經(jīng)常會(huì)有朋友咨詢這類問(wèn)題，數(shù)天前又有網(wǎng)友詢問(wèn)：剛發(fā)現(xiàn)自己患有慢性腎功能不全，是不是一定會(huì)發(fā)展成需要透析的尿毒癥階段？這位40多歲男士，自從發(fā)現(xiàn)自己得病之后的3個(gè)多月以來(lái)，整天生活在擔(dān)心與恐懼之中。經(jīng)常上網(wǎng)查了之后，患者更加害怕起來(lái)，在網(wǎng)絡(luò)上看到最多的是這幾個(gè)關(guān)鍵詞語(yǔ)：無(wú)法治愈、尿毒癥與透析等。 這位男士所經(jīng)歷的，或許是絕大多數(shù)慢性腎功能不全患者曾經(jīng)有的或一直存在的感受。那么，不幸患上慢性腎功能不全，是否最終都必須透析？或者說(shuō)，最終都會(huì)發(fā)展到必須透析的尿毒癥階段嗎？正確的回答是：并非如此。 要想搞清楚這到底是怎么回事，腎友應(yīng)跟著筆者了解一下“慢性腎功能不全”這一疾病。 慢性腎功能不全又稱為慢性腎衰竭，它只是腎臟疾病的功能診斷，并不是最終診斷。指的是在各種腎臟疾病的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的緩慢發(fā)展，逐漸出現(xiàn)的腎功能減退。慢性腎功能不全的病因，主要有原發(fā)性腎小球疾病、繼發(fā)性腎小球疾病、腎小管間質(zhì)性疾病、腎血管病變及遺傳性腎臟病等。在我國(guó)，引起慢性腎功能不全的腎臟疾病中，第一位病因仍是各種腎小球疾病，如IgA腎病、膜性腎病與狼瘡性腎炎，也是尿毒癥透析患者的首位病因。而在歐美及日本等發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病腎病與高血壓性腎小動(dòng)脈硬化已成為慢性腎功能不全與尿毒癥透析的主要病因。 二.弄清楚自己所患慢性腎功能不全的嚴(yán)重程度 已經(jīng)診斷為慢性腎功能不全的患者，得弄明白自己所患慢性腎臟病的嚴(yán)重程度?？梢愿鶕?jù)血肌酐檢測(cè)結(jié)果，再加上年齡、體重等計(jì)算出腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR），也可以通過(guò)公式或ECT得出GFR，還可以通過(guò)血肌酐、尿肌酐、年齡、身高及體重等計(jì)算出內(nèi)生肌酐清除率（CCr）。然后，根據(jù)GFR或CCr這一結(jié)果，按照慢性腎臟?。–KD）的分期標(biāo)準(zhǔn)診斷出患者所患腎衰竭處于哪一期。 GFR或CCr＞90ml/min為CKD 1期，此期腎功能是正常的，不屬于慢性腎功能不全，不在本文討論范疇；GFR或CCr介于90-60ml/min之間為CKD 2期，腎功能開(kāi)始下降，輕度腎功能不全；GFR或CCr介于60-45ml/min之間為CKD 3a期；GFR或CCr介于45-30ml/min之間為CKD 3b期；GFR或CCr介于30-15ml/min之間為CKD 4期，此期為重度腎衰竭，即將發(fā)展成尿毒癥；GFR或CCr＜15ml/min為CKD 5期，此期為晚期腎衰竭，即尿毒癥期。 即按照90、60、30及15等四個(gè)數(shù)字節(jié)點(diǎn)將慢性腎臟?。–KD）分為五期，其中又以45為數(shù)字節(jié)點(diǎn)將CKD 3期再細(xì)分為3a與3b期。對(duì)照一下GFR或CCr的估算或檢測(cè)結(jié)果，就可知道自己處于慢性腎臟?。–KD）的哪一期了。 三.如若到了透析階段的慢性腎功能不全會(huì)是什么情況 若這位男士的GFR或CCr小于15ml/min，即為尿毒癥，那么透析等腎臟替代治療是不可避免的。如果說(shuō)患者的原發(fā)病為糖尿病腎病引起的慢性腎衰竭與尿毒癥，則選擇透析時(shí)機(jī)多早于其它腎臟疾病引起的尿毒癥。