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骨盆與髖臼損傷30問
《新華大健康》12小時健康大直播
骨盆與髖臼時段臺本
起草人：蔡鴻敏
內(nèi)容提要：
什么是骨盆、髖臼骨折？
發(fā)生創(chuàng)傷后，骨盆髖臼骨折的傷者及家屬該怎么辦？
骨盆髖臼骨折后需要做哪些檢查？
骨盆、髖臼骨折對患者有著什么樣的影響？
骨盆骨折和髖臼骨折的治療方法有哪些？
骨盆髖臼骨折后或術(shù)后，患者如何進(jìn)行康復(fù)鍛煉？
治療的最終康復(fù)效果如何？
骨盆、髖臼骨折術(shù)后內(nèi)固定物取出還是不出？
知識點(diǎn)：
1. 什么是骨盆髖臼？
骨盆是人體骨骼系統(tǒng)的中心，也是重心，由雙側(cè)的無名骨（也就是髂骨、恥骨和坐骨三塊骨頭融合而成的骨）和中間后側(cè)的骶骨通過關(guān)節(jié)囊、韌帶等連接結(jié)構(gòu)連接而成；是連接軀干，也就是上半身和雙下肢的樞紐；是盛納重要臟器的托盆；它的形狀復(fù)雜，體積龐大，既連接又支持，既盛納又保護(hù)，功能強(qiáng)大而特殊。
髖臼則是位于無名骨中部外側(cè)的一個窩狀結(jié)構(gòu)，也俗稱“馬蹄窩”，由一個大致呈“C”形并開口朝向前內(nèi)下方的關(guān)節(jié)面包饒著一個大致呈“Ω”形的非關(guān)節(jié)面的窩，也就是“髖臼窩”構(gòu)成，是容納股骨頭的解剖結(jié)構(gòu)，與股骨頭形成典型的球窩關(guān)節(jié)，連接下肢，發(fā)揮生理功能。髖臼的“C”形的開口是為了便于神經(jīng)血管的通過，髖臼窩是股骨頭圓韌帶的容身之所。
骨盆是髖臼的基石。骨盆骨性結(jié)構(gòu)的表面和邊緣有諸多肌肉、肌腱等軟組織附著，并且很多部位都比較表淺，因而便于閉合復(fù)位和微創(chuàng)固定等操作。髖臼位于無名骨中央外側(cè)的深部，關(guān)節(jié)囊和韌帶連接，對復(fù)位質(zhì)量要求高，不易于實(shí)現(xiàn)閉合復(fù)位。這是骨盆和髖臼解剖的根本性的差別之處。
2. 什么是骨盆髖臼骨折？骨盆骨折和髖臼骨折是一回事嗎？
骨折的定義很簡單，就是骨的完整性和連續(xù)性損壞。骨盆髖臼骨折，顧名思義，就是骨盆和髖臼骨結(jié)構(gòu)不完整、不連續(xù)了。因?yàn)楣桥梵y臼在解剖學(xué)上，位置很近，或者說密不可分，所以，骨科醫(yī)生通常把骨盆髖臼骨折一并說出，甚至有些還經(jīng)常弄混淆，把髖臼骨折也認(rèn)作骨盆骨折，老百姓就更難分清了。
骨盆骨折和髖臼骨折是完完全全的兩碼事。不管骨折線有多少條，骨折的范圍和程度有多嚴(yán)重，兩者之間的區(qū)分方法其實(shí)很簡單：只要骨折線沒有延伸到髖臼，也就是說，只要髖臼的骨與軟骨結(jié)構(gòu)完整、連續(xù)性完好，那么骨折就應(yīng)該診斷成骨盆骨折；只要骨折線延伸到髖臼里面，那就是髖臼骨折；當(dāng)然，有骨盆骨折和髖臼骨折同時存在的情況，臨床上很常見。
兩者不是一回事，自然他們的診斷和治療體系也就不會相同了。
3. 骨盆髖臼骨折的病因是什么？
對于創(chuàng)傷骨科的醫(yī)生和廣大患者朋友來講，骨盆骨折和髖臼骨折的病因占絕大部分比例的是外傷或者說外力，這種外力分為高能量和低能量。高能量暴力最常見，表現(xiàn)在建筑行業(yè)的高空墜落、交通運(yùn)輸業(yè)的車禍，當(dāng)然，當(dāng)今社會的快節(jié)奏所導(dǎo)致的心理因素的自殺跳樓等也屬于此；低能量暴力少見，主要作用于骨質(zhì)疏松的老年人，比如說站立位的跌倒等；區(qū)分高低能量暴力的原因在于高能量暴力往往造成的損傷是多發(fā)的，表現(xiàn)在多部位的骨折，包括顱腦、胸、腹等多系統(tǒng)的損傷，病情往往危重，可能會出現(xiàn)損傷的遺漏、診療的延誤。
當(dāng)然，總體的致傷原因還有一些慢性病特別是腫瘤等所造成的病理性骨折，也可能因?yàn)閼言泻头置鋵?dǎo)致骨盆韌帶的損傷，骨折或脫位嚴(yán)重者，也需要進(jìn)行針對性的治療。
4. 發(fā)生創(chuàng)傷后傷者及家屬該怎么辦？
家屬應(yīng)該保持鎮(zhèn)定。要做的其實(shí)只有兩件事，一是不要隨意搬動病人，而是盡快撥打120急救電話，告知急救人員受傷地點(diǎn)、受傷原因和病人情況。
介紹病人情況時簡單明了，除了病人主訴也就是最疼痛的受傷部位，主要說明病人有沒有皮膚破裂出血，骨頭有沒有外露，神志清不清楚，能不能說話和交流，有沒有胸部疼痛，有沒有胸悶、呼吸困難，有沒有腹部疼痛，四肢末端的感覺和運(yùn)動等情況。這樣做有利于救護(hù)人員來到現(xiàn)場前就對病人傷情有個大致準(zhǔn)確的判斷，便于實(shí)施有效的救護(hù)措施。
5. 相比于肢體創(chuàng)傷，骨盆髖臼骨折有什么特征？
有了對上述解剖和受傷機(jī)制的了解，我們可以推斷出，骨盆髖臼骨折有傷情重、骨折復(fù)雜、對病人整體影響大、影響遠(yuǎn)等特征。
骨盆上接軀干、下連下肢、中間容納腹腔和盆腔臟器，一旦遭受高能量的損傷，那么，結(jié)果往往會導(dǎo)致骨盆、髖臼自身比較嚴(yán)重的骨折移位；骨盆體積大而不規(guī)則，臨近的神經(jīng)血管又多，時常會出現(xiàn)骨折部的出血，合并神經(jīng)血管損傷的可能性比較大；骨折端的移位或者致傷暴力本身，時常會導(dǎo)致盆腔、腹腔臟器的損害，遠(yuǎn)距部位，如其他部位的骨折、胸部和顱腦的損傷。
這些特征，表現(xiàn)在病情上就是重，甚至是危，需要富有經(jīng)驗(yàn)的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生參與緊急救治；對于醫(yī)生而言，不能只是著眼于骨盆骨折及髖臼骨折本身，一定要想到可能合并而去仔細(xì)排查脊柱、胸腹部和顱腦的合并損傷，以免造成漏診、病情惡化、貽誤救治等。
6. 骨盆髖臼骨折有什么樣的臨床表現(xiàn)？
除卻可能合并的損傷，但就骨盆骨折及髖臼骨折而言，臨床表現(xiàn)最突出的就是疼痛，還有一側(cè)或兩側(cè)的髖關(guān)節(jié)連同下肢的活動障礙。病人疼痛得較為劇烈，體位的變動、髖關(guān)節(jié)和下肢的活動會加劇疼痛。病人往往就是被動體位，最多的就是強(qiáng)迫平臥的狀態(tài)。病人無法翻身、坐起和活動髖關(guān)節(jié)，或者是活動受限。病人還可能有皮膚溫度降低，面色蒼白，口唇發(fā)紫等表現(xiàn)，可能和創(chuàng)傷后的失血有關(guān)。
