網(wǎng)絡(luò)咨詢病例：
前言：我常說目前肺結(jié)節(jié)的診斷與治療非?；靵y，主要表現(xiàn)在一是什么時候該手術(shù)，什么時候該隨訪；二是手術(shù)怎么做，楔形切除、段切還是肺葉切？不同的醫(yī)生理解和把握都可不同。因為沒有可操作性的規(guī)范或共識。磨玻璃結(jié)節(jié)最后病理如果確實是早期肺癌（包括原位癌或微浸潤性腺癌，以及部分不典型增生），那么按肺癌診療指南處理，而最主要的問題是指南對傳統(tǒng)肺癌與磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌沒有區(qū)分，所以亂象由此而生。今天分享的這個病例是前幾天問診的，年僅27歲的女性，檢查發(fā)現(xiàn)兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)1周左右，服左氧氟沙星后復(fù)查沒有吸收好轉(zhuǎn)（間隔時間也太短了）。某地看了多家醫(yī)院的醫(yī)生，說胸外科醫(yī)生都建議她手術(shù)。我們來看看她的影像，以及為什么我不建議近期手術(shù)。
基本信息：
女 27歲
疾病描述：
12月27號ct報告顯示有磨玻璃影，醫(yī)生以為是新冠肺炎。掛抗生素五天后， 1月2號ct復(fù)查示磨玻璃結(jié)節(jié)7mm。請問是否需要立即手術(shù) 惡性可能是否大？我這個好像是混磨 而且多發(fā)，我目前還沒結(jié)婚，27周歲。 能不能幫我看看片子， 分析一下我的結(jié)節(jié)是否需要立刻手術(shù) 。
疾?。?/strong>
肺部磨玻璃結(jié)節(jié)。
希望獲得的幫助：
是否需要立即手術(shù)？惡性可能是否大？ 術(shù)后是否會復(fù)發(fā)？
影像展示與分析：
病灶1：左上葉胸膜下微小淡磨玻璃影，考慮局部少許慢性炎或伴肺泡上皮增生可能性大?？沙Ｒ?guī)年度體檢復(fù)查。
病灶2：左上葉微小偏實性結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度顯高。
上圖密度更傾向?qū)嵭浴?/p>
邊緣區(qū)域界限欠清。
病灶基本上是纖維增生結(jié)節(jié)或小的淋巴結(jié)也有可能，不太可能是腫瘤性質(zhì)的東西。沒有風(fēng)險，能常規(guī)年度復(fù)查。
病灶3：右上葉微小很淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，整體模糊，過小過淡，沒有風(fēng)險，能常規(guī)年度隨訪復(fù)查。
病灶4：右下葉微小淡磨玻璃影，輪廓顯模糊，界限也不太清楚。考慮局部肺泡上皮增生可能，沒有風(fēng)險，能安全年度復(fù)查隨訪。
病灶5：右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與瘤肺邊界清，密度稍不均，有微血管進(jìn)入，考慮腫瘤范疇的結(jié)節(jié)，大概以不典型增生或原位癌可能性大。
病灶中間含小的空泡征，也有微血管進(jìn)入，惡性是惡性范疇的。由于沒有實性成分，最壞是原位癌可能。
病灶部分邊緣欠平整，有血管貼壁的樣子，整體輪廓與瘤肺邊界清。惡性范疇。
病灶邊緣情況。
此灶是腫瘤范疇的，但以不典型增生或原位癌可能性大，近期沒有風(fēng)險，能安全年度或半年隨訪復(fù)查?？寡字委?天馬上復(fù)查CT間隔時間太短，沒有臨床價值的。
病灶6：右中葉磨玻璃結(jié)節(jié)，有血管進(jìn)入，有胸膜間隙征，輪廓較清。
病灶鄰近胸膜略有密度增高（藍(lán)色箭頭）；有明顯微血管進(jìn)入（桔色箭頭）；邊界與輪廓清?？紤]是腫瘤范疇的，不典型增生可能性較大，但因存在微血管征，有時也可能會是微浸潤性腺癌，但從病灶的密度來看，沒有實性成分，仍是純磨，風(fēng)險是不高的，能半年隨訪復(fù)查。
