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目前，無(wú)論是政策大環(huán)境，還是醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行環(huán)境都發(fā)生了重大變化。

第一，醫(yī)院醫(yī)改的宏觀形式變化。對(duì)于公立醫(yī)院，醫(yī)改的目標(biāo)從提供基本醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┤轿弧⑷芷诘慕】捣?wù)；醫(yī)生的任務(wù)從臨床醫(yī)療轉(zhuǎn)變到了人才培養(yǎng)、分級(jí)診療、精準(zhǔn)扶貧，以及科學(xué)研究等。

第二，醫(yī)院管理的變化。現(xiàn)今，醫(yī)院的臨床技術(shù)、臨床服務(wù)水平都要領(lǐng)先醫(yī)院的管理水平。醫(yī)院的管理端正成為公立醫(yī)院發(fā)展的掣肘。雖然醫(yī)院的管理者都在為推動(dòng)醫(yī)院管理水平而努力，但醫(yī)院、醫(yī)保以及行業(yè)管理的工具手段卻是滯后的。在醫(yī)院收入增速趨緩，成本持續(xù)剛性增長(zhǎng)的情況下，醫(yī)院管理者需要思考的是，如何建立現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理體系，支撐促進(jìn)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

第三，政策的變化。重點(diǎn)是DRG付費(fèi)。三年的時(shí)間，DRG從制定政策到試點(diǎn)落地?？梢韵胍?jiàn)，DRG付費(fèi)將很快在全國(guó)范圍內(nèi)展開(kāi)。在此背景下，醫(yī)院從按項(xiàng)目收費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N收費(fèi)，從診后監(jiān)管變成了診中監(jiān)管，這無(wú)疑對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)水平提出了一個(gè)較大考驗(yàn)。

各個(gè)方面都發(fā)生變化的同時(shí)，公立醫(yī)院也出現(xiàn)了財(cái)務(wù)經(jīng)濟(jì)的壓力、資源的配制效率、公立醫(yī)院協(xié)同發(fā)展等問(wèn)題。為了順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，每個(gè)醫(yī)院都在尋求著改變。

近日，東軟望海與國(guó)藥勵(lì)展共同主辦的全球醫(yī)院精益運(yùn)營(yíng)論壇暨第二屆HIA大數(shù)據(jù)國(guó)際峰會(huì)在山東青島召開(kāi)。河南省人民醫(yī)院總會(huì)計(jì)師李建軍先生在 “DRG引領(lǐng)精益變革”的平行論壇上，就其自身實(shí)踐，以河南省人民醫(yī)院為例，進(jìn)行了《DRG助力醫(yī)院精益運(yùn)營(yíng)管理》的分享，動(dòng)脈網(wǎng)對(duì)其精彩內(nèi)容進(jìn)行了整編。

河南省人民醫(yī)院總會(huì)計(jì)師李建軍

2016年，河南省人民醫(yī)院引進(jìn)DRG管理工具，并將其率先應(yīng)用在了學(xué)科建設(shè)、績(jī)效考核、費(fèi)用控制等方面。

李建軍分享到，該醫(yī)院成立DRG工作推動(dòng)小組，成立了相關(guān)的醫(yī)療信息、病案、財(cái)務(wù)、運(yùn)營(yíng)等多個(gè)部門(mén)聯(lián)動(dòng)的機(jī)制。目前，該院的DRG病組成本管控已基本到位，可以滿足目前醫(yī)院管理的需要。

李建軍認(rèn)為，價(jià)值醫(yī)療就是學(xué)科要發(fā)展，而學(xué)科發(fā)展必定需要提升學(xué)科能力，從而在區(qū)域內(nèi)形成競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，以此才能吸引患者。談及醫(yī)院資源運(yùn)營(yíng)，無(wú)外乎是預(yù)算管理、成本管控、績(jī)效管理。   

很多人認(rèn)為，DRG都與臨床管理、臨床路徑有關(guān)，與醫(yī)院財(cái)務(wù)沒(méi)有聯(lián)系。其實(shí)不然，李建軍認(rèn)為，醫(yī)院管控的最終要點(diǎn)是DRG可以使醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和臨床實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接。要想實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，首先需要定標(biāo)，其次是評(píng)估。醫(yī)院需要控制臨床路徑、DRG預(yù)分組，使得DRG病種成本接近標(biāo)準(zhǔn)成本，然后進(jìn)行評(píng)估，從而建立一個(gè)閉環(huán)的管理體系。

從2018年下半年始，河南省人民醫(yī)院用了近半年的時(shí)間，探討在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系中的成本核算、會(huì)計(jì)核算、科室核算、基于DRG病組的核算過(guò)程中，DRG發(fā)揮的作用。

績(jī)效是財(cái)務(wù)管理中的重要部分。績(jī)效是事中、事后對(duì)預(yù)算的執(zhí)行，成本管理也要與學(xué)科和職工的績(jī)效掛鉤。目前，河南省人民醫(yī)院建立了基于RBRVS+DRG的知識(shí)價(jià)值績(jī)效考評(píng)與激勵(lì)體系。

在李建軍看來(lái)，公立醫(yī)院的績(jī)效考核難點(diǎn)在于核算。

RBRVS(以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率)工具更偏向于醫(yī)生個(gè)人激勵(lì)的考核，在一定程度上會(huì)誘發(fā)過(guò)渡治療。DRG工具則偏向于整體、學(xué)科。其弊端在于無(wú)法核算住院時(shí)間過(guò)久康復(fù)、精神病科、急診科等。因此，該醫(yī)院將RBRVS、DRG工具聯(lián)合使用，建立了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的科學(xué)績(jī)效考核體系，從而精準(zhǔn)計(jì)量醫(yī)務(wù)人員的工作量，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)價(jià)值。

談及成本管控，目前，公立醫(yī)院成本管理存在的主要問(wèn)題包括沒(méi)有系統(tǒng)成本核算體系、沒(méi)有科學(xué)成本管控架構(gòu)、缺乏成本管理的戰(zhàn)略思想、缺乏成本管理的信息化支撐、缺乏高素質(zhì)管理會(huì)計(jì)人才隊(duì)伍等。

要想解決以上問(wèn)題，就必須建立以DRG為核心的成本核算體系。該體系由科室、項(xiàng)目、DRG成本核算三部分組成。

科室成本核算。科室成本核算是整個(gè)成本核算的基礎(chǔ)。它可以支撐科室層面的成本控制。

項(xiàng)目成本核算。項(xiàng)目成本核算主要用于支撐DRGs成本、單病種核算，同時(shí)也是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)的依據(jù)。

DRG成本核算。根據(jù)項(xiàng)目成本、科室成本的核算結(jié)果，計(jì)算病例成本，再歸納為DRGs病組成本。

面對(duì)變化如此之快的醫(yī)院，李建軍從新時(shí)代財(cái)務(wù)管理工作的角度分享了三點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。首先是系統(tǒng)思考，做好財(cái)務(wù)管理體系、運(yùn)營(yíng)管理體系、智慧財(cái)務(wù)體系、內(nèi)部控制體系等財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)工作的規(guī)劃設(shè)計(jì)；其次要擁有跨學(xué)科思維；最后是擁抱新科技，學(xué)習(xí)新技術(shù)，讓科技助力醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)管理轉(zhuǎn)型升級(jí)。

文 | 李成平

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