需要指出的是，皮破血流往往會第一時間引起病人及其家屬以及醫(yī)生的注意，內(nèi)出血往往受到忽略。骨盆髖臼損傷后的內(nèi)出血應(yīng)該被得到足夠的重視。
7. 骨盆髖臼骨折后需要做什么樣的檢查？為什么這樣的損傷的檢查費(fèi)用要比普通的四肢骨折的多？
因?yàn)楣桥琛Ⅲy臼骨結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性——由多塊骨連接而成、大而不規(guī)則、孔道（神經(jīng)走形的部位）密布等等，外加臨近軟組織包括臟器及其內(nèi)容物比較豐厚，所以骨盆髖臼的影像學(xué)顯像有一定的難度，對影像設(shè)備的要求也比較高。通常所拍攝的骨盆前后位片，也就是正位片，僅僅只滿足排查骨盆損傷的最基本需求，我們只能從中得到有沒有骨折、脫位或者骨折、脫位的大致程度這樣的信息，得到一個損傷后的初步診斷，對進(jìn)行充分、細(xì)致的術(shù)前規(guī)劃并指導(dǎo)建立合理有效的治療方案來講，顯得非常不足，我們必須加拍其他角度的X線片才能對骨折的整體特征——骨折線的多少、空間分布、骨折塊的移位程度、關(guān)節(jié)面的損害程度，等等——有一個全面的了解。當(dāng)然，骨盆和髖臼所加拍的X線片是不同的。骨盆需要加拍入口位片，也就是射線沿著真骨盆的入口投射所得到的圖像，還需要加拍出口位片，也就是骶骨的正面圖像；髖臼需要加拍閉孔斜位和髂骨斜位X線片，也就是創(chuàng)傷骨科歷史上極富盛名的Judet像；這些都是有極其嚴(yán)格的定義和拍攝方法的，具有非常重大的意義，特別是在手術(shù)中評價骨折復(fù)位質(zhì)量、固定物的位置、可靠性及安全性方面有著不可替代的地位。
骨盆髖臼骨折的高能量創(chuàng)傷極可能導(dǎo)致其他合并創(chuàng)傷，也就是我們通常所說的“多發(fā)傷”，病人入院后，通過體格檢查的評估，為了了解重要部位的情況和不造成遺漏和嚴(yán)重后果，我們還需要拍攝創(chuàng)傷系列片。什么意思呢？就是跟高能量創(chuàng)傷相關(guān)的一系列重要的關(guān)乎病人生命安全的X線片，包括骨盆正位片、腰椎正位片、胸部正位片、頸椎正位片，等等。
另外，在病人病情平穩(wěn)后，手術(shù)前，我們通常會給病人做骨盆髖臼的CT掃描，這種檢查可以最直接和細(xì)致地觀察骨盆髖臼骨創(chuàng)傷的細(xì)節(jié)，免除軟組織特別是腸道內(nèi)的糞便和氣體對骨骼顯像的干擾，可以直接觀察與神經(jīng)血管等重要組織結(jié)構(gòu)相鄰的骨創(chuàng)傷的細(xì)節(jié)，可以全方位地觀察關(guān)節(jié)的內(nèi)部情況。如果是微創(chuàng)手術(shù)的話，我們術(shù)后通常也會做CT檢查，用來評估骨折復(fù)位和內(nèi)固定的情況。
所以說，骨盆髖臼骨折后，影像檢查的內(nèi)容和費(fèi)用都要比普通的肢體骨折要高出不少。這是骨盆髖臼的本質(zhì)特征所需的。也需要廣大患者朋友加以理解。
8. 骨盆骨折的治療原則是什么？髖臼骨折的治療原則是什么？它們有什么異同？
如果是高能量暴力所導(dǎo)致的骨盆髖臼骨折，他們的治療原則有相同之處，就是都涉及病人的急救。急救的原則就是止血、包扎、固定和轉(zhuǎn)運(yùn)。如果合并皮破血流，我們所需要做的第一步就是要止血，止血方法有很多，我們不在此詳述；隨后是包扎，現(xiàn)場急救沒有無菌條件的話也可以清潔包扎，可以用干凈的毛巾、衣服等壓迫出血部位；固定是最重要的，特別是對于病人家屬來講，一定要保持病人傷后的狀態(tài)，不要隨意搬動！骨盆是外旋畸形、恥骨聯(lián)合空虛的話，我們可以用骨盆帶或者床單、衣服去環(huán)扎固定骨盆，恢復(fù)骨盆容積從而利于止住內(nèi)出血，但是這些操作必須由專業(yè)的醫(yī)生，特別是對骨盆髖臼有深入了解的醫(yī)生來做；最后就是轉(zhuǎn)運(yùn)，急救車上都會配有專業(yè)的鏟式擔(dān)架，最突出的好處就是可以在不挪動病人的情況下安裝，減免了因體位變動、骨折移位等原因所致的疼痛加重、出血增多甚至休克等情況。
等病人入院，經(jīng)評估治療而病情穩(wěn)定后，骨盆髖臼骨折的治療方案是不同的。除了無明顯移位的骨折可以保守治療外。其他的都建議手術(shù)治療，從而加快病人康復(fù)，減輕病人家庭和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)的原則雖然大體上都是復(fù)位和固定，但是骨盆骨折對復(fù)位的要求相對要低些，對固定穩(wěn)定性的要求要高些，有內(nèi)固定和外固定之分；髖臼骨折則對復(fù)位的要求非常高，因?yàn)樗侨梭w最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，有著極其重要的作用，我們一定要進(jìn)最大努力做到解剖復(fù)位，并且它對固定的穩(wěn)固性要求也很高，只有解剖復(fù)位加上穩(wěn)固可靠的內(nèi)固定，才能利于髖關(guān)節(jié)的早期活動、骨折的順利愈合，從而保留良好的功能和美好的預(yù)后。
9. 骨盆骨折和髖臼骨折的治療方法有哪些？
前面有簡單講到。
對于無移位而且穩(wěn)定性尚可的骨盆髖臼骨折，我們可以選擇保守治療。保守治療的方法，除了骨盆和髖臼骨折的具體類型所造成的影響之外，不外乎就是臥床，通常就是平臥。臥床時間通常需要一個半月左右，傷后早期，髖關(guān)節(jié)和下肢活動會因?yàn)樘弁炊艿矫黠@限制，我們可以多加強(qiáng)肌肉的等長舒縮的肌力鍛煉，可以有效地防止肌肉萎縮和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。當(dāng)然還要預(yù)防其他長期臥床并發(fā)癥，如墜積性肺炎、泌尿系感染、廢用性骨質(zhì)疏松、食欲不振、胃腸脹氣等消化道并發(fā)癥等。當(dāng)然，我們也可以選擇微創(chuàng)手術(shù)治療，經(jīng)過幾個大約半公分小穿刺口，置入空心螺釘固定骨折部，術(shù)后兩三天就可以拄拐保護(hù)下床活動了，大概三個月就可以基本恢復(fù)傷前的工作和生活狀態(tài)了。
