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糖尿病是心血管疾病（CVD）最重要的合并疾病，糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風險約為非糖尿病人群的2.5倍[1]，CVD也是2型糖尿?。═2DM）患者的主要致死和致殘病因。為加強患者綜合管理水平，改善患者預后，國家衛(wèi)生健康委員會能力建設和繼續(xù)教育中心組織心臟科和內分泌科的專家編寫了《糖尿病患者合并心血管疾病診治專家共識》（以下簡稱《共識》）[2]，2021年6月6日，《共識》發(fā)布會在京隆重召開。
這部跨學科的《共識》對心臟科及內分泌科醫(yī)生都將有很大幫助，那《共識》的重點與亮點有哪些呢？醫(yī)學界請到《共識》的通訊作者之一——首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心臟內科中心馬長生教授，以及《共識》第一作者——中日友好醫(yī)院心臟科孫藝紅教授進行了分享。
談到《共識》的作用和意義，馬長生教授指出，《共識》的目的在于教會心臟科醫(yī)生管理好糖尿病，同時也為內分泌科醫(yī)生管理心血管疾病提供幫助。希望通過《共識》的普及能夠做到：除非是復雜的病情，否則無需讓糖尿病合并CVD的患者奔波于不同科室求醫(yī)，在心臟科或內分泌科均可得到有效解決，從而大幅度提高患者管理的質量和效率。馬長生教授介紹了《共識》中的三個亮點。首先在降糖方面，馬教授指出，對于T2DM合并CVD的患者，《共識》為心血管醫(yī)生介紹了目前既能有效降糖，又能改善預后的新型降糖藥物——包括胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP‐1RA）、鈉‐葡萄糖協(xié)同轉運蛋白-2抑制劑（SGLT‐2i）這兩類，并對藥物的使用進行了詳細、清晰的介紹。其次，《共識》建議將血壓目標設定為130/80mmHg也是一大亮點。馬教授說，2015年SPRINT研究結果的公布，即發(fā)現(xiàn)患者血壓控制在130/80mmHg獲益顯著優(yōu)于140/90mmHg，對高血壓防治領域產(chǎn)生巨大沖擊。之后《中國高血壓防治指南》指出，一般高血壓患者應降至<140/90 mmHg，能耐受者和部分高危及以上的患者可進一步降至<130/80 mmHg。但此次《共識》則不同，提出糖尿病合并CVD降壓目標<130/80mmHg，若不能耐受可放寬到<140/90 mmHg?！绊樞虻牟煌w現(xiàn)了理念的不同。”馬教授表示，“強調的重點就不一樣了。”
對于T2DM合并CVD的患者，既需要控糖，也需要改善心血管危險因素并改善預后，因此《共識》中對于新型降糖藥物進行了推薦，馬教授表示：“我們推薦新藥，是因為證據(jù)充分，它不僅僅能降糖，使用了還可幫患者改善預后，那我們就要用?！?/span>《共識》為心血管專業(yè)醫(yī)生作出明確推薦，有利于讓這些具有明確心血管獲益證據(jù)的藥物（如GLP-1RA利拉魯肽）得到合理的應用，從而幫助患者獲益。對于T2DM合并CVD，又合并慢性腎臟?。–KD）的復雜病情下如何用藥、如何治療，《共識》也給出了詳細的建議，比如，若患者為糖尿病合并終末期腎病，則血糖控制目標可適當放松。馬教授說，治療過程中需注重“平衡”，醫(yī)生應盡力有所為，即使對于合并終末期疾病的患者，也可通過一些指標的部分改善，幫助患者延長預期壽命、提高生命質量。
