網(wǎng)絡(luò)咨詢病例：
前言：肺癌手術(shù)后是否轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，主要依據(jù)是影像學(xué)上的表現(xiàn)，當(dāng)然現(xiàn)在的MRD檢測(cè)說(shuō)是能較影像學(xué)提早3個(gè)月左右發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移。至于腫瘤篩查指標(biāo)一直沒(méi)有作為判定轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的依據(jù)，但實(shí)際上臨床上，如果腫瘤指標(biāo)的持續(xù)升高還是非常具有臨床價(jià)值的。我之前就碰到肺癌術(shù)后癌胚抗原（CEA）升高，但常規(guī)影像學(xué)檢查沒(méi)有復(fù)發(fā)征象，但后續(xù)在半年左右最終確定是腦轉(zhuǎn)移的。所以若非早期肺癌，或術(shù)前就存在腫瘤指標(biāo)高于正常的，術(shù)后的隨訪仍應(yīng)該復(fù)查腫瘤指標(biāo)，并注意對(duì)比的。但今天分享的這個(gè)病例，術(shù)前CEA是高于正常的，術(shù)后也持續(xù)升高，但影像的檢查一直沒(méi)有找到復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的證據(jù)。我們來(lái)看看這位病友的情況。
基本信息：
女 65歲
疾病描述：
一、基本情況 老人65歲，2019年11月20日因咳血到當(dāng)?shù)谹醫(yī)院肺CT檢查，提示左肺上葉占位，請(qǐng)外院胸外科專家做了胸腔鏡切除手術(shù)，病灶2.4x1.2cm,術(shù)后病理為左肺高分化腺癌，免疫組化Ki67＜5%,未見(jiàn)神經(jīng)、脈管及淋巴結(jié)侵犯，病理分期T1cN0M0。術(shù)后取組織進(jìn)行了基因檢測(cè)，提示EGFR突變（21外顯子L858R突變,豐度19.43%）。
二、診療復(fù)查情況
（一）CEA復(fù)查情況。老人術(shù)后正常恢復(fù)，體感尚可，但CEA持續(xù)升高，手術(shù)前2019年11月份CEA為11，術(shù)后一個(gè)月2020年1月CEA為23，2月CEA為28，3月CEA為44，期間，基本每月拍一次肺CT，2月做過(guò)一次腦核磁、骨掃描，均提示正常。2020年4月份，鑒于CEA持續(xù)升高，根據(jù)醫(yī)生建議服用易瑞沙一個(gè)月，CEA不降反升，從44上升到136。5月初在某國(guó)際醫(yī)院B做了PETCT ，未提示明確復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。2020年5月中旬，為控制CEA持續(xù)升高，根據(jù)醫(yī)生建議，針對(duì)21基因突變采取靶向藥凱美納加量方案（一日三次，每次兩粒），目前已經(jīng)服用23個(gè)月，效果較好，固定在某醫(yī)大一院C醫(yī)院檢測(cè)CEA指標(biāo)，數(shù)值逐月下降，2021年經(jīng)多次隨訪檢測(cè)，已持續(xù)恢復(fù)到正常水平一年。
（二）肺CT復(fù)查情況。2020年以來(lái)，基本上間隔3個(gè)月拍一次肺CT。2020年1-3月在A醫(yī)院復(fù)查肺CT，報(bào)告提示左肺術(shù)后正常改變，右肺小結(jié)節(jié)。2020年3月，在C醫(yī)院做肺部增強(qiáng)CT，提示右肺上葉0.6cm的磨玻璃結(jié)節(jié)，雙肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)。2020年4月，C醫(yī)院肺部3DCT,提示右肺上葉0.6cm磨玻璃結(jié)節(jié)，雙肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)。2020年5月，B醫(yī)院做過(guò)一次PETCT。提示右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG未見(jiàn)異常攝取，隨診復(fù)查。右肺門淋巴結(jié)腫大，F(xiàn)DG輕度增高，考慮炎性淋巴結(jié)可能。2020年7月，C醫(yī)院肺CT，提示右肺上葉0.6cm磨玻璃結(jié)節(jié)，隨診觀察。2020年10月，C醫(yī)院CT提示：右肺上葉0.7cm磨玻璃結(jié)節(jié)，密切隨診，縱膈淋巴結(jié)增大（首次提示），腦CT、全腹CT提示正常。