微創(chuàng)手術(shù)的方式有很多，我們不展開論述，只需要知道其大體的原則就是在C形臂X線機(jī)的透視監(jiān)視下，不開刀的經(jīng)皮閉合復(fù)位，然后經(jīng)皮小切口微創(chuàng)螺釘固定就可以了。最大的好處就是，費(fèi)用低、住院周期短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、家庭和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小。
常規(guī)手術(shù)，也就是老百姓所說的“開刀”，也不詳述。這種方式是臨床上開展最多的一種，好處就是，切開口子后可以充分地顯露骨折部，并且可以直視下進(jìn)行復(fù)位和固定操作，對醫(yī)生來講，相對容易，然而對病人來講，意味著較大的創(chuàng)傷，出血多，感染風(fēng)險(xiǎn)高，費(fèi)用高，住院周期長，恢復(fù)慢，負(fù)擔(dān)重等。但是，所要講明的一點(diǎn)，移位的髖臼骨折，絕大多數(shù)情況下，只能通過開刀的方式進(jìn)行復(fù)位和固定，微創(chuàng)術(shù)式尚且難以達(dá)到滿意的復(fù)位質(zhì)量。
10. 哪些骨盆髖臼骨折可以保守治療？
雖然前面提到過骨盆髖臼骨折的保守治療，這里仍有必要再講一講。并非只是無移位或者輕微移位且穩(wěn)定性尚可的骨盆髖臼骨折可以保守治療。
一些移位的骨折也可以保守治療，特別是對于髖臼骨折來講，除了那種全身存在嚴(yán)重合并癥、局部有嚴(yán)重的開放傷口、術(shù)區(qū)有明確的感染病灶而構(gòu)成明確的手術(shù)禁忌癥的情況，保守治療有著必要的條件，那就是我們專業(yè)里所謂的“頭臼匹配”，也就是股骨頭和骨折移位的髖臼關(guān)節(jié)面在整體移位的情況下形成繼發(fā)性的匹配，髖臼仍可良好地覆蓋股骨頭而沒有明顯的脫位或半脫位情況，另外還涉及專業(yè)領(lǐng)域的一個偉大的人物，他就是美國的JoelM. Matta教授，他提出了聞名于世的Matta頂弧角的概念，用來判斷髖臼骨折能不能滿足保守治療的條件。
正如上面所說的，除非萬般無奈，保守治療的臥床時間很長，并發(fā)癥也比較多，實(shí)際上的經(jīng)濟(jì)開支并不見得比手術(shù)治療節(jié)省多少。
11. 哪些骨盆髖臼骨折可以微創(chuàng)手術(shù)治療？
可以這樣講，絕大多數(shù)的有手術(shù)適應(yīng)癥，當(dāng)然包括相對和絕對適應(yīng)癥的骨盆骨折都可以微創(chuàng)手術(shù)治療。微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)式包括微創(chuàng)的經(jīng)皮通道螺釘內(nèi)固定手術(shù)和微創(chuàng)的經(jīng)小切口的接骨板螺釘內(nèi)固定手術(shù)，經(jīng)皮通道螺釘內(nèi)固定手術(shù)是嚴(yán)格意義上的微創(chuàng)手術(shù)，其最基本的前提是無移位或輕微移位的骨折部，或者經(jīng)皮或經(jīng)小切口甚至切開復(fù)位后的骨折部存在螺釘?shù)陌踩切酝ǖ?，這個因素完全是由病人自身的骨性解剖所決定的，而且絕大多數(shù)病人是存在的，也就是說微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)范圍還是挺大的。
然而，對于髖臼骨折來講，它的微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)范圍就有所減小了，原因在于，髖臼骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療原則與實(shí)際上屬于關(guān)節(jié)外骨折的骨盆骨折有著區(qū)別，如同我們前面所述，必須要有一個良好的復(fù)位，通常我們追求的是解剖復(fù)位，然而髖臼骨折解剖的特殊性造成它很難通過閉合復(fù)位的方式得到理想的復(fù)位效果，在此基礎(chǔ)上我們才有微創(chuàng)手術(shù)的可能性，所以說，髖臼骨折的微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)癥范圍較窄。
12. 哪些骨盆髖臼骨折必須開放手術(shù)（開刀）治療？
骨盆骨折部移位明顯、累及骶髂關(guān)節(jié)、有明顯不穩(wěn)定趨勢的骨折通常需要手術(shù)治療，絕大多數(shù)可以通過經(jīng)皮復(fù)位和微創(chuàng)內(nèi)固定的方式得到治療。然而，對于那些難以閉合復(fù)位的，特別是經(jīng)骶骨的垂直不穩(wěn)定性的，合并神經(jīng)血管或內(nèi)臟損傷的骨盆骨折，還有一種特殊的嚴(yán)重?fù)p傷——高處墜落等導(dǎo)致的脊柱骨盆分離，往往都需要開刀。老百姓所需要了解的就是，一旦身邊的親友有不幸罹患骨盆骨折的，他有很大的可能通過不開刀就得到很好的治療的機(jī)會，一定要有這個念想。
對于髖臼骨折，只有骨折端存在明顯的移位或者間隙的話，那么幾乎都需要開刀治療。骨科技術(shù)發(fā)展至今日，幾乎上已經(jīng)沒有比較明顯手術(shù)禁區(qū)，手術(shù)入路、復(fù)位技術(shù)、固定器材都很成熟，也就是說，患者朋友們一旦不幸罹患這種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，您也不需要有很大的心理壓力，只要您到大型醫(yī)院住到?？苹蛘哂兄桥梵y臼亞?？频目剖依锩娣e極配合治療，都會有良好地療效的。當(dāng)然，也需要了解，療效和髖臼骨折碎裂移位程度成反比。我們還是要注重生活、生產(chǎn)和交通安全，避免遭受外傷。只要小心謹(jǐn)慎，絕大多數(shù)創(chuàng)傷是可以避免的。安全無小事，謹(jǐn)慎常在心！
13. 骨盆髖臼骨折的手術(shù)時機(jī)如何選擇？兩者有何異同？什么情況下會導(dǎo)致延誤時機(jī)？延誤后會導(dǎo)致什么影響？
雖然骨盆和髖臼基本上位于同一個解剖部位，也就是人體的中心，但兩者損傷后的手術(shù)時機(jī)還是有不小的差別的。