并非GFR或CCr低到15ml/min以下就必須馬上透析，選擇透析時(shí)機(jī)，往往需要綜合分析與評(píng)估病情。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)GFR或CCr下降到5-10ml/min時(shí)，應(yīng)做好透析前的準(zhǔn)備工作。選擇血液透析者，應(yīng)提前行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)；選擇腹膜透析者，應(yīng)在腹腔內(nèi)置入專用腹膜透析管。即使處于CKD 5期，可以暫時(shí)不用透析，降壓、糾正貧血、治療酸中毒及降尿酸等治療仍有價(jià)值，一方面可延緩腎病進(jìn)展，另一方面可減少與減輕并發(fā)癥，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)并提高生活質(zhì)量。 四.如若不久終將需透析的慢性腎功能不全會(huì)是什么情況 若這位男士的GFR或CCr介于45-15ml/min之間，即處于CKD 3b-4期，雖然目前還沒(méi)有到達(dá)GFR或CCr小于15ml/min的CKD 5期，但要不了多久，患者終將會(huì)發(fā)展成需要透析的尿毒癥，一般來(lái)說(shuō)，這一時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)。這是因?yàn)椋藭r(shí)患者的健存腎單位的百分比僅為個(gè)位數(shù)，即超過(guò)90%的腎單位已完全失去功能，而剩下的這點(diǎn)腎單位還將加速?gòu)U棄，直到完全失去功能。同樣，處于CKD 3b-4期的慢性腎功能不全患者，積極有效治療仍有必要。讓原本僅數(shù)月或一兩年就發(fā)展成需要透析的尿毒癥，可變成數(shù)年或更長(zhǎng)時(shí)間才需要透析，也有意義。 五.可永遠(yuǎn)不用透析的慢性腎功能不全會(huì)是什么情況 若這位男士的GFR或CCr介于90-45ml/min之間，即處于CKD 2-3a期，此時(shí)患者的血肌酐可能是正常的或剛開(kāi)始升高或高的不太多，但是大多不會(huì)超過(guò)265μmol/L，更多患者的血肌酐小于200-250μmol/L。如果說(shuō)“處于這一階段的慢性腎臟病也會(huì)發(fā)展成需要透析的尿毒癥”，那一定是錯(cuò)誤的，或者是不準(zhǔn)確的。這是因?yàn)椋邢喈?dāng)部分的CKD 2-3a期患者并不會(huì)發(fā)展成尿毒癥，或者說(shuō)有的患者幾乎不發(fā)展或發(fā)展速度非常緩慢，在正常壽命前可以與尿毒癥無(wú)緣。 如何才能做到這一點(diǎn)，腎友需采取如下八條措施。 明確了引起腎衰竭的原發(fā)病之后，就要針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。有激素或免疫抑制劑使用必要的，就應(yīng)立即使用；由高血壓引起的，控制血壓達(dá)標(biāo)是其基礎(chǔ)治療；由糖尿病引起的，降血糖治療是其基礎(chǔ)治療；由高尿酸血癥引起的，降低尿酸水平是其基礎(chǔ)治療?？傊瑧?yīng)根據(jù)不同的原發(fā)病，采取不同的治療方案。 慢性腎臟病發(fā)展到了腎衰竭階段時(shí)，常合并有高血壓，而未控制達(dá)標(biāo)的高血壓又會(huì)反過(guò)來(lái)促進(jìn)病情進(jìn)展，血壓越高，慢性腎臟病的進(jìn)展速度就會(huì)越快。以往認(rèn)為，尿蛋白較高的慢性腎臟病，應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下就可以了。