髕骨骨折，在膝部創(chuàng)傷中較為常見，可由外力直接碰撞或間接的暴力外傷導(dǎo)致的 髕骨 的完整性和連續(xù)性中斷。髕骨骨折常會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動困難等臨床癥狀。
如果缺少髕骨，大腿前側(cè)肌肉需要更大的肌力才能伸展膝關(guān)節(jié)，而大多數(shù)病人尤其是老年人不能承受這種力，因此，髕骨骨折后，應(yīng)該盡可能的恢復(fù)其完整性。
一、常見原因
2.間接暴力：多由于股四頭肌猛力收縮，所形成的牽拉性損傷，如人突然滑倒或跌倒時，為了防止倒地，膝關(guān)節(jié)半屈曲位，股四頭肌驟然收縮，牽拉髕骨向上，髕韌帶固定髕骨下部，而股骨髁部向前頂壓髕骨形成支點，三種力同時作用可將髕骨撕裂，造成髕骨骨折。間接暴力多造成髕骨橫行骨折，移位大，髕前筋膜及兩側(cè)擴(kuò)張部撕裂嚴(yán)重。
髕骨骨折幾乎都是膝蓋遭到直接打擊引起的。這種損傷可發(fā)生在任何體育運動中，并導(dǎo)致嚴(yán)重的活動受限。
骨質(zhì)疏松：骨密度的降低以及骨的彈性降低，使髕骨骨折的發(fā)生率增高。
對抗性較強(qiáng)的運動：經(jīng)常進(jìn)行籃球、冰球、足球等對抗性較強(qiáng)的運動，膝部更易于受到撞擊或摔倒。
車禍或其他事故中，膝蓋直接受到撞擊。
參加經(jīng)常倒地的運動，如排球、滑雪。
病理變化主要是在膝蓋肌腱發(fā)生局部的變性退化發(fā)炎，而靠近膝蓋骨附著處的肌腱纖維則有斷裂現(xiàn)象。也有認(rèn)為這不應(yīng)該視為一種良性、可以自己痊愈的情況，因為肌腱炎會使肌腱纖維失去連續(xù)性，然后造成局部的組織退化、壞死，并產(chǎn)生結(jié)節(jié)狀的瘢痕，使肌腱纖維的彈性及強(qiáng)度都減少；在此若遇到太大阻力，很容易造成肌腱的斷裂。
二、識別方法
髕骨骨折會馬上引起疼痛、腫脹和活動受限。肢體負(fù)重困難，如果懷疑髕骨骨折，應(yīng)立即將運動員送往急救室，建議看骨科醫(yī)生。X線片能夠幫助診斷，并為基礎(chǔ)治療方案提供信息。
典型癥狀
有膝關(guān)節(jié)外傷的病史，如患者跌倒膝部直接撞擊在地板上，出現(xiàn)疼痛、腫脹及活動障礙，常提示發(fā)生了骨折。另一種損傷的表現(xiàn)是間接損傷，膝部出現(xiàn)凹陷，伴有疼痛和腫脹。
髕骨位于皮下，易于進(jìn)行直接觸診檢査。通過觸診可發(fā)現(xiàn)壓痛范圍，骨折塊分離或缺損的情況。無移位骨折僅出現(xiàn)中度腫脹，解剖關(guān)系正常，但會出現(xiàn)明顯的骨折端壓痛。有移位的骨折，可觸及骨折端的間隙，同時有明顯壓痛。
多數(shù)髕骨骨折有關(guān)節(jié)內(nèi)積血，而且關(guān)節(jié)積血可進(jìn)入鄰近的皮下組織層，使組織張力增加。關(guān)節(jié)內(nèi)積血時 浮髕試驗 陽性。膝關(guān)節(jié)內(nèi)張力增加可使疼痛加劇。
髕骨骨折患者，伸膝活動功能較為費力，甚至伸膝功能喪失。
鑒別診斷
化膿性關(guān)節(jié)炎
主要癥狀為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)壓痛明顯，活動受限。多數(shù)患者起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、乏力、納差等全身中毒癥狀。多數(shù)化膿性關(guān)節(jié)炎患者能找到原發(fā)感染病灶，如肺炎、尿道炎、輸卵管炎、癰等。
膝關(guān)節(jié)韌帶損傷
與髕骨骨折類似，膝關(guān)節(jié)韌帶損傷常有外傷病史，癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、積血及膝關(guān)節(jié)活動障礙。體查側(cè)方應(yīng)力試驗、抽屜試驗常陽性，可進(jìn)行X線、MRI檢查予以鑒別。
膝關(guān)節(jié)半月板損傷