上面也有所了解，骨盆雖體積較大，涉及的損傷范圍可能更廣，但絕大多數(shù)情況都可以通過微創(chuàng)手術(shù)得到有效治療。微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)前面也提到了，就是要恢復(fù)和重建內(nèi)固定物的骨性通道。怎么恢復(fù)和重建，那就是對骨折進(jìn)行良好的復(fù)位。我們都了解了，閉合復(fù)位，也就是不開刀的話創(chuàng)傷就會很小，就對病人更有利，那么閉合復(fù)位就要求更早的手術(shù)時機(jī)，避免因?yàn)楣钦鄄考爸車浗M織的血腫機(jī)化、瘢痕形成和軟組織攣縮所帶來的復(fù)位障礙。所以，骨盆骨折后，只要病情平穩(wěn)、生命體征穩(wěn)定，越早進(jìn)行手術(shù)越好，通常在傷后的3~5天。
而髖臼骨折的手術(shù)時機(jī)則不同。因?yàn)?，移位的髖臼骨折的通常需要開刀，手術(shù)入路的切口往往比較大也比較深，復(fù)位和固定的難度相對都比較大，也就意味著有著一定的出血等創(chuàng)傷代價，為了減輕這種為了得到良好復(fù)位和固定并利于早期活動和功能康復(fù)的必要代價，我們的手術(shù)時機(jī)通常選擇在骨折部及周圍血腫機(jī)化后的時間窗，也就是傷后的5~7天，這時在開刀進(jìn)行手術(shù)操作的話，出血等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會明顯降低。
有了比較明確的手術(shù)時機(jī)，醫(yī)生和患者都會盡全力把握好這個時機(jī)。但是，有些情況卻讓我們不得不延遲手術(shù)，這些情況包括術(shù)區(qū)合并開放傷口和感染、嚴(yán)重的多發(fā)傷或復(fù)合傷特別是合并嚴(yán)重的顱腦、胸腹、脊柱等創(chuàng)傷有危及生命的情形，必須先救命再重建功能，還有就是有明顯的內(nèi)科合并癥，如心腦血管和呼吸系統(tǒng)的疾病、糖尿病等等構(gòu)成手術(shù)禁忌的情形。
一旦延誤了手術(shù)時機(jī)，當(dāng)然，除了對醫(yī)生開展治療來講帶來了更為艱巨的挑戰(zhàn)，更難復(fù)位和固定，對病人來講就意味著為了得到良好的療效需要付出更大的創(chuàng)傷代價，而且很可能會明顯影響到治療效果，尤其在髖臼骨折，超過兩個星期的髖臼骨折我們都傾向于將其歸為陳舊性骨折，超過三周就更難治療，超過六周甚至畸形愈合的髖臼骨折幾乎讓醫(yī)生束手無策，即便是在很高的出血、感染等代價的基礎(chǔ)上得到復(fù)位和固定，髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性股性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生基本上不可避免，也就意味著殘疾和后續(xù)的高昂的關(guān)節(jié)置換費(fèi)用和較長的康復(fù)期，對生活和勞作都會產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。
所以我們還是要積極努力，把握好手術(shù)時機(jī)，以期得到良好的療效。
14. 微創(chuàng)手術(shù)有哪些優(yōu)勢？有什么劣勢？
科技發(fā)展至今日，微創(chuàng)是大勢所趨！微創(chuàng)診療在普通外科、婦科、脊柱外科和運(yùn)動醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)用的更為廣泛和成熟化、產(chǎn)業(yè)化。在骨盆髖臼亞專業(yè)方向，微創(chuàng)技術(shù)自上世紀(jì)80年代末90年代初發(fā)展至今已30年，技術(shù)日趨成熟和完善，但產(chǎn)業(yè)化卻不足。即便如此，微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢還是很明顯的，特別是在對病人的臨床關(guān)懷上，特別體現(xiàn)了現(xiàn)代的醫(yī)療模式——生物、心理和社會對病人的全方位的關(guān)懷，除了軀體健康，更多的體現(xiàn)在對病人心理健康和盡早盡快和全面的參與社會生活的關(guān)懷。
微創(chuàng)手術(shù)在這方面體現(xiàn)的淋漓盡致，因?yàn)椴∪藶榈玫搅己茂熜袚?dān)的醫(yī)療創(chuàng)傷代價更小，出血很少，感染等風(fēng)險(xiǎn)更低，恢復(fù)得很快，住院周期很短，診療費(fèi)用較低，家庭和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對較小，參與正常家庭和社會生活的時間更提前，疾病等綜合因素對病人的心理影響更小。也即是說，它的優(yōu)勢完全體現(xiàn)在生物、心理和社會三個方面。
凡事都有兩面性，微創(chuàng)手術(shù)也不例外，也有不足之處。但是它的不足之處完全表現(xiàn)在它的技術(shù)性本身，也就是說，微創(chuàng)的經(jīng)皮手術(shù)因?yàn)椴幌駛鹘y(tǒng)的開刀手術(shù)那樣直視骨折部并進(jìn)行復(fù)位和固定操作，所以它的復(fù)位精度相對可能不足，但是固定的可靠性卻沒有差別，而且復(fù)位精度的不足可以通過技術(shù)的增進(jìn)或者手術(shù)細(xì)節(jié)的變通加以彌補(bǔ)。另外的不足之處就是它對手術(shù)時機(jī)和骨折移位的復(fù)位程度以及器械設(shè)備的要求相對較高。
15. 微創(chuàng)手術(shù)的大致過程是什么？
微創(chuàng)手術(shù)在骨盆骨折和髖臼骨折方面不盡相同，作為非醫(yī)療專業(yè)的廣大朋友們可以不去細(xì)究，只是了解一下大致過程就可以，這樣無疑會增加參與診療過程的積極性、增強(qiáng)信心和減少心理負(fù)擔(dān)。
骨盆髖臼骨折的微創(chuàng)手術(shù)的原理就是，在C型臂X線機(jī)（簡稱C臂）的透視監(jiān)視下，在對骨折進(jìn)行復(fù)位后，經(jīng)過皮膚上長約0.5cm的小的穿刺切口，將內(nèi)固定器材，通常是空心的螺絲釘置入到安全的骨性通道內(nèi)，穿過骨折線，實(shí)現(xiàn)對骨折部的固定。當(dāng)然，通過軟組織和骨表面所建立的軟組織通道也可以用接骨板螺釘固定骨折部?？招穆葆攲儆趩蔚吨比胧降乃淼拦潭ǎ庸前迓葆攲儆隍暄亚凼降慕缑婀潭?，盡管業(yè)界認(rèn)為兩者的固定效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是前者因?yàn)椴挥密浗M織剝離而更微創(chuàng)，因?yàn)樗枨粌?nèi)的固定而更有生物力學(xué)優(yōu)勢。所以，將來的微創(chuàng)的產(chǎn)業(yè)化方向完全在經(jīng)皮復(fù)位和空心內(nèi)固定系統(tǒng)。