2021年1月，C醫(yī)院肺CT提示：左肺上葉術(shù)后改變；右肺上葉少許慢性炎癥伴支擴(kuò)；右肺上葉0.7cm磨玻璃結(jié)節(jié)，密切隨診；縱膈淋巴結(jié)增大（繼續(xù)提示）。2021年5月，C醫(yī)院做了肺CT增強(qiáng)、全腹CT增強(qiáng)。肺增強(qiáng)CT提示：右肺上葉0.7cm磨玻璃結(jié)節(jié),密切隨診；縱膈左偏，淋巴結(jié)略增大；雙肺增強(qiáng)未見(jiàn)異常強(qiáng)化灶。全腹CT增強(qiáng)無(wú)明顯問(wèn)題。2021年8月，C醫(yī)院做了肺CT、腦 CT。肺CT提示：右肺上葉0.6x0.5cm小磨玻璃密度結(jié)節(jié),其內(nèi)可見(jiàn)小血管穿行（注：本次未提示縱膈淋巴結(jié)增大）；腦CT提示雙側(cè)腔隙性缺血灶。另外，同時(shí)做了標(biāo)志物檢測(cè)，CEA、CA125、CA199、CYFRA21-1、SCC指標(biāo)均正常，NSE指標(biāo)為37（正常值16.3）。2021年11月，C醫(yī)院做了肺CT、腦 CT，肺CT提示：右肺上葉0.5x0.7cm磨玻璃密度小結(jié)節(jié),其內(nèi)可見(jiàn)小血管穿行，縱膈內(nèi)可見(jiàn)增大淋巴結(jié)；腦CT提示右側(cè)半卵圓中心缺血灶。標(biāo)志物檢測(cè)，CEA數(shù)值2.25，NSE指標(biāo)為13.50，均為正常區(qū)間。2022年2月，C醫(yī)院做了肺CT提示：右肺上葉0.6x0.7cm磨玻璃密度小結(jié)節(jié)對(duì)比2021年11月6日?qǐng)?bào)告無(wú)明顯變化；縱膈淋巴結(jié)略增大。CEA數(shù)值1.68，正常區(qū)間。2022年2月某醫(yī)大D醫(yī)院檢測(cè)，CEA正常區(qū)間。
為了便于縱覽其CEA變化與相關(guān)檢查治療情況，我把上述文字轉(zhuǎn)化成下面的表格：
三、咨詢問(wèn)題 1.靶向藥服用方案。自2020年5月服用靶向藥凱美納加倍效果較好，CEA已恢復(fù)正常水平并保持一年多，體感狀態(tài)均不錯(cuò)，到2022年5月20日靶向藥已服用滿2年，贈(zèng)藥期已滿。經(jīng)了解，一般1 a早期患者無(wú)高危因素，術(shù)后可不用干預(yù)隨訪觀察?；颊咭蛐g(shù)后CEA上升焦慮服用靶向藥輔助治療2年，聽(tīng)說(shuō)此類輔助一般2-3年，請(qǐng)問(wèn)是繼續(xù)服用還是可以停藥隨訪觀察。如繼續(xù)服用是加量方案還是恢復(fù)常規(guī)劑量（一天三次，每次一片）。2.麻煩醫(yī)生幫看下近期片子，右肺0.7cm磨玻璃和縱膈淋巴結(jié)略增大情況如何；3.下一步復(fù)查頻率及項(xiàng)目 ；4.根據(jù)臨床，1 c期患者無(wú)高危因素整體預(yù)后如何？謝謝醫(yī)生。
2022年7月在C醫(yī)院肺CT，檢查結(jié)果與今年2月份肺CT情況類似，CEA穩(wěn)定保持在正常區(qū)間。此外，我找手術(shù)醫(yī)院刻錄了2019年11月手術(shù)前拍的肺CT電子版，還有術(shù)后2020年1月，3月的肺CT影像，都刻錄在一張盤上了，供您幫看看實(shí)性成分CRT等情況，評(píng)估一下預(yù)后及輔助手段。
希望獲得的幫助：
術(shù)后治療咨詢，新發(fā)小結(jié)節(jié)隨訪建議。
圖像展示與分析：
先來(lái)看原發(fā)病灶的情況：
術(shù)前左上葉病灶總體上看還是磨玻璃病灶，縱隔窗可見(jiàn)的實(shí)性成分是沒(méi)有的，但內(nèi)部密度感覺(jué)略偏高，也不均勻，灶內(nèi)有較多血管穿行與新生血管的樣子。惡性特征包括：血管進(jìn)入與灶內(nèi)血管穿行（桔色箭頭）、瘤肺邊界清以及輪廓清楚（紅色箭頭）、淺分葉征（磚色箭頭）、部分區(qū)域毛刺征（紫色箭頭）等。大小從CT上看約略超過(guò)3厘米，當(dāng)然如果是按實(shí)性成分來(lái)算大小，那是沒(méi)有的。
下面是近期的CT影像：
上圖是右上葉前段的磨玻璃結(jié)節(jié)，純磨伴小空泡征，鄰近血管，血管征不明顯。但從密度與輪廓來(lái)看，幾乎可肯定是腫瘤范疇的，由于邊緣不平，有細(xì)鋸齒狀，大概以原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌的可能性較大。
