前言：我們在公眾號里分享了許多肺磨玻璃結(jié)節(jié)的病例，網(wǎng)絡(luò)上也有很多磨玻璃結(jié)節(jié)的科普。雖說磨玻璃的診斷也做不到百分之百，但肺內(nèi)有種實性結(jié)節(jié)卻更是難點。延誤診斷與治療是常有的事，此前曾有位省外結(jié)友發(fā)現(xiàn)右肺實性結(jié)節(jié)2年多，看了好多大醫(yī)院，都定不了性，后來當(dāng)時到金華找我看，雖我也確定不了，但我仍主張他手術(shù)，最后是浸潤性腺癌！近日又有一例，隨訪已經(jīng)2年了，也是多處就診確定不了，這次在外院查了PET-CT，考慮惡性，我看了CT，也極力主張其手術(shù)，結(jié)果真的是浸潤性腺癌，而且有多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，十分值得大家警惕。
患者某A，女性，56歲。沒有明顯呼吸道癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)2年入院。她能提供的是2021年11月和2022年這次的CT資料。
先來看這次的影像：
病灶位于左肺下葉，夾在主動脈（綠色箭頭）和左下肺靜脈（黃色箭頭）之間，是實性密度的結(jié)節(jié)，縱隔窗明顯可見（紅色箭頭）。
病灶感覺有點推壓下肺靜脈，說明質(zhì)地可能比較硬的。
病灶與下肺靜脈間間隙欠清，但與主動脈尚有間隙，說明有一定的侵襲性。
病灶與支氣管關(guān)系密切，此層面膨脹性不強。
上圖粉色示支氣管；綠色示主動脈；紅色示病灶；黃色示肺靜脈。與支氣管之間沒有顯著間隙可見。
病灶表面似乎略有淺分葉狀，局部有膨脹性。與肺靜脈間隙不清。
上圖層面感覺病灶有些膨脹感。
病灶整體圓形或類圓形。當(dāng)邊上沒有明顯結(jié)構(gòu)阻擋時，類似圓形的。
上圖是邊緣區(qū)域。
影像初判斷：
這個實性結(jié)節(jié)已經(jīng)2年，部分層面有膨脹性，與周圍結(jié)構(gòu)部分區(qū)域間隙不清，但總體上邊緣較為光滑，似乎不是典型惡性，但是不是因為位置的關(guān)系？如果沒有結(jié)構(gòu)阻擋，可能表面會更不平整。惡性是無法除外的。
影像對比：
我們來看2021年11月份的胸部CT平掃：
肺窗見病灶邊緣膨脹感不強，與肺靜脈間似有間隙存在。邊緣密度不是很高。
上圖是縱隔窗，見病灶實性，但與主動脈之間以及與肺靜脈之間沒有顯著的推壓，邊緣相對較為平直，膨脹性不強。
而我們再來看2022年11月份的：
邊緣整體感覺較1年前實了一點，而且有膨脹感。
縱隔窗見雖邊緣較光，但對肺靜脈有推壓，說明有膨脹性。
影像再判斷：
持續(xù)2年了的左肺實性結(jié)節(jié)，從形態(tài)上看因為它比較光滑，似乎不太像惡性。但前后對比還是有輕微的改變的，至少膨脹感較前明顯。不過如果是惡性，似乎進展又太慢了一點，實性的病灶如果是肺癌，一般應(yīng)該惡性程度會比較高，感覺應(yīng)該進展要再明顯點。不過若是低度惡性的腫瘤就極可能了，比如類癌之類的。所以我是主張其手術(shù)切除的。當(dāng)然主要是病灶位置不好，如果手術(shù)，要切肺葉，而若最后良性的話，就感覺不劃算。但若確實惡性，坐失良機，也是要追悔莫及的呀！
PET-CT影像：
PET是提示惡性腫瘤伴肺門縱隔淋巴結(jié)SUV攝取增高的。
最后結(jié)果：
結(jié)友在我們醫(yī)院接受了“單孔胸腔鏡下左下葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)”。下面是病灶樣子以及病理結(jié)果：
胸腔鏡進胸后一看，明顯是惡性腫瘤的樣子，質(zhì)硬、表面充血，胸膜略有皺縮
切下來后病灶其實是趴在肺靜脈上，所以術(shù)后腫瘤大小是大于CT橫斷面上的大小的（縱向要長一些）。
剖面觀病灶致密，切面灰白。
快速切片報腫瘤達2.8厘米，腺泡型為主，可見實性區(qū)。切緣陰性。
術(shù)后常規(guī)病理示浸潤性低分化腺癌，腺泡型70%，高危的微乳頭型加實體型再加復(fù)雜腺體共有30%。還見脈管、細(xì)支氣管累犯以及STAS現(xiàn)象，臟層胸膜見累及，切緣陰性。淋巴結(jié)N1共8枚有6枚轉(zhuǎn)移；N2共有13枚有6枚轉(zhuǎn)移。后續(xù)必得基因檢測，并需要輔助治療。
感悟：
1、這個病例回頭去看，假如2年前能提高警惕，或醫(yī)生能建議其手術(shù)，是不是結(jié)果會好得多，會不會沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，會不會就是1A期？這已經(jīng)沒有意義，因為無法假如。但我們要反思，要從這個病例的延誤吸收教訓(xùn)，指導(dǎo)我們以后的臨床決策；
2、磨玻璃結(jié)節(jié)的隨訪沒有什么關(guān)系，早點開與遲點開區(qū)別不大，因為惰性，因為發(fā)展慢。但實性的不一樣！從這個病例來看，腫瘤大小的增大并不是是否進展的唯一的依據(jù)，也許它并沒有明顯增大，但它卻轉(zhuǎn)移了。盯著病灶大小的變化來確定有無進展，大概并不能十分準(zhǔn)確；
3、我一直強調(diào)和宣揚的是：我們要摒棄最后病理結(jié)果是什么，而是要從風(fēng)險大小來考慮是否外科干預(yù)。就如此例，如果隨訪它真惡性和如果手術(shù)它卻是良性，這兩者之間如何平衡取舍的問題。在我的理念中，我強調(diào)：實性的病灶一旦惡性，它會轉(zhuǎn)移擴散，會錯失最佳治療機會，所以即使不能十分肯定惡性，也可酌情考慮干預(yù)處理。當(dāng)然，若最后卻是良性，患方也要理解。當(dāng)然術(shù)前可以通過PET-CT、氣管鏡下穿刺活檢或其他手段盡量明確。下次我們分享一例氣管鏡下穿刺良性，從而隨訪，但在我的網(wǎng)絡(luò)問診建議下進行了手術(shù)，事后結(jié)果證實又是惡性的病例，同樣是實性類似位置的病灶。所以綜合危險因素的評估與權(quán)衡才是最要緊的。
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