16. 微創(chuàng)手術(shù)的具體實(shí)施有沒有限制性？也就是說，什么情況下無法進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)？
傳統(tǒng)意義上的骨盆髖臼骨折的微創(chuàng)手術(shù)就是C臂透視下的骨折的閉合復(fù)位和經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定手術(shù)操作。除了病人損傷自身的因素之外，存在操作方面的限制性，表現(xiàn)在對手術(shù)器械和設(shè)備的要求方面，也就是說必須要有能清晰顯像的C臂，要有能透過X線的骨科手術(shù)床，要有所必須的復(fù)位和內(nèi)固定器材，手術(shù)開始前，還必須要擺放好病人的體位，如骶尾部墊高等，更重要的是要預(yù)先透視出微創(chuàng)手術(shù)相關(guān)的所必需的標(biāo)準(zhǔn)的透視像以便于術(shù)中的復(fù)位和內(nèi)固定操作。上述因素缺一不可。
當(dāng)然，現(xiàn)在還有突破傳統(tǒng)的微創(chuàng)術(shù)式，那就是包括復(fù)位和固定的導(dǎo)航設(shè)備和機(jī)器人在內(nèi)的綜合的微創(chuàng)手術(shù)室系統(tǒng)，因?yàn)樾枨蟾?、設(shè)備更昂貴而在短期內(nèi)很難大范圍推廣。
我們創(chuàng)傷骨科醫(yī)生還是要熟練掌握傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)并且要靈活運(yùn)用和隨機(jī)應(yīng)變，這個是基礎(chǔ)，再有了上面的高科技設(shè)備后，只能變得更加如虎添翼而不是仍然的按部就班。
17. 開放手術(shù)有哪些優(yōu)勢？有什么劣勢？
上面也提到了，開放手術(shù)的優(yōu)勢也很明顯，就是能夠在切開暴露骨折部后，直視下進(jìn)行復(fù)位和固定操作，相對更基礎(chǔ)，也相對容易實(shí)現(xiàn)良好的復(fù)位和固定效果，在明顯移位而無法得到良好閉合復(fù)位的骨折的情況下，往往成為得到良好療效所必須的選擇。
當(dāng)然，劣勢也很明顯，也就是病人需要承受比微創(chuàng)要明顯高的創(chuàng)傷代價，出血多，感染風(fēng)險(xiǎn)高，住院時間和恢復(fù)期長，心理和社會方面的短期影響相對較大。
18. 開放手術(shù)的大致過程是什么？
簡而言之，開放手術(shù)，也就是開刀的大致過程就是通過選擇合適的手術(shù)入路（切口），切開皮膚，分開或切斷肌肉，保護(hù)重要的血管神經(jīng)，剝開骨膜，顯露出骨折端，直視下進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定操作，之后再放置引流管并逐層縫合切口。
19. 開放手術(shù)有沒有限制性？也就是說，什么情況下無法進(jìn)行開放手術(shù)？
與微創(chuàng)手術(shù)相反，開放手術(shù)的限制性主要不在手術(shù)技術(shù)本身，而在病人本身的生物學(xué)方面，也就是術(shù)區(qū)有沒有開放傷口、感染灶、有沒有嚴(yán)重的外科合并傷和內(nèi)科合并癥等。因?yàn)樯鲜鲆蛩囟鴺?gòu)成手術(shù)禁忌癥而無法進(jìn)行開刀手術(shù)或者無法在合理的手術(shù)時機(jī)內(nèi)進(jìn)行開放手術(shù)。
20. 微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)兩者間該如何權(quán)衡和抉擇？
對于微創(chuàng)和開放手術(shù)技術(shù)能力都過硬的醫(yī)療單位，醫(yī)生所起到的作用應(yīng)該是在辨析和明確損傷特征后，對影響病人愈后的骨折的復(fù)位程度的綜合把握，建立起合理的治療措施，可以是保守、微創(chuàng)或者開刀。也就是說，如果骨折部移位不明顯，穩(wěn)定性尚可的話，可以推薦病人選擇保守治療或微創(chuàng)手術(shù)，后者恢復(fù)更快；通過評估，如果骨折移位輕，或者經(jīng)操作可良好復(fù)位，或者骨折的移位對骨盆和髖臼日后的功能無明顯影響，只要能夠穩(wěn)定骨折部、減輕疼痛就能有一個良好的療效的話，可以推薦病人選擇微創(chuàng)治療；如果日后的功能康復(fù)與骨折的復(fù)位程度明顯相關(guān)，如移位的髖臼骨折等，而預(yù)估閉合復(fù)位操作無法得到良好復(fù)位的情況下，則推薦病人選擇開刀手術(shù)。
與病人對術(shù)中術(shù)后可能遇到的情況進(jìn)行細(xì)致的溝通交流，減輕其心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)其對診療和康復(fù)的參與度，充分行使病人的知情同意和選擇權(quán)。
21. 骨盆髖臼骨折保守治療多長時間后可以坐起和下床活動？手術(shù)治療后多長時間可以坐起和下床活動？如何循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉？什么時候能夠恢復(fù)正常生活和勞作？
骨折治療的原則就是良好的復(fù)位、可靠的固定，加上盡早的功能鍛煉。
不管是什么樣的治療方案，在得到復(fù)位和可靠的固定后，都需要依據(jù)具體情況制定合理的早期功能鍛煉計(jì)劃。
保守治療的坐起和下床時間與骨折的愈合進(jìn)程嚴(yán)密相關(guān)，因?yàn)闆]有進(jìn)行固定，只是讓骨折在原位或稍微改善的情況下自發(fā)愈合，那么坐起和下床時間至少應(yīng)該在骨折部初步愈合后，通常在傷后的6~8周，并且坐起和下床是個緩慢而有序的過程，因?yàn)榕P床時間過久，肌力和骨密度都會有所下降。
微創(chuàng)手術(shù)的功能康復(fù)期會被最大程度上縮短。因?yàn)閯?chuàng)傷很小，內(nèi)固定又很牢靠，所以病人通常在麻醉后遺效應(yīng)消失后，復(fù)查完術(shù)后片后，就可以拄拐保護(hù)下，適度負(fù)重下床活動。而且，病人越年輕，骨的質(zhì)量越高，那么拄拐的依賴性就越小，持續(xù)時間就越短，往往術(shù)后6~8周，骨折初步愈合后就可以嘗試逐漸棄拐，術(shù)后3月骨折愈合后就可以基本上恢復(fù)至傷前的生活和工作狀態(tài)。