病灶密度較低，此層面有點偏長條狀。
上圖是邊緣區(qū)
矢狀位見病灶有微小血管進(jìn)入以及整體輪廓較清，密度不均勻，但仍未見明顯實性成分。
此灶考慮是腫瘤范疇的，但目前風(fēng)險并不算高。能隨訪。當(dāng)然一定要開刀，也不算錯，但這種病灶可能多年也不一定進(jìn)展，在能定期復(fù)查關(guān)注的前提下，有明顯進(jìn)展再處理也一樣的效果。何況多發(fā)的結(jié)節(jié)，年輕，以后還再新長的可能性仍然很大的。
我的回復(fù)：
綠色圈起來的密度高微小，考慮良性小結(jié)節(jié)；粉色圈起來的病灶，瘤肺邊界清，純磨玻璃結(jié)節(jié)，以原位癌或不典型增生可能性大，但近期沒什么危險，可年度復(fù)查隨訪，有變化時局部切除就可以；黃色圈起來的密度更低更小，但也像磨玻璃微小結(jié)節(jié)，可能是局灶少許慢性炎或伴肺泡上皮增生，風(fēng)險比粉色圈起來的更低。中葉這紅色圈起來的像不典型增生些，但由于有微血管進(jìn)入，有時候微浸潤性腺癌也會這樣的表現(xiàn)，不過因為沒有實性成分，近期風(fēng)險也不大的，總體可半年到一年復(fù)查隨訪。個人建議先半年復(fù)查下，之后看病灶有無變化再決定隨訪間隔，不著急手術(shù)。
交流情況：
某地的胸外科醫(yī)生都建議手術(shù)，而我是唯一建議隨訪的外科醫(yī)生，有時候懷疑是不是我真的錯了？應(yīng)該隨大流更好一些嗎？
感悟：
但我總覺得，磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌要與傳統(tǒng)實性肺癌區(qū)分對待，最好能出臺專門針對磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的早期肺癌的指南，而且要細(xì)化的，具有可操作性的意見，才能統(tǒng)一思想、統(tǒng)一行動，而不是醫(yī)生各自為政、患者無所適從。再重復(fù)一遍，磨玻璃結(jié)節(jié)考慮是肺癌，為什么仍建議隨訪：1、磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌是有別于傳統(tǒng)肺癌的一類新型肺癌，它們相對惰性、發(fā)展緩慢，治療效果好。只要是純磨玻璃密度，病理上不管不典型增生、原位癌或微浸潤性腺癌，抑或浸潤性腺癌的貼壁型都幾乎不會轉(zhuǎn)移；2、早干預(yù)和隨訪到有范圍明顯擴(kuò)大或密度增加、開始出現(xiàn)實性再處理，效果相當(dāng)，當(dāng)然這要定期關(guān)注隨訪；3、磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌，多發(fā)的非常普遍，發(fā)現(xiàn)孤立性肺磨玻璃結(jié)節(jié)馬上干預(yù)處理，可能并不能帶來一勞永逸，后續(xù)再新檢出結(jié)節(jié)的概率很高，推遲手術(shù)干預(yù)或許能兩次手術(shù)合并為一次（主病灶安全隨訪前提下，再出現(xiàn)同側(cè)新病灶最終仍要處理時，可一并解決）；4、推遲手術(shù)干預(yù)時間推遲了機(jī)體創(chuàng)傷時間，至少假如5年后才干預(yù)，這5年沒有手術(shù)相關(guān)的不適，而治療效果是一樣的；5、多發(fā)結(jié)節(jié)在都風(fēng)險低時，處理了主病灶并沒有解決隨訪焦慮以及次要病灶可能進(jìn)展的問題，于事無補(bǔ)。
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