種研究設(shè)計類型的報告聲明等規(guī)范性文件，對于醫(yī)學研究的統(tǒng)計報告已有詳細規(guī)定。
而中文醫(yī)學期刊通常采用編輯部自行刊發(fā)的對統(tǒng)計學方 法的要求，雖然對統(tǒng)計分析的格式和內(nèi)容有具體說明，但并不充分，建議根據(jù)國際規(guī)范完善現(xiàn)行的統(tǒng)計報告要求。
需要注意的是，本文介紹的統(tǒng)計報告條目是不同研究設(shè)計類型均可能涉及的共性問題，當研究者在進行論文撰寫時，應根據(jù)自身的研究設(shè)計類型、研究目的與學術(shù)期刊要求選擇參考適用的條目，而非逐一報告。本文有望幫助研究者了解醫(yī)學研究的統(tǒng)計報告要求，從而切實提高醫(yī)學論文的統(tǒng)計報告質(zhì)量。
內(nèi)容來源：嚴若華，彭曉霞. 醫(yī)學期刊統(tǒng)計報告要求的詳述與解讀[J]. 中華流行病學雜志, 2019, 40(1): 99-105.
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