開刀手術(shù)，因?yàn)椴∪顺惺芰瞬恍〉膭?chuàng)傷代價，那么他的坐起和下床時間至少是在病人切口疼痛消失、切口初步愈合、內(nèi)環(huán)境紊亂得到糾正之后，通常在術(shù)后一道兩周。拄雙拐和負(fù)重情況和微創(chuàng)手術(shù)基本上相同。
但是，上面的這種康復(fù)方案或許有著激進(jìn)的移位，一些保守的想法仍然是骨折術(shù)后臥床4~8周，甚至是骨折愈合后，才開始逐漸拄雙拐保護(hù)下適度并漸進(jìn)地負(fù)重活動。這種做法，看似穩(wěn)妥，其實(shí)，絕大多數(shù)情況都是建立在感性認(rèn)識的基礎(chǔ)上的，缺乏理性的分析。因?yàn)?，我們所講的上面的所謂的激進(jìn)的康復(fù)方案，康復(fù)的結(jié)果又早又好，并沒有保守想法那種意想的意外。
22. 骨盆髖臼損傷治療后的最終康復(fù)結(jié)局如何？影響功能康復(fù)的因素有哪些？
可以說大多數(shù)經(jīng)過專業(yè)治療和系統(tǒng)康復(fù)的骨盆髖臼骨折的結(jié)果都比較好，多數(shù)病人都可以比較順利地恢復(fù)到傷前的生活和工作狀態(tài)。骨盆骨折和髖臼骨折里面都有各自針對性的功能評分系統(tǒng)，里面基本上都考慮到了病人的生理、心理和社會等方面的因素。
影響病人康復(fù)結(jié)果的因素比較多，基本上分成三塊。第一，和病人的損傷程度明顯負(fù)相關(guān)，也就是說骨折移位輕，沒有局部的血管神經(jīng)損傷，沒有合并其他系統(tǒng)的損傷或者損傷較輕，這樣的康復(fù)結(jié)果最好，合并嚴(yán)重的血管神經(jīng)損傷，影響到肢體的肌肉力量和運(yùn)動靈活性，甚至影響到大小便和性功能和生殖功能的話，那么康復(fù)的結(jié)果就差，會對病人的生理、心理和社會方面的影像比較明顯；第二，和骨折復(fù)位和固定質(zhì)量正相關(guān)，骨折復(fù)位得好、固定的可靠，那么就會為良好的功能恢復(fù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；第三，就是跟病人的依從性，也就是參與康復(fù)鍛煉及遵循康復(fù)醫(yī)囑的程度相關(guān)，那種懶惰，不愿意吃苦鍛煉，或者不聽話，過早過度負(fù)重的情形往往會影響康復(fù)效果。三者相輔相成。所以說，一旦親友有不幸罹患骨盆髖臼骨折的，還是要進(jìn)行?？圃\療并且積極配合康復(fù)鍛煉，才會產(chǎn)生積極的結(jié)果。
23. 骨盆髖臼治療后需不需要復(fù)查？多長時間復(fù)查一次？復(fù)查哪些內(nèi)容？與康復(fù)結(jié)局有無關(guān)聯(lián)？
這個問題很值得一提。
因?yàn)楣桥梵y臼骨折的特殊性以及對病人功能的影響比較明顯，術(shù)后復(fù)查很重要，真的非常重要！只有嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，在出院后進(jìn)行有效的保護(hù)和積極的功能鍛煉，并且進(jìn)行定期的隨訪，和不定期的電話、微信等溝通，才能了解到病人術(shù)后骨折的愈合情況、功能鍛煉的方法是否得當(dāng)、功能恢復(fù)的情況，才能發(fā)現(xiàn)一些如拄拐姿勢與方法、負(fù)重程度、鍛煉強(qiáng)度等方面的問題，并做出針對性的指導(dǎo)，這樣就更加利于功能恢復(fù)，也能及時發(fā)現(xiàn)一些不好的苗頭，如不遵醫(yī)囑的過早過度負(fù)重所可能對骨折復(fù)位和固定的危害，從而做到早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的結(jié)果。
骨盆髖臼骨折的定期隨訪時間一般是根據(jù)骨折愈合和功能康復(fù)的進(jìn)程制定的，出院后的首次隨訪一般在術(shù)后6周，也就是骨折初步愈合的時間；第二次是術(shù)后3月，也就是骨折完全愈合的時間；第三次是術(shù)后半年，是為了了解功能康復(fù)的情況，絕大多數(shù)病人，在這個時間段的功能應(yīng)該都會得到最大程度的恢復(fù)，應(yīng)該可以返回傷前的生活和勞動情況了；第四次隨訪的時間是術(shù)后1年，此時的功能恢復(fù)情況基本上已經(jīng)定型；當(dāng)然以后可以每一年或兩年來復(fù)查一次，主要是了解骨折術(shù)后骨質(zhì)量的恢復(fù)情況，有沒有髖關(guān)節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎等等情況。
復(fù)查的內(nèi)容首先是了解病人的功能鍛煉和恢復(fù)情況，影像檢查的內(nèi)容和受傷住院期間手術(shù)前后的影像檢查內(nèi)容基本相同，為的是了解骨折愈合、骨量恢復(fù)、關(guān)節(jié)等情況。
24. 骨盆髖臼骨折術(shù)后內(nèi)固定物需要取出嗎？不取出的話，對身體有無影響？取出的話，有什么風(fēng)險(xiǎn)？什么情況下才需要取出內(nèi)固定物？
骨盆髖臼骨折，不管是微創(chuàng)的經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定，還是開刀的接骨板螺釘內(nèi)固定，術(shù)后內(nèi)固定物通常情況下是不建議取出的，也不必要取出。
骨折內(nèi)固定物在骨折愈合前期，作用很大，穩(wěn)定骨折端而利于其順利愈合。一旦骨折愈合后，內(nèi)固定物就不再發(fā)揮其作用了。因?yàn)閮?nèi)固定物是在骨髓腔或者緊貼骨表面而存在的，骨盆髖臼周圍厚實(shí)的軟組織覆蓋和緩沖作用會讓病人根本不會感覺到內(nèi)固定物的存在或者妨礙。如果病人功能康復(fù)情況不錯，對生活和工作沒影響的話，完全沒有必要因?yàn)閮?nèi)心對內(nèi)固定物的芥蒂而強(qiáng)烈要求做取出手術(shù)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)甚至要比骨折復(fù)位固定手術(shù)的還要高。為什么呢？原因很簡單，因?yàn)槌醮问中g(shù)后切口軟組織的瘢痕愈合會把重要的神經(jīng)血管等組織結(jié)構(gòu)的層次變得模糊不清，分離瘢痕粘連和對內(nèi)固定物的顯露過程非常艱難，很容易導(dǎo)致血管神經(jīng)的損害，而且損傷后果往往比較嚴(yán)重，甚至可能導(dǎo)致殘障。