粉色圈起來(lái)的是右上葉近縱隔實(shí)性病灶，邊緣略顯模糊，感覺(jué)有血管進(jìn)入，對(duì)縱隔胸膜略有牽拉，惡性不能除外，但總體上看，收縮力不明顯，磨玻璃成分也不明顯，慢性炎的可能性大一點(diǎn)；
藍(lán)色圈起來(lái)的是左側(cè)肺門部的，呈術(shù)后改變的樣子，但總覺(jué)得范圍好像太大了點(diǎn)，是單純的術(shù)后改變，還是有腫瘤復(fù)發(fā)情況，我覺(jué)得不能確定，需要進(jìn)一步檢查或動(dòng)態(tài)觀察隨訪。
右肺下葉微小純磨玻璃結(jié)節(jié)，瘤肺邊界清，輪廓清楚，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大些。
下面這幅圖是右上葉近縱隔的病灶與左側(cè)肺門于2020年10月當(dāng)時(shí)的樣子：
感覺(jué)上右上葉的病灶比現(xiàn)在的小，似乎有支氣管截?cái)嗟臉幼樱蛔蠓伍T部也偏大，但似乎現(xiàn)在的更覺(jué)得飽滿點(diǎn)。如果把這兩幅圖放在一起對(duì)比，就是如下：
我的意見(jiàn)：
1、右側(cè)的兩處磨玻璃結(jié)節(jié)是考慮腫瘤性質(zhì)的，但一般不像轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移瘤多為實(shí)性的。不過(guò)我有碰到過(guò)一例，轉(zhuǎn)移先表現(xiàn)為多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的，但他是雙肺很多個(gè)的淡的小的磨玻璃結(jié)節(jié)；2、癌胚抗原不是腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的直接依據(jù)，但是臨床上確實(shí)是預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移較為有用的指標(biāo)，而且高出許多的話，更要考慮是存在腫瘤負(fù)荷的；3、按術(shù)后病理高分化，淋巴結(jié)陰性，也沒(méi)有高危因素，似乎不至于會(huì)存在腫瘤轉(zhuǎn)移，但CEA高與之矛盾；4、縱隔淋巴結(jié)小且散在，意義有限，不足以認(rèn)定是縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；5、右肺上葉近心臟邊緣處慢性炎的地方，有個(gè)小的實(shí)性結(jié)節(jié)，今年的較之前的飽滿些，是否要考慮惡性的可能性？另外的原發(fā)會(huì)不會(huì)？我覺(jué)得需要考慮，或進(jìn)一步檢查，或復(fù)查PET-CT，并重點(diǎn)關(guān)注此結(jié)節(jié)；6、建議MRD檢測(cè)，如果陰性，可暫停靶向治療，如果陽(yáng)性，應(yīng)該再吃，并監(jiān)測(cè)MRD。你的情況比較復(fù)雜，也有不太能解釋之處，如果可能，最好面診多學(xué)科討論。
磨玻璃的兩處雖是腫瘤性質(zhì)，但密度低，風(fēng)險(xiǎn)小，能安全隨訪，也不像轉(zhuǎn)移；支擴(kuò)那處有個(gè)實(shí)性的較前飽滿，因?yàn)镃EA高，總要找找原因，所以我的意思是會(huì)不會(huì)這個(gè)有變化的實(shí)性結(jié)節(jié)其實(shí)是腫瘤，原發(fā)的，它與CEA高有關(guān)，存在這種可能性。所以我覺(jué)得可以考慮再PET檢查下看看。如果都找不到地方有問(wèn)題，那也沒(méi)有辦法。是否繼續(xù)吃靶向藥，依MRD檢測(cè)來(lái)定。
還有個(gè)問(wèn)題是，左肺門區(qū)我感覺(jué)今年的較去年飽滿些，會(huì)不會(huì)有復(fù)發(fā)的可能。但因?yàn)樵l(fā)的腫瘤并非中央型，切緣也不可能有問(wèn)題，所以這種可能性相對(duì)不大。感覺(jué)較前飽滿點(diǎn)，而期間是因CEA高而在吃靶向藥治療的，所以我覺(jué)得PET要重新再做一下，關(guān)注一下左肺門區(qū)會(huì)不會(huì)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是有益的。
總體我的想法是：1、針對(duì)右上葉粉色圈起來(lái)的進(jìn)一步檢查；2、針對(duì)左肺門處進(jìn)一步檢查（以上兩者PET均有意義）；3、MRD檢測(cè)，看陽(yáng)性還是陰性以決定是否繼續(xù)靶向治療。意見(jiàn)供參考！
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