Risk identification
核心風(fēng)險(xiǎn)分析
安全監(jiān)察部
背景
2021年是“十四五”開(kāi)局之年，也是開(kāi)啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程之年，更是中國(guó)共產(chǎn)黨成立100周年。確保安全意義重大，根據(jù)往年運(yùn)行數(shù)據(jù)，3-4月份是行業(yè)內(nèi)不安全事件多發(fā)期，特殊天氣頻發(fā)，大風(fēng)亂流、低能見(jiàn)等不利運(yùn)行條件逐漸增多，安全風(fēng)險(xiǎn)逐步增高。為提高威脅與差錯(cuò)管理能力，安監(jiān)部特梳理了當(dāng)前關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)：
防飛錯(cuò)高度
飛錯(cuò)飛行高度是五防類(lèi)事件中占比最高的，指令未聽(tīng)清、動(dòng)作匆忙、未交叉核實(shí)、未檢查飛行狀態(tài)都有可能導(dǎo)致飛錯(cuò)高度，按下圖流程有條不紊的實(shí)施高度改變程序，可以有效防止飛錯(cuò)高度事件。
飛錯(cuò)飛行高度是空中沖突核心風(fēng)險(xiǎn)中的重要前置風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)公司發(fā)生多起高度偏差的嚴(yán)重差錯(cuò)，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)機(jī)組從接收到管制指令到改變高度過(guò)程太快，新程序規(guī)定了復(fù)誦證實(shí)和交叉檢查流程，飛行員應(yīng)正確落實(shí)高度調(diào)置程序。
防飛錯(cuò)進(jìn)/離場(chǎng)
2020年公司發(fā)生多起偏離管制指令事件，大多是機(jī)組原因，其中多起為偏離進(jìn)離場(chǎng)事件。偏離進(jìn)離場(chǎng)可能導(dǎo)致的后果：
空中飛行沖突、空中危險(xiǎn)接近、誤入禁區(qū)/限制區(qū)/危險(xiǎn)區(qū)/國(guó)境線(xiàn)、可控飛行撞地（CFIT）。
TIPS
管理好時(shí)間壓力和駕駛艙氛圍。運(yùn)行過(guò)程中，要平衡安全與運(yùn)行的關(guān)系，在未有效完成檢查單和程序時(shí)不應(yīng)急于進(jìn)入下一階段，避免忙中出錯(cuò)和顧此失彼。
防通訊中斷
造成通訊異常的原因有下列幾項(xiàng)：
1、機(jī)組調(diào)置頻率錯(cuò)誤；
2、設(shè)備故障（接收機(jī)故障、跳頻等）；
3、頻率擁擠；
4、距離過(guò)遠(yuǎn)，超過(guò)通信設(shè)備工作范圍；
5、機(jī)組監(jiān)控不到位（頻率接收音量設(shè)置太小、疲勞、分心或其他）
如果飛機(jī)和管制員之間的通信中斷，不光會(huì)讓失去通信的飛機(jī)失去引導(dǎo)，也會(huì)讓周?chē)钠渌w機(jī)增加沖突的風(fēng)險(xiǎn)，還可能造成誤入限制區(qū)域/禁區(qū)。
防通訊中斷運(yùn)行提醒：
TIPS
如發(fā)現(xiàn)有公司機(jī)組通信異常，提倡其他機(jī)組在確保自身運(yùn)行正常的前提下，通過(guò)可行的方式盡可能聯(lián)系上通信異常機(jī)組。
防沖、偏出跑道
跑道外接地往往是多重不利因素累積，事故鏈條被“擊穿”的結(jié)果，因此也沒(méi)有單一方案可以預(yù)防。機(jī)組應(yīng)合理評(píng)估技術(shù)能力水平、復(fù)雜氣象條件、跑道道面、機(jī)場(chǎng)燈光助航設(shè)施等，穩(wěn)定進(jìn)近，謹(jǐn)慎決斷，堅(jiān)決杜絕盲目蠻干！
防滑錯(cuò)滑行路線(xiàn)
原/因/分/析/
1、機(jī)組聽(tīng)錯(cuò)、記錯(cuò)滑行指令
2、機(jī)組對(duì)指令未進(jìn)行交叉檢查
3、未能正確理解或看錯(cuò)機(jī)場(chǎng)滑行標(biāo)識(shí)
4、對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)滑行路線(xiàn)，未仔細(xì)核對(duì)表格中標(biāo)準(zhǔn)滑行路線(xiàn)編號(hào)所對(duì)應(yīng)的具體滑行路徑
5、RH錯(cuò)誤或未完整回復(fù)管制指令，LH沒(méi)有及時(shí)識(shí)別和糾正錯(cuò)誤
6、LH錯(cuò)誤或未完整向駕駛艙通報(bào)管制滑行指令，RH沒(méi)有及時(shí)識(shí)別和糾正復(fù)誦錯(cuò)誤
7、RH在未確認(rèn)正確滑行路線(xiàn)的情況下錯(cuò)誤提醒LH
8、未記錄管制指令，僅憑記憶滑行