臨床實(shí)踐過程中，骨盆髖臼骨折術(shù)后取出內(nèi)固定物的情形很少，而且通常是無奈之舉，比如說發(fā)生了內(nèi)固定物周圍的切口深部感染或者說是骨髓炎，則必須取出內(nèi)固定物才能使得感染得到有效控制；再比如說病人有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，或者病人過早過度負(fù)重，甚至術(shù)后保護(hù)不善發(fā)生跌倒、摔傷甚至遭受其他嚴(yán)重創(chuàng)傷的情形所導(dǎo)致的骨折復(fù)位丟失、內(nèi)固定失效的情況，需要取出內(nèi)固定物并進(jìn)行翻修手術(shù)；還有一種情況就是骨折愈合過程中的內(nèi)固定物的松動，骨折愈合了，螺釘退出很長或者脫落的情況。
25. 骨盆髖臼損傷的并發(fā)癥有哪些？該如何處理？
這是一個比較專業(yè)化的問題。分為創(chuàng)傷直接導(dǎo)致的并發(fā)癥或者說是合并傷，圍手術(shù)期的并發(fā)癥，和康復(fù)期的并發(fā)癥等?；颊吲笥押图覍倏梢灾挥昧私獠l(fā)癥是什么、注意什么事項(xiàng)來預(yù)防就行，不用過于細(xì)致地去了解這些并發(fā)癥的治療等內(nèi)容。
其中最值得一提的就是下肢深靜脈血栓形成這個并發(fā)癥。骨盆髖臼骨折后直接影響下肢的主動和被動活動，靜臥、缺乏鍛煉、肌肉泵作用的減弱會導(dǎo)致血流減慢，就像池塘里的死水更容易沉積淤泥一樣，血液里面的固體成分也容易沉積到血管壁上形成血栓，特別是在有長期吸煙、高血壓、高血脂或者血管壁損傷的情況下，更容易出現(xiàn)。血栓形成的局部癥狀體征或許不不明顯或不嚴(yán)重，但是它的脫落可能會導(dǎo)致非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，就是血栓栓塞，這是一個全身性的并發(fā)癥，血栓脫落到肺動脈會導(dǎo)致急性肺栓塞，到腦血管則會導(dǎo)致腦血管栓塞，會嚴(yán)重影響病人的生命生活質(zhì)量。對于患者朋友來講，我們需要注意血栓形成和栓塞并發(fā)癥的預(yù)防，當(dāng)然是除了醫(yī)護(hù)所施行的治療和護(hù)理措施之外的，患者自身需要加強(qiáng)的內(nèi)容，如果腹部無損傷的話，要充分的飲水來避免血液濃縮，還要加強(qiáng)下肢肌肉的等長舒縮運(yùn)動和足泵運(yùn)動來促進(jìn)下肢血液循環(huán)，這些做法或許更為有效。
骨盆髖臼骨折治療前后，無可避免地要臥床一定時期，特別對于年老體弱的病人來講，容易出現(xiàn)另一個老生常談的并發(fā)癥，那就是墜積性肺炎。發(fā)生原因和臥床后缺乏足夠的活動，其實(shí)也就是肺在胸腔里缺乏足夠的活動，所導(dǎo)致的。這個并發(fā)癥其實(shí)比較容易避免，除了上面的足夠飲水之外，最主要的還是活動。可以做專門的胸肺功能鍛煉，比如說擴(kuò)胸運(yùn)動、深呼吸、吹氣球等等。不要等到肺炎出現(xiàn)了，也不是說就是抗生素用上就能完全快速治愈那么簡單的事。
當(dāng)然，還有褥瘡，也叫壓瘡。顧名思義，臥床的被動體位壓迫皮膚軟組織所致，尤其是合并脊柱損傷截癱的病人，因?yàn)楦杏X的障礙而更容易出現(xiàn)。有效的方法就是定時變換體位，但對于骨盆骨折后手術(shù)前，比較難以實(shí)現(xiàn)，那么就依靠家屬的定時按摩，可以手伸到骶尾部去按摩骨凸部位軟組織。通常，氣墊床是必備的護(hù)理設(shè)備。
骨盆髖臼骨折容易合并神經(jīng)血管的損傷，可能會影響大小便，出現(xiàn)尿儲留、便秘甚至失禁，也可能會影響性功能和生育功能。這些往往構(gòu)成醫(yī)療和護(hù)理難題，恢復(fù)起來也比較漫長，甚至難以恢復(fù)。所以，還是那句話，安全無小事，謹(jǐn)慎小心是大事。
26. 該如何降低骨盆髖臼損傷的發(fā)生？
這個問題字面上最為短小，但意義上卻非常重大！應(yīng)該引起我們所有人的重視。
其實(shí)，咱們不止一次地提到了也強(qiáng)調(diào)了。避免發(fā)生運(yùn)動系統(tǒng)創(chuàng)傷，特別是像骨盆髖臼骨折這樣嚴(yán)重創(chuàng)傷的唯一的方法就是注重生產(chǎn)勞動安全，注重交通安全。
看看那些無視交通規(guī)則的電動自行車和行人，或許在常人嚴(yán)重見怪不怪了，每次看到這種情形，作為一名創(chuàng)傷骨科醫(yī)生，我們很容易就和診治過的創(chuàng)傷病人的慘痛經(jīng)歷聯(lián)系在一起。
其實(shí)，創(chuàng)傷這種意外除非天災(zāi)人禍，它不是必然要發(fā)生的，是完全可以避免的。勞動者在作業(yè)過程中，特別是高空作業(yè)過程中，一定要有必備的防護(hù)設(shè)施和裝備，使用前一定要反復(fù)檢查確認(rèn)功能良好。交通參與者，一定要遵守交通法則，自行車和行人一定要走慢車道，一定是越遠(yuǎn)離機(jī)動車越安全，不要隨意變道和闖紅燈，過馬路一定是一停二看三通過，雨雪霧天一定是緩慢謹(jǐn)慎行進(jìn)。家里有行動不便的老年人的，一定要把生活空間的障礙物減少到最少，避免絆倒摔傷。謹(jǐn)慎行事，好多創(chuàng)傷一定是可以避免的。
27. 骨盆傾斜是原因還是結(jié)果？該如何處理？
在此需要著重申明的是，我們骨科醫(yī)生所提到的骨盆傾斜，其實(shí)只是一個不那么專業(yè)化也不具有嚴(yán)格科學(xué)性的說法，它甚至連一個清晰的定義都沒有。和婦產(chǎn)科醫(yī)生所講的骨盆前傾不是一個概念。
我們所提到的骨盆傾斜，顧名思義，就是站立位時，骨盆骨性結(jié)構(gòu)的最高點(diǎn)或最低點(diǎn)相對于地平面而言，不平齊了。
