警惕飛行中的“管道效應(yīng)”
2020年5月22日，巴基斯坦PK8303航班飛行中發(fā)生故障，機(jī)組嘗試在卡拉奇機(jī)場無動(dòng)力迫降失敗，最終在機(jī)場附近居民區(qū)墜毀，造成100多人遇難。機(jī)組進(jìn)行了兩次進(jìn)近：第一次飛機(jī)是正常的，下降剖面過高，機(jī)組在飛機(jī)沒有建立正常著陸形態(tài)、下降梯度過陡、機(jī)載警告設(shè)備不斷提醒的情況下嘗試著陸！第二次機(jī)組卻在飛機(jī)失去全部動(dòng)力的情況下去執(zhí)行通常情況下的目視起落！據(jù)調(diào)查機(jī)組存在偽造資質(zhì)的情況，能力的不足是肯定存在的，我認(rèn)為更主要的原因是機(jī)組進(jìn)入了所謂的“管道效應(yīng)”，從而導(dǎo)致情景意識(shí)的喪失。
促成“管道效應(yīng)”形成的原因概括起來說，主要有以下幾方面的因素：
飛行員在進(jìn)入“管道效應(yīng)”后自己往往是不易察覺的，因?yàn)榇藭r(shí)飛行員仍在操縱飛機(jī)，未出現(xiàn)任何病理性失能，但是表現(xiàn)卻與失能有類似之處。最明顯的現(xiàn)象便是：對(duì)于外界的任何信息均不予以采納，不管其來自ATC、同機(jī)組成員、還是飛機(jī)本身。甚至產(chǎn)生與實(shí)際情況不符的反操縱！當(dāng)飛行員在飛行任何階段（不僅限于飛行關(guān)鍵階段）產(chǎn)生此類現(xiàn)象時(shí)，其頭腦中只想著一件事，并將自己所有的精力均固著于此不能自拔：在進(jìn)近時(shí)就是要落地，落地！離場時(shí)就是快起飛，起飛！并忽視一切其他信息，進(jìn)而喪失情景意識(shí)，即使發(fā)現(xiàn)飛行數(shù)據(jù)偏差也沒有足夠修正措施，更可怕的是，自己丟失狀態(tài)，卻無法察覺，甚至產(chǎn)生虛假輕松感，誤認(rèn)為一切情況均正常。所以如果在飛行中，尤其在飛行關(guān)鍵階段，飛行員腦子里只產(chǎn)生一個(gè)想法時(shí)，就要下意識(shí)提醒自己：不要再繼續(xù)！自己很有可能已經(jīng)進(jìn)入“管道效應(yīng)”區(qū)！
“管道效應(yīng)”在全球的航空界引起的事故比例長期居高不下，后果非常嚴(yán)重，為此各航空器制造商、航空公司和航空法規(guī)的制定機(jī)構(gòu)均采取措施，預(yù)防飛行員在飛行中發(fā)生此類情況。
一、將在座機(jī)組的稱呼由原來的：“PF”和“PNF”(pilot fly & pilot not fly)更改為“PF”和“PM” (pilot fly & pilot monitor)，以明確在飛行中一旦有飛行員進(jìn)入“管道效應(yīng)”同時(shí)在座的另一名機(jī)組成員可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止情況繼續(xù)惡化下去。使用標(biāo)準(zhǔn)喊話，一旦機(jī)長或者主操縱者陷入了“管道效應(yīng)”而不能自拔時(shí)，另一名機(jī)組成員通過標(biāo)準(zhǔn)喊話，大聲地喊出最重要的偏差大小和行動(dòng)關(guān)鍵詞，如“看不到跑道，復(fù)飛”等。此時(shí)通過標(biāo)準(zhǔn)喊話和適當(dāng)提醒來喚醒進(jìn)入“管道效應(yīng)”的飛行員重新進(jìn)入角色參與飛行，如果通過上述行為仍不能阻止“管道效應(yīng)”，則要堅(jiān)決落實(shí)：“八該一反對(duì)”（該復(fù)飛的復(fù)飛、該穿云的穿云，該返航的返航，該備降的備降，該繞飛的繞飛、該等待的等待，該提醒的提醒、該動(dòng)手的動(dòng)手；反對(duì)盲目蠻干），將“事故鏈”打破，幫助進(jìn)入“管道效應(yīng)”飛行員恢復(fù)情景意識(shí)，避免威脅升級(jí)，降低風(fēng)險(xiǎn)。值得一提的是，“八該一反對(duì)”是保證飛行安全的金科玉律，在飛行任何階段對(duì)于安全都具有極其重要的指導(dǎo)意義！而在日常航班飛行任務(wù)中，機(jī)組成員對(duì)于SOP的貫徹和執(zhí)行也可以有效地預(yù)防在飛行關(guān)鍵階段發(fā)生“管道效應(yīng)”。兩名在座飛行員在飛行中互相提醒，相互配合，按部就班執(zhí)行SOP，當(dāng)其中一人發(fā)生“錯(cuò)、忘、漏”時(shí)，另一人及時(shí)彌補(bǔ)，在配合中提高技能，強(qiáng)化情景意識(shí)。當(dāng)情況有變時(shí)及時(shí)向ATC提出申請(qǐng)尋求協(xié)助，通過一系列高效的交流可以完全杜絕“管道效應(yīng)”，進(jìn)而達(dá)到保證飛行安全的最終目的！
