網(wǎng)絡(luò)咨詢病例：
前言：查出肺結(jié)節(jié)，現(xiàn)在許多結(jié)友也都知道不必過(guò)于著急手術(shù)，很多結(jié)節(jié)其實(shí)是可以安全隨訪的。但在真實(shí)世界中，隨訪復(fù)查還是伴隨著心理上一定程度的焦慮與不安的，特別是監(jiān)近復(fù)查時(shí)間時(shí)，更總想著會(huì)不會(huì)已經(jīng)長(zhǎng)大進(jìn)展或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移了。所以也會(huì)有許多結(jié)友經(jīng)受不起隨訪過(guò)程的煎熬，動(dòng)轍決定不如早切早安心，從而還是過(guò)早進(jìn)行了干預(yù)。其實(shí)若遲早也就這一刀，那早切也不完全是壞事，至少心安了?？墒悄壳暗姆味喟l(fā)結(jié)節(jié)檢出率實(shí)在是高，近些年已經(jīng)有許多即使當(dāng)年是孤立性肺結(jié)節(jié)的患者手術(shù)后常規(guī)隨訪中又檢出新的結(jié)節(jié)，正是這種現(xiàn)象讓我在自己的公眾號(hào)上反復(fù)呼吁不能過(guò)于積極干預(yù)低風(fēng)險(xiǎn)的以磨玻璃為表現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，即使考慮它是腫瘤范疇的。
病史資料：
基本信息：女 53歲。
主訴：發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)5年余。
現(xiàn)病史：于2018年體檢發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)氣促呼吸困難，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指。未特殊處理治療。2022.9某地人民醫(yī)院A醫(yī)院復(fù)查胸部CT示左肺上葉前段見(jiàn)一大小約5×4mm磨玻璃結(jié)節(jié)影，可見(jiàn)血管連通。2023.2于某地市人民醫(yī)院B醫(yī)院復(fù)查CT示左肺上葉前段小結(jié)節(jié)大小約5*4mm。工作環(huán)境有二手煙和粉筆塵（職業(yè)是老師），家里有養(yǎng)一只貓，不抽煙不喝酒，偶爾熬夜到晚上十二點(diǎn)。
希望獲得的幫助：結(jié)節(jié)性質(zhì)？是否有必要手術(shù)還是觀察就好？若手術(shù)，采取什么方案切除？術(shù)后恢復(fù)期多久？
影像展示與分析：
上圖是2018年進(jìn)的圖片，可見(jiàn)左上葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清楚，瘤肺邊界也清，灶內(nèi)密度不均，部分區(qū)域密度偏高，見(jiàn)有微小血管進(jìn)入。考慮是腫瘤范疇的，但從密度來(lái)看，應(yīng)該是不典型增生或原位癌可能性大些。
上圖是2020年時(shí)的，感覺(jué)較2018年大小相仿、密度略高，灶內(nèi)血管稍顯明顯。但我們看其他正常肺組織處，其實(shí)是掃描的條件大概有區(qū)別，圖片整體上都顯得更白一些，所以說(shuō)不上有明顯進(jìn)展的。
上圖是2021年時(shí)的，與2020年的比，感覺(jué)灶內(nèi)多了個(gè)點(diǎn)狀偏高密度，似乎胸膜牽拉略明顯點(diǎn)（藍(lán)色箭頭），有見(jiàn)到微血管進(jìn)入病灶（桔色箭頭）。整體大小沒(méi)有明顯變化。
2022年時(shí)再?gòu)?fù)查，較2021年時(shí)也是略有進(jìn)展的，總體密度顯得有所增高，偏實(shí)性成分增多了。灶內(nèi)血管穿行的也顯得略粗，應(yīng)該說(shuō)輕微進(jìn)展。
再看2023年時(shí)的連續(xù)層面：
病灶出現(xiàn)，血管進(jìn)入病灶并有異常增粗，整體大小沒(méi)有明顯變化，輪廓清楚，瘤肺邊界清。與胸膜間是不是有少許牽拉的感覺(jué)？
灶內(nèi)穿行血管密度稍高，邊緣顯糊。
縱隔窗可見(jiàn)的實(shí)性成分是不明顯的。
上圖是邊緣部分?？傮w上看，2023年的掃描條件與2018年的相仿，其實(shí)顯著實(shí)性成分是不有的，但灶內(nèi)部分區(qū)域密度略顯高。血管進(jìn)入與穿行是確切的，輪廓與瘤肺邊界也是清楚的，而且持續(xù)存在。東西肯定是腫瘤范疇的，以原位癌或不典型增生可能性大些。
我的回復(fù)意見(jiàn)：
左上這個(gè)病灶持續(xù)存在，是磨玻璃密度的，輪廓與邊界較清，有微小血管進(jìn)入，考慮是腫瘤范疇的，但多年來(lái)沒(méi)有明顯進(jìn)展，病理上大概還是不典型增生或原位癌可能性大，感覺(jué)沒(méi)有到微浸潤(rùn)性腺癌。我覺(jué)得它不進(jìn)展就再隨訪下，等有變化再考慮局部切了就可以。意見(jiàn)供參考！
感悟：
肺結(jié)節(jié)干預(yù)時(shí)機(jī)的把握是個(gè)難點(diǎn)，因?yàn)檎l(shuí)也不能保證病灶肯定會(huì)在多少時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定不進(jìn)展，抑或多少時(shí)間內(nèi)肯定會(huì)進(jìn)展并發(fā)生轉(zhuǎn)移。在探索早期肺癌的手術(shù)策略時(shí)，必然無(wú)法繞開干預(yù)時(shí)機(jī)這個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。在多種因素的共同作用下，目前國(guó)內(nèi)對(duì)肺結(jié)節(jié)的診治（尤其是早期GGO型肺癌）總體上具有“過(guò)度”的傾向。概括地來(lái)說(shuō)包括兩個(gè)方面的問(wèn)題，一是“過(guò)度”診斷，將良性病變?cè)\斷為惡性腫瘤；二是“過(guò)度”干預(yù)，將可以繼續(xù)隨訪觀察的惰性腫瘤過(guò)早切除，甚至過(guò)分切除，給患者帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)以及生活質(zhì)量上的負(fù)擔(dān)。而在可能存在“過(guò)度”醫(yī)療的現(xiàn)實(shí)語(yǔ)境中，為每一位患者選擇合適的干預(yù)時(shí)機(jī)絕非易事，因?yàn)闆](méi)有可靠并且便捷的模型來(lái)預(yù)測(cè)早期肺癌的進(jìn)展速度，是否手術(shù)最終往往取決于結(jié)節(jié)隨訪觀察過(guò)程中醫(yī)師的主觀經(jīng)驗(yàn)。
2020年3月，JCOG協(xié)議委員會(huì)審查通過(guò)了編號(hào)JCOG1906，簡(jiǎn)稱為“EVERGREEN”的研究方案。這項(xiàng)多中心單臂研究的目的是確認(rèn)對(duì)基于CT的放射性非侵襲性肺癌患者密切隨訪觀察的有效性和安全性。由于方案中明確規(guī)定了應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療的影像學(xué)指征，因此該研究事實(shí)上就是以一種迂回的策略間接探索早期肺癌的最佳外科干預(yù)時(shí)機(jī)。希望JCOG系列的這個(gè)研究像0201、0802、0804一樣能再次回答我們大家如此關(guān)心的這個(gè)問(wèn)題。
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