先天性原因?qū)е碌墓桥韫切越Y(jié)構(gòu)的畸形發(fā)育在臨床實(shí)踐中非常罕見，絕大多數(shù)骨盆傾斜這種表象的原因都是后天的?？赡苁枪桥枧R近或遠(yuǎn)距部位的骨或軟組織發(fā)育異常或慢性病變等所導(dǎo)致的一個緩慢的過程，比如說脊柱側(cè)突、后突、小兒麻痹后遺癥等等所產(chǎn)生的重心的偏移和骨與軟組織力量傳道路線的偏離有關(guān)，還有職業(yè)性的因素，我曾見到過一個職業(yè)散打運(yùn)動員，因?yàn)殚L期的不平衡的力量訓(xùn)練而導(dǎo)致的骨盆結(jié)構(gòu)的不對稱和傾斜；也可能是創(chuàng)傷直接導(dǎo)致骨盆骨折的畸形愈合或遠(yuǎn)距部位損傷后的不平衡所間接導(dǎo)致的；當(dāng)然也可能是姿勢性的，尤其表現(xiàn)在發(fā)育期的青少年，上課和學(xué)習(xí)期間的異常坐姿所導(dǎo)致的。歸根結(jié)底，就是重心和力量的不平衡。
早期的骨盆傾斜都屬于是軟組織性的，經(jīng)年累月的骨盆傾斜可能會導(dǎo)致骨骼形態(tài)的變化。
既然后天因素占主要比重，那么，除了那些有嚴(yán)重合并癥所導(dǎo)致的骨盆傾斜，其他的軟組織性的骨盆傾斜均可以通過正確的坐姿和平衡的肌肉鍛煉來避免或緩解。不是嚴(yán)重的骨盆傾斜，髂骨翼高度差不超過2厘米，不會影響功能，不需要什么特殊治療。
嚴(yán)重的骨盆傾斜或者說骨性骨盆傾斜可能會影響到下肢的相對長度或者導(dǎo)致脊柱和下肢關(guān)節(jié)的退變，可能需要進(jìn)行針對性的治療。
28. 骨盆的孕娩損傷是什么？有什么特點(diǎn)？該如何診斷與治療？
這是一個比較有意義的問題，也是一個離我們創(chuàng)傷骨科臨床實(shí)踐相距比較遠(yuǎn)的問題。為什么我們還要在這里討論呢？因?yàn)?，雖然這是在懷孕和分娩過程中因?yàn)轶w內(nèi)激素成分的影響，其實(shí)最主要的胎兒體型對產(chǎn)道擴(kuò)張的影響所導(dǎo)致的骨盆環(huán)的韌帶結(jié)構(gòu)的拉伸甚至拉斷所導(dǎo)致的損傷，但是，它卻又是實(shí)實(shí)在在的運(yùn)動系統(tǒng)的損傷，婦產(chǎn)科醫(yī)生往往沒有多少有效的治療手段。這也就是所謂的交叉學(xué)科所能解決的問題。
孕娩傷的主要表現(xiàn)就是孕期或產(chǎn)后的恥骨聯(lián)合部和臀后部的疼痛，體位變動和負(fù)重活動后更為明顯。
這種孕娩傷的損傷程度一般都比較輕微，絕大多數(shù)情況下均不需要進(jìn)行外科治療，它的分級可以參考骨盆環(huán)開書樣損傷的分級指標(biāo)，這里又不得不提到兩個美國醫(yī)生，Young和Burgess，他們將骨盆環(huán)開環(huán)損傷分成三級，APC-I/II/III。孕娩傷絕大多數(shù)在APC-I，也就是最輕型，表現(xiàn)在韌帶的拉伸和骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合周圍骨髓水腫，往往不需要特殊治療就可痊愈。極少部分會出現(xiàn)APC-II級損傷，也就是韌帶，主要是恥骨聯(lián)合周圍韌帶和骶髂關(guān)節(jié)前韌帶的撕裂，會影響孕產(chǎn)婦的坐立行走，可能會需要進(jìn)行專門的治療，但不一定是手術(shù)治療。
孕娩傷的治療尤為需要引起非婦產(chǎn)科醫(yī)生，也就是我們骨科醫(yī)生的注意。我們要充分考慮到產(chǎn)婦的生理特點(diǎn)，尤其是對新生兒母乳喂養(yǎng)的影響。盡可能地避免內(nèi)服或靜脈用藥。我曾見過因?yàn)楣强漆t(yī)生的診療而導(dǎo)致新生兒缺失母乳的不如意，其實(shí)是可以避免的。
29. 兒童骨盆損傷有什么特點(diǎn)？該如何診斷與治療？
我們小兒骨科醫(yī)生經(jīng)常講的，其實(shí)也是寫在教科書里面的一句經(jīng)典的話，是這樣的，“兒童不是縮小版的成人”，他們的骨結(jié)構(gòu)和骨生理也我們對成人骨的認(rèn)知大為不同。盡管，兒童骨折的診斷與成人沒有什么大的不同，但治療原則卻大相徑庭，按成人骨折的診療原則來對待兒童骨折，往往會導(dǎo)致一些與預(yù)期相悖的結(jié)果。
兒童的骨最大的特征就是生長和發(fā)育特性，還有相當(dāng)?shù)娜涡院涂伤苄?。所以在發(fā)生骨折后，往往通過保守治療或者微創(chuàng)的手術(shù)治療就會得到良好的效果。
骨盆骨折在兒童中的表現(xiàn)，最大的特點(diǎn)就是往往是嚴(yán)重程度分級和移位比較輕的骨折類型，當(dāng)然，如果兒童是嚴(yán)重交通事故的參與者的話則另當(dāng)別論，加上上述兒童骨的生理特點(diǎn)，絕大多數(shù)情況不需要手術(shù)治療。即便是移位比較嚴(yán)重的骨盆骨折，通過骨牽引，或者外部的復(fù)位和固定也可以得到良好的效果。很少需要開刀治療的。即便是骨折部有殘留的一定程度的畸形，只要沒有合并嚴(yán)重的血管神經(jīng)和臟器損傷，家長們就不需要過于擔(dān)心，骨折愈合后，孩子的活動等生理刺激會使得畸形得到一定程度的重塑而不會明顯影響功能。
30. 老年骨盆髖臼骨折有什么特點(diǎn)？該如何診斷與治療？
老年骨盆骨折則是另外一個極端。老年人往往活動范圍比較小，活動能力也有所下降，所以，最常見的老年骨盆髖臼骨折的特點(diǎn)就是低能量暴力，通常是站立位的摔倒或蹲坐在地等情況所導(dǎo)致的無移位或輕微移位的骨折。但因?yàn)槔夏耆说墓琴|(zhì)疏松、骨膜、關(guān)節(jié)囊和韌帶等軟組織的萎縮、肌肉力量的下降等等因素，即便是無移位或輕微移位，骨折后的癥狀體征也往往比較明顯，病人主訴往往是髖部和臀部的疼痛，合并髖關(guān)節(jié)和下肢的活動不便，影響翻身坐立行走等。
骨盆髖臼骨折在老年人群中的發(fā)生率往往明顯低于髖部骨折，這也是導(dǎo)致漏診和延誤治療的原因。臨床上最常見的情形是，病人來到醫(yī)院，接診的醫(yī)生通常通過問診和查體后會給病人拍攝髖關(guān)節(jié)正軸位X線片，結(jié)果一看股骨頸和轉(zhuǎn)子部，也就是我們通常所說的髖部沒有骨折，就讓病人回家了?；厝ズ笕匀怀掷m(xù)的疼痛和活動不利，原因卻是骨折的部位在恥骨和骶骨，而且無明顯移位，比較難以診斷。其實(shí)稍微留點(diǎn)心，結(jié)合詳細(xì)的體格檢查和細(xì)致的閱片，是能夠診斷的。
對于治療來講，首選保守治療，通常需要積極預(yù)防臥床并發(fā)癥。保守治療無效的情況下可以選擇微創(chuàng)治療。微創(chuàng)手術(shù)后，很早就可以在有效保護(hù)下站立行走了，比較利于病人功能的快速康復(fù)。
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