二、是要牢固樹立規(guī)章的標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)。機(jī)組不僅要熟知規(guī)章之“理”，更要牢記規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)之“數(shù)”。有了“理”和“數(shù)”，飛行員才敢理直氣壯地說自己心中有數(shù)。有的機(jī)組的決斷是建立在定性的基礎(chǔ)上，說穿了就是跟著感覺走。正確的決斷意識(shí)應(yīng)該是建立在統(tǒng)一的數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)之上。對(duì)于偏差達(dá)到什么樣的量級(jí)應(yīng)采取什么樣的應(yīng)對(duì)措施，公司飛行技術(shù)管理部門應(yīng)該制定出統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?！鞍嗽撘环磳?duì)”是一個(gè)創(chuàng)舉，簡單易記。但恐怕有的飛行員對(duì)其中每個(gè)“該”所劃定的數(shù)量界限并不是很清楚。公司可以明確“該復(fù)飛就復(fù)飛”的“該”的量化內(nèi)涵。偏差一旦達(dá)到這個(gè)量的邊界，就必須采取補(bǔ)救措施。如果沒有更充裕的修正時(shí)間和空間，復(fù)飛則是最明智的選擇。人貴有自知之明，即飛行員要知道自己的知識(shí)技術(shù)實(shí)力、技能短板在哪里、底線設(shè)置在什么范圍。一旦飛行偏差觸及自己的底線，就必須果斷采取措施。有的公司在事后總結(jié)一些不安全事件時(shí)，常常批評(píng)機(jī)長或者教員放手量過大。其實(shí)，這就是當(dāng)事機(jī)長或者教員不自知，缺少底線思維，不知道自己的能力范圍有多大，放任偏差一步步變大。觸礁之后，才發(fā)現(xiàn)自己并無回天之力。有了“理”和“數(shù)”，飛行員才敢理直氣壯地說自己心中有數(shù)。機(jī)組要牢固樹立規(guī)章的標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)，不僅要熟知規(guī)章之“理”，更要牢記規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)之“數(shù)”。
三、防止訓(xùn)練模式固化。飛行員在接受訓(xùn)練時(shí)，由于訓(xùn)練時(shí)間有限，慣常設(shè)置都是一旦進(jìn)近，就該落地。而對(duì)于一些典型的、低于決斷或最低下降高度之后，又因片狀云/霧/雪/雨等天氣情況導(dǎo)致丟失跑道或目視參考的應(yīng)急處置訓(xùn)練；起飛前教員催促盡快起飛的流控、值勤期、天氣等各種壓力，卻做得非常不夠。長此以往，就可能會(huì)增加發(fā)生“管道效應(yīng)”的幾率。必須針對(duì)“管道效應(yīng)”開展相應(yīng)的決斷訓(xùn)練。飛行員每次進(jìn)近，既要爭取正常落地，也要隨時(shí)準(zhǔn)備安全復(fù)飛；每次起飛，既要實(shí)現(xiàn)盡快，更需標(biāo)準(zhǔn)程序與喊話來保障安全。
四、在安全政策的制定上，要保護(hù)和鼓勵(lì)在關(guān)鍵時(shí)刻敢于嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)組成員。不論其技術(shù)級(jí)別高低，凡在突破標(biāo)準(zhǔn)紅線、底線時(shí)果斷喊出了標(biāo)準(zhǔn)喊話的機(jī)組成員，要酌情減輕其連帶責(zé)任或者予以適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。要知道，關(guān)鍵時(shí)刻，一聲提醒，對(duì)確保飛行安全往往起著至關(guān)重要的作用，“管道效應(yīng)”在飛行關(guān)鍵階段對(duì)飛行安全的重大威脅就可能解除！一架飛機(jī)，整個(gè)機(jī)組，上百人的生命就能得以拯救！
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