9、LH/RH提醒對(duì)方后，沒(méi)有得到有效回復(fù)就放棄繼續(xù)提醒，或提醒/回復(fù)聲音過(guò)小
10、沒(méi)有在轉(zhuǎn)彎點(diǎn)/等待點(diǎn)進(jìn)行清晰的喊話(huà)提示
正確執(zhí)行滑行程序
Law
滑行時(shí)，駕駛艙至少一人始終保持外界觀(guān)察。一人結(jié)合機(jī)場(chǎng)平面圖、停機(jī)位位置圖、地面標(biāo)識(shí)和AMM提供滑行引導(dǎo) | |
使用正?；兴俣?，在任何情況下切勿滑行速度過(guò)快 | |
當(dāng)駕駛艙任何一人發(fā)現(xiàn)有偏離滑行指令的趨勢(shì)時(shí)，必須大聲喊出并糾正。遇到疑問(wèn)時(shí)停住飛機(jī)，核實(shí)后再繼續(xù)滑行。 | |
條件允許時(shí)，提前從簽派處獲得停機(jī)位信息，在進(jìn)近簡(jiǎn)令時(shí)簡(jiǎn)述可能的滑行路線(xiàn)。 |
在某些存在“ROUTE”的機(jī)場(chǎng)，起飛/進(jìn)近簡(jiǎn)令時(shí)要溫習(xí)可能的ROUTE路線(xiàn)，PM在滑行時(shí)始終監(jiān)控。
SOP準(zhǔn)確執(zhí)行
SOP執(zhí)行思維導(dǎo)向圖
遵守SOP是確保飛行安全最便捷的途徑
正常檢查單是對(duì)最關(guān)鍵程序的檢驗(yàn)，SOP則是確保安全的最便捷途徑，嚴(yán)格執(zhí)行SOP能有效降低風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，嚴(yán)格落實(shí)檢查單可以有效避免SOP的錯(cuò)、忘、漏，特別是在工作負(fù)荷高的時(shí)候。
寒冷天氣運(yùn)行
寒冷季節(jié)運(yùn)行思維導(dǎo)向圖
時(shí)刻保持警惕性、深入分析、制定預(yù)案
寒冷季節(jié)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)多、危害大，應(yīng)參考思維導(dǎo)向圖，重溫公司各級(jí)文件、手冊(cè)，熟練掌握規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、知識(shí)、操作技巧。
可控飛行撞地CFIT
據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)從1952年至2020年共發(fā)生CFIT事件75起。按原因分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，排在前五位的依次是：
警惕性（占36%），表現(xiàn)為不掌握飛機(jī)航徑上的障礙物分布及其高度，盲目下降高度；
技能與經(jīng)驗(yàn)（占26%）；
遵章守紀(jì)（占20%），表現(xiàn)為不遵守儀表飛行最低安全高度規(guī)定，該復(fù)飛不復(fù)飛，在IMC下，繼續(xù)/試圖VFR進(jìn)近；
知識(shí)（占18%），表現(xiàn)為混淆QNH、QFE、QNE，不懂GPWS警告；
機(jī)組分工配合（占17%）。
■原因分析
制定預(yù)防措施
抓作風(fēng)
01
飛行作風(fēng)不僅是制度和標(biāo)準(zhǔn)，也是飛行員在飛行中執(zhí)行規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和程序時(shí)的表現(xiàn)，是對(duì)飛行安全認(rèn)知與執(zhí)行的總和。
強(qiáng)三基
02
職業(yè)飛行員不僅僅要熟知各項(xiàng)操作規(guī)定，更要探究為什么，怎么做更好，不斷提升機(jī)組勝任能力。
守底線(xiàn)
03
遵守飛行規(guī)章，是每一位飛行員必備的素質(zhì)。保證各項(xiàng)規(guī)章制度一貫地、不折不扣地執(zhí)行，就能夠讓機(jī)組在復(fù)雜的情況下保持冷靜的頭腦，準(zhǔn)確判斷，正確處理，化險(xiǎn)為夷。
受疫情影響，公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)受到了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，作為核心人力資源的飛行員，需要提高站位，落實(shí)崗位職責(zé)，全力保障每一個(gè)航班。安監(jiān)部再次提醒大家警惕關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)，利用六大工具，安全運(yùn)行，為公司安全、效益貢獻(xiàn)力量。
編輯：陳珍煥、黃志軍
審核：代付良
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