常表現(xiàn)為傷后膝關(guān)節(jié)疼痛，不能伸直，并迅速出現(xiàn)腫脹，有時膝關(guān)節(jié)內(nèi)積血；慢性階段患者常有關(guān)節(jié)交鎖，過伸試驗、過屈試驗、半月板旋轉(zhuǎn)擠壓試驗常陽性，常進(jìn)行MRI、膝關(guān)節(jié)鏡檢查予以鑒別。
三、治療措施
如果骨折沒有導(dǎo)致嚴(yán)重的髕骨錯位，建議固定4～6周（使用護(hù)具或打石膏）。在此之后，參加漸進(jìn)式物理治療計劃，以恢復(fù)運動、力量和膝關(guān)節(jié)的總體功能。如果需要手術(shù)，在術(shù)后固定較短的時間，可以更早進(jìn)行活動范圍訓(xùn)練。在大約4～6周內(nèi)應(yīng)避免負(fù)重，否則可能導(dǎo)致萎縮和膝關(guān)節(jié)無力。因此，通過各種姿勢的直抬腿來保持下肢力量至關(guān)重要，每周至少4次，根據(jù)可忍受的疼痛增加阻力。從膝蓋上方開始使用按壓，然后只要膝蓋未感受到壓力，將按壓逐漸下移到踝關(guān)節(jié)。
髕骨骨折的治療目的是恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性，保護(hù)髕骨的功能，減少與關(guān)節(jié)骨折有關(guān)的并發(fā)癥。
治療的原則是盡可能保留髕骨，充分恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面的平整，修復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部的橫行撕裂，早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動和股四頭肌肌力。
對于無位移及位移在0.5cm內(nèi)的橫行髕骨骨折，多采取保守治療。
髕骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，并且有股四頭肌牽拉，因此一旦骨折后應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療。
如果粉碎性骨折或骨折塊太小，可予以摘除并修補(bǔ)韌帶。
急性期治療
當(dāng)髕骨骨折患者癥狀出現(xiàn)后，首先應(yīng)當(dāng)限制膝關(guān)節(jié)的活動，以免進(jìn)一步損傷；
當(dāng)腫脹、疼痛突然加劇時，可先進(jìn)行冷敷，減輕關(guān)節(jié)腫脹，48小時后再進(jìn)行熱敷，改善循環(huán)；
疼痛時還可服用非甾體抗炎藥緩解疼痛。
一般治療
保持膝關(guān)節(jié)伸直位，用石膏托或下肢支具固定4～6周；
固定4～6周后可以在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可以采用股四頭肌等長收縮練習(xí)以增加股四頭肌肌力。注意鍛煉過程中盡量避免出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛。6周后開始作膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動訓(xùn)練；
在固定期間。若關(guān)節(jié)內(nèi)血腫壓力大，可在無菌條件下抽出積血，加壓包扎；
在保守治療其間應(yīng)隨時觀察骨折端移位的情況，若外固定不當(dāng)或者骨折分離加重應(yīng)及時做出調(diào)整，部分患者可能需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。
藥物治療
非甾體抗炎藥
醫(yī)生常用非甾體抗炎藥治療，包括布洛芬緩釋膠囊、塞來昔布、阿司匹林等，起效迅速，能減輕組織炎癥、腫脹，以緩解疼痛改善關(guān)節(jié)疼痛。需要注意的是，長期服用此類藥物將會給胃腸道和腎臟帶來副作用，不宜長期使用。
手術(shù)方式
有明顯骨折移位的骨折需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，所用的手術(shù)方式取決于骨折類型和伴發(fā)損傷。
髕骨骨折主要手術(shù)術(shù)式包括：
鋼絲環(huán)形縫扎：用絲線或鋼絲做環(huán)形縫扎，適用于粉碎髕骨骨折。
