王老師曾講：“藥之為用，生命所系，救人濟(jì)世，遣藥組方定要至微至精，否則，無異于殺人。唯因時(shí)、因地、因人制宜，才是將中醫(yī)藥學(xué)真正具體地運(yùn)用到了臨床實(shí)際。”我們從師學(xué)習(xí)，深得其傳，今將王老師臨證用藥特點(diǎn)介紹如下。
病和證都是通過機(jī)體而表現(xiàn)，藥物亦必須通過機(jī)體才能發(fā)揮作用，病和證的機(jī)轉(zhuǎn)同樣也是以體質(zhì)為基礎(chǔ)的。為此，體質(zhì)、病證情況自然是臨床治病時(shí)立法處方的重要依據(jù)?！端貑?/span>·三部九候論》說：“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之。”朱丹溪《局方發(fā)揮》又云：“血?dú)庥猩顪\，形志有苦樂，肌膚有厚薄，能毒可否，標(biāo)本有先后，年有老弱，治有五方，令有四時(shí)，孰為正治反治，孰為君臣佐使，合是數(shù)者，計(jì)較分毫，議方治療，貴乎適中。”王老師說，臨床常常見到這種情況，患同一病證，用同樣方劑且相同的劑量而治此有效，治彼則無效，有的不但無效，卻反生他病或病情加重，其根本原因就是沒有根據(jù)證情、個(gè)體差異而在用藥、用量上有所區(qū)別。
外感六淫或內(nèi)傷七情后，個(gè)體陰陽強(qiáng)弱的差異，稟賦、居處、工作環(huán)境之不同，年齡、營養(yǎng)條件和性格差異會(huì)使疾病發(fā)生不同的微細(xì)變化，若不在用藥用量上進(jìn)行細(xì)致的分析，雖方藥對(duì)證，但會(huì)因體質(zhì)、證情迥然而利害相反。一言以蔽之，人有素質(zhì)不同、感邪不同，治療用藥自當(dāng)詳辨，因人而施，絕不可視眾人之病等量齊觀，一概而論。知所變通，庶幾多得耳。
王老師認(rèn)為，老年人或久病體弱之人，生理機(jī)能衰減，治療用藥一定毋過劑，寧輕毋重，注意寒、熱都不要過量，更不可過散、偏攻，一定要小量頻投，以逐漸改善體質(zhì)。對(duì)于病邪，選一些針對(duì)性強(qiáng)的祛邪之品配合之，不可誅伐無過。如《傷寒論》第10條中“太陽病發(fā)汗，遂漏不止”，本來太陽病發(fā)汗屬正治，卻引起了汗漏不止，說明患者本來陽氣不足，汗法雖對(duì)，但用量上沒把陽氣不足考慮進(jìn)去，所以出現(xiàn)了邪未去而正先傷的漏汗。一般來說，強(qiáng)壯者用藥量宜略重，如《傷寒論》四逆湯證一般附子用一枚，干姜兩半，“強(qiáng)人則附子大者一枚，干姜二兩”。又如三物白散，“強(qiáng)人半錢匕，羸者減之”?？傊屑扇跽?/span>“邪氣未除正先傷，秋葉之上加寒霜”；體殘病重者要當(dāng)機(jī)立斷，以重劑逆水挽舟，切忌“病重藥輕助邪氣，爐中存火病纏綿”。
臨證之際，務(wù)求藥證相合，組方配伍注意尋求方與證中的規(guī)律，從而使方證相關(guān)，以收桴鼓之效。
中醫(yī)學(xué)用四診收集臨床資料，通過辨證分析得出對(duì)證的認(rèn)識(shí)，如痰熱、風(fēng)濕襲肺、熱毒內(nèi)陷、正虛邪戀等。對(duì)于一病多證的情況，必須要根據(jù)不同證情而相應(yīng)地遣方用藥。相應(yīng)地，無論什么病，只要出現(xiàn)同樣的證情也可用同一方法治療。辨證的過程就是對(duì)四診所得的材料進(jìn)行分析，從不同角度認(rèn)識(shí)出現(xiàn)的各種征象，再運(yùn)用中醫(yī)理論找出規(guī)律而得出“證”這個(gè)結(jié)果，然后就可以有的放矢地組方用藥。證與人體有特定聯(lián)系，方與證有特定的聯(lián)系，這就是組成方劑應(yīng)尋求的規(guī)律。“熟察病情，詳審用藥，味味與病針鋒相對(duì)，無濫無遺，適至其所，如寫真焉……不可以意增減也，千變?nèi)f化之中具有一定不易之理，活潑圓機(jī)，有非語言文本所能解說，在學(xué)者心領(lǐng)神會(huì)而已。”(《存存齋醫(yī)話稿》)
王老師在臨床中喜用栝樓薤白半夏湯治療痰濕阻滯型冠心病，常取良效，主要原因就在于方藥與證情矢的相貫，組織巧妙，絲絲入扣。該方針對(duì)的主癥為胸悶痛，心悸，短氣，舌苔白厚膩，脈濡滑。其病機(jī)為痰濕踞于胸中，陰邪干擾心陽，阻塞心脈，從而發(fā)生一系列如胸痹不得臥，心痛徹背，背痛徹心的癥狀，用宣痹通陽的栝樓薤白半夏湯治療正可謂矢的相貫。薤白辛溫通陽、散滯逐寒，半夏苦溫燥濕祛痰，白酒辛熱通陽，這些臣使之藥都是針對(duì)痰濕之陰邪而設(shè)，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故此三味雖非君藥，但都必不可少。最妙的是君藥瓜蔞，痰濕用之，似非所宜，恐有助陰傷陽之弊，然滌蕩胸膈痰濕卻非他藥可比，方中以之為君，然后在配伍用量上做了巧妙細(xì)致的安排，使寒溫藥味、藥量之比為1∶3，從而使瓜蔞之寒被抵消，助陰傷陽之弊不復(fù)存在，滌痰除濕之長得以充分發(fā)揮，自然胸痹得宣，心脈通暢。