談到《共識》的制定，孫藝紅教授指出，糖尿病和心血管疾病共病的情況在臨床當中十分普遍，所以對于這類患者的疾病診治，也是內分泌科醫(yī)生和心臟科醫(yī)生都特別關心的問題。孫教授介紹，總的來看，《共識》主要從三個方面對糖尿病合并CVD患者的管理進行了重點闡述和推薦：第1個方面，糖尿病合并CVD患者心血管相關危險因素的管理，比如，如何控制血壓，如何設定血脂目標值，還有合并心衰、冠心病等疾病時，如何有針對性地進行藥物治療，這也是內分泌科醫(yī)生特別希望了解的一些問題。第2個方面，對于已經(jīng)合并CVD的糖尿病患者來說，如何更好地管理糖尿病，改善預后。這部分包括了生活方式干預、血糖監(jiān)測以及如何選擇降糖藥物等。最后一部分則是臨床醫(yī)生尤其關注的問題——特殊人群的疾病管理，包括合并糖尿病腎病、高齡（>75歲）、心血管危重癥等患者。
在血糖管理方面，《共識》給出了推薦的藥物治療路徑，并對具有心血管獲益的降糖藥物進行了推薦。孫教授表示，實際上這是心內科醫(yī)生最近幾年特別關注的一個領域。降糖藥物種類繁多，以往很少有關于降糖藥物對于心血管事件影響的臨床試驗。在文迪雅事件以后，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）強制要求新上市的降糖藥物需要通過心血管結局研究（CVOT）證實藥物的心血管安全性。這樣的要求給降糖藥物帶來了一些挑戰(zhàn)，同樣也帶來了一些機遇。正是在這個背景之下，人們發(fā)現(xiàn)有兩種新型降糖藥物——GLP‐1RA和SGLT‐2i中有部分藥物，在糖尿病的人群當中具有明確的心血管保護效應。孫教授進一步介紹，雖然通過亞組分析，二甲雙胍也具有潛在的心血管獲益，但以上兩種藥物（GLP‐1RA和SGLT‐2i）均是經(jīng)過了設計嚴謹、樣本量大的臨床研究證實，并得到了臨床的反復驗證，進而明確其獲益。不過二者略有差別，GLP‐1RA對動脈粥樣硬化性事件的減少更加突出，而SGLT‐2i則對心衰相關事件的減少有幫助。因此在《共識》中，撰寫專家組經(jīng)過了充分的討論，參考了國內外糖尿病領域中的重要指南，仍然把二甲雙胍作為一線的推薦藥物，而GLP‐1RA和SGLT‐2i由于證據(jù)充分，《共識》指出，對于糖化血紅蛋白（HbA1c）不達標或二甲雙胍存在禁忌證或不耐受，以合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）為主的患者，建議選擇GLP‐1RA（如利拉魯肽）或SGLT‐2i；以合并心力衰竭為主的患者，優(yōu)先考慮聯(lián)合使用SGLT‐2i，若SGLT‐2i存在禁忌證，可考慮聯(lián)合GLP‐1RA。
希望通過《共識》的發(fā)布，能夠幫助內分泌醫(yī)生更多了解對于糖尿病合并CVD的患者診療需要注意的一些心血管相關的規(guī)范性問題及前沿進展，也希望心臟科醫(yī)生更多了解如何對此類患者進行血糖管理，如何通過用藥為患者帶來更多獲益，同時也更加希望能夠加強兩科室的合作。對于這些具有心血管獲益的降糖藥物，心臟科醫(yī)生也是非常認可的，希望通過這部《共識》的推廣，結合相應的大量心血管領域循證證據(jù)，會有更多糖尿病合并CVD患者能夠使用這樣的藥物并因此獲益，改善預后。 小結
糖尿病是CVD最重要的合并疾病，CVD是T2DM患者致死、致殘的主要原因。這兩種疾病跨越兩個科室，卻常匯集于同一位患者。本《共識》匯聚了兩個學科的前沿進展與最新理念，為內分泌、心血管專業(yè)領域的醫(yī)生，乃至全科醫(yī)生提供參考。因此，希望通過《共識》的發(fā)布能夠多維度提升糖尿病、心血管疾病等綜合防治能力和管理水平，最終改善患者預后。
參考文獻：
1.Franco O H, et al. Archives of Internal Medicine. 2007;167(11):1145-1151.
2.國家衛(wèi)生健康委員會能力建設和繼續(xù)教育中心, 等. 中華內科雜志. 2021;60(5):421-437.
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