鋼絲張力帶縫合：一般用兩枚克氏針縱行穿過骨折面，用鋼絲環(huán)繞四個外露針端，扎緊。適用于有分離的橫行骨折。
髕骨部分或全部切除：對髕骨下極小骨折片，可予切除，將髕韌帶縫合固定在髕骨殘端。嚴(yán)重粉碎性骨折，縫合保留髕骨困難者，行全髕骨切除術(shù)，在縫合股四頭肌和髕韌帯時，將股四頭肌遠(yuǎn)端做部分翻轉(zhuǎn)與髕韌帶縫合，修補(bǔ)髕骨切除后遺留的缺損，再將兩側(cè)擴(kuò)張部覆蓋加強(qiáng)。
髕骨開放性骨折是急診手術(shù)的指證，可能發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎的可能。
治療原則包括沖洗、清創(chuàng)和固定，失活的小碎骨塊可以不保留，固定必須穩(wěn)定而且軟組織剝離要最少，必須進(jìn)行反復(fù)的清創(chuàng)。
術(shù)后處理
在進(jìn)行穩(wěn)定的固定后，患者在術(shù)后早期即可開始在能耐受的范圖內(nèi)使用康復(fù)儀器進(jìn)行簡單被動活動鍛煉。術(shù)后第1天患者可以開始進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練。術(shù)后48小時在無特殊情況下，可撤去引流管，患者在佩戴支具保護(hù)情況下進(jìn)行簡單負(fù)重。注意如有不適時請停止活動鍛煉，不要強(qiáng)行進(jìn)行功能康復(fù)。
骨折愈合后可以考慮取出內(nèi)固定，一般至少需要6個月。克氏針頂住皮膚或引起疼痛者可將其拔出。一旦內(nèi)固定松動骨折發(fā)生移位，則需要進(jìn)行翻修手術(shù)。內(nèi)固定物不引起癥狀也可以不拔除。
四、恢復(fù)體育運動
重返體育運動至少需要8周。在試圖重返體育運動之前，運動員受傷的膝關(guān)節(jié)必須恢復(fù)良好的活動范圍和力量。取決于體育運動的類型，重返體育運動的時間可能需要3～6個月，尤其是接觸類體育運動。
術(shù)后第1周就可以開始主動伸膝和直腿抬高訓(xùn)練。漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練一般在術(shù)后6周X線片證實骨折愈合后進(jìn)行。一般在3個月以后可以不再使用支具，此時骨折已愈合，股四頭肌力量已恢復(fù)。4～6個月的康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后，患者可以進(jìn)行體育運動。
如果骨折固定不穩(wěn)定，那么要注意保護(hù)修補(bǔ)的組織，使用膝關(guān)節(jié)支具在允許的范圍內(nèi)活動。
在康復(fù)過程都要帶支具，直到骨折愈合后才能進(jìn)行主動屈膝功能鍛煉。
在X線片證實骨折愈合，臨床比較穩(wěn)定后，可以增加屈膝角度和增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練。
患者如不進(jìn)行合理的膝關(guān)節(jié)鍛煉會有關(guān)節(jié)僵硬的可能。
日常生活管理
避免膝關(guān)節(jié)超負(fù)荷的運動，如登山、負(fù)重上樓等，必要時可佩帶護(hù)膝；
加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉鍛煉達(dá)到肌肉力量平衡；
控制體重：過重的體重可能會使膝蓋負(fù)荷增加。保持健康的體重可以減輕膝蓋和其他關(guān)節(jié)的壓力；
健康飲食：改變不良的飲食時間及飲食習(xí)慣，多食用新鮮蔬菜和水果，注意補(bǔ)鈣，預(yù)防骨質(zhì)疏松。
日常病情監(jiān)測
定期復(fù)診，遵從醫(yī)囑進(jìn)行運動治療及關(guān)節(jié)功能鍛煉?；颊呖梢杂涗涥P(guān)節(jié)疼痛程度及活動范圍，評估病情進(jìn)展情況，然后咨詢醫(yī)師，根據(jù)病情調(diào)治療方案，必要時行手術(shù)治療。
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