最新指南推薦，無(wú)論尿蛋白高不高，也無(wú)論是否有糖尿病，都應(yīng)該將收縮壓控制在120mmHg以下，這樣更有利于保護(hù)腎臟與延緩腎衰進(jìn)展。絕大多數(shù)CKD患者首選的降壓藥為沙坦或普利類藥物，因?yàn)檫@類藥物有降血壓、降蛋白及延緩腎衰等多種腎臟保護(hù)作用。對(duì)于血壓難降的患者，通常還需加用其它類型降壓藥。 盡可能將患者的尿蛋白降下來(lái)，最好能降至0.3g/24小時(shí)以下，這樣才更有利于保護(hù)腎臟與延緩腎衰。治療原發(fā)病就可以起到降蛋白效果，同時(shí)也可以選擇沙坦或普利類藥物，以及列凈類藥物，或者中醫(yī)中藥等。沒(méi)有高血壓也可以選擇沙坦或普利類藥物，沒(méi)有血糖升高也可以選擇列凈類藥物，它們都有原本治療作用之外的腎臟保護(hù)作用。 一方面，慢性腎臟病容易合并感染，另一方面，感染又會(huì)加重或促使病情進(jìn)展。因此，平時(shí)應(yīng)做好預(yù)防感染工作，一旦感染應(yīng)立即采取有效措施以控制及治愈感染。常見(jiàn)的如呼吸道感染、腸道感染與泌尿系感染等。有細(xì)菌感染，也有病毒感染，都需要在第一時(shí)間給予治療。 慢性腎功能不全可以有合并癥或并發(fā)癥，有的與原發(fā)病有關(guān)，有的則與腎衰竭有關(guān)。這些合并癥或并發(fā)癥，也會(huì)加重腎病或促進(jìn)病情進(jìn)一步發(fā)展。積極治療這些合并癥與并發(fā)癥，就可以讓病情向好的方向發(fā)展。除了上面提到的感染之外，還會(huì)有高尿酸血癥、高脂血癥、腎性貧血及鈣磷代謝紊亂等，都應(yīng)給予相應(yīng)的治療。 慢性腎臟病并發(fā)的疾病需要使用其它藥物，“病急亂投醫(yī)”也會(huì)使用其它藥物，這些藥物都有可能傷及腎臟，其中有些藥物本身就屬于腎毒性藥物，如解熱鎮(zhèn)痛藥、氨基甙類抗菌素、各種造影劑（對(duì)比劑）及含有馬兜鈴酸與重金屬的中藥與中成藥或偏方與祖?zhèn)髅胤降?。腎友用藥一定要在腎科醫(yī)生指導(dǎo)下使用。 經(jīng)現(xiàn)代研究與多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，服用含有中草藥大黃的中成藥或中藥方劑，對(duì)病變腎臟具有明顯的改善作用。大黃中的有效成分大黃素對(duì)腎臟纖維化的多個(gè)環(huán)節(jié)都有抑制作用，大黃中大黃酸還能降低某細(xì)胞因子的表達(dá)并阻止其誘導(dǎo)的腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞增殖等。腎衰竭膠囊、腎衰寧片及尿毒癥顆粒等中成藥中都含有主要成分大黃，應(yīng)盡可能選擇使用，以延緩或阻止病情進(jìn)展。 除了藥物治療與謹(jǐn)慎使用藥物之外，控制飲食也很重要，即飲食要控制，但不能過(guò)度控制。原則上，應(yīng)以低鹽與低嘌呤及優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為主。鹽攝入應(yīng)每天控制在2-4克以內(nèi)，蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)保持在每天0.8-1.1克/KG體重，同時(shí)保證優(yōu)質(zhì)蛋白（如牛奶、雞蛋、豆制品及肉類等）占比不少于60%。在保證優(yōu)質(zhì)低蛋白基礎(chǔ)上，還可以配合服用復(fù)方α酮酸片。 因此，采取如上八條措施，即使已是慢性腎功能不全，處于慢性腎臟病2-3a期的早期患者完全有希望不讓自己發(fā)展到需要透析的尿毒癥階段。
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