人體生命處于生生不息的運(yùn)動(dòng)變化之中，如《格致余論》所言：“天之生物，固恒于動(dòng)，人有此生，亦恒于動(dòng)。”生命得以正常的維持在于內(nèi)外環(huán)境動(dòng)態(tài)平衡的穩(wěn)定，一旦失去平衡便產(chǎn)生疾病，“成敗倚伏生乎動(dòng)”（《內(nèi)經(jīng)》）。所謂治療疾病，其本質(zhì)就是調(diào)整機(jī)體的失衡，糾正偏盛過極，謹(jǐn)調(diào)陰陽，以平為期?！端貑?/span>·至真要大論》：“帝曰：治之如何？岐伯曰：夫氣之勝也，微者隨之，甚者制之，氣之復(fù)也，和者平之，暴者奪之，皆隨勝氣，安其屈伏，無問其數(shù)，以平為期，此其道也。”
《易經(jīng)》曰：“立天之道，曰陰曰陽，立地之道，曰柔曰剛。”機(jī)體之陰陽氣血，相互對(duì)立統(tǒng)一，動(dòng)靜相協(xié)。草木雖微，亦分陰陽，其用有升降浮沉，其性分寒熱溫涼，其味分甘辛淡酸苦咸。性溫?zé)?，主升浮，味甘辛淡者，屬陽，主?dòng)；性寒涼，主沉降者，味酸苦咸，屬陰，主靜。陽藥的動(dòng)力發(fā)生需賴陰藥做基礎(chǔ)，陰藥的作用發(fā)揮需陽藥之推動(dòng)，“動(dòng)靜相合，上下相臨，陰陽相錯(cuò)而變由生也”（《素問·天元紀(jì)大論》）。組方配伍用藥之妙在于把藥物的陰陽動(dòng)靜與機(jī)體偏頗之陰陽動(dòng)靜有機(jī)地結(jié)合起來以達(dá)平陰陽、協(xié)動(dòng)靜、成衡動(dòng)之效。
在配伍中注意了陰陽動(dòng)靜的相互影響和相互作用，便能在治療中發(fā)而不過散，收而不過斂，升而不過亢，攻而不過破，自然能達(dá)到“以平為期”的目的。
升降運(yùn)動(dòng)是臟腑的生理特點(diǎn)，也是臟腑功能的體現(xiàn)，與臟腑的盛衰有著密切的關(guān)系，如臟腑功能偏亢則升降太過，偏衰則升降不及。人體臟腑的升降出入運(yùn)動(dòng)，維持體內(nèi)各臟腑之間及人體與外界環(huán)境之間的陰陽平衡，營衛(wèi)氣血經(jīng)絡(luò)無不賴其聯(lián)系，可見升降失常是導(dǎo)致疾病發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，辨證施治、遣方用藥時(shí)，注意調(diào)理氣機(jī)升降誠屬必然。然升降不僅在人，亦存之于物，“酸咸無升，辛甘無降，寒無浮，熱無沉，其性然也，而升者引之咸寒則沉而直達(dá)下焦，沉者引之以酒則浮而上顛頂，此非窺天地之奧而達(dá)造化者不能至此。一物之中，有根升梢降，生升熟降，是升降在物亦在人也”（《本草綱目·序例上》）。
臨證制方定要根據(jù)辨證而權(quán)衡方內(nèi)升降藥物的比例。如何使方藥與氣機(jī)升降結(jié)合得體呢？王老師主要從以下幾個(gè)方面著眼。
1藥量
如交泰丸中黃連降心火，肉桂升腎水，二者比重則據(jù)證情調(diào)整，心火偏亢者加重黃連劑量，腎水不升者加大肉桂劑量。再如左金丸，辛開苦降，泄肝和胃，同樣根據(jù)臨床辨證靈活調(diào)整比例。
2配伍
如補(bǔ)中益氣湯純升不降，三黃湯純降不升，升陽益胃湯升多降少，調(diào)腸丸升少降多等，由于升降之物比例不同而具不同功效，臨證時(shí)應(yīng)予以重視。
3藥物浮沉屬性
升浮藥的特點(diǎn)是向上、向外，具有升陽舉陷之功；沉降藥則向下、向內(nèi)，有降逆潛陽的作用。“如陽氣下降者，用味薄氣輕之品，若柴胡、升麻之舉而揚(yáng)之……陽氣不降者……瞿麥、扁豆之類抑而降之。”（《醫(yī)貫》）
4藥物寒熱性能與質(zhì)地
熱者多升，寒者多降，這是藥物升降的基本規(guī)律。若配以不同質(zhì)地的藥物則升降程度可以改變。如王老師治溫?zé)嵋鸬耐卵?，在以甘寒之石膏為君藥的方中常配沉重的代赭石以加?qiáng)降火的程度；治療肝火上炎之高血壓，在用龍膽草、夏枯草、菊花、石決明、牛膝清降肝火的同時(shí)配，以重沉的磁石加強(qiáng)平降肝火的作用而達(dá)到降壓的目的；治療脾胃陽虛之泄瀉，用理中丸時(shí)常用溫酒送服，旨在加強(qiáng)陽氣升發(fā)之性，從而促進(jìn)脾胃運(yùn)化而止泄。
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