網(wǎng)絡(luò)咨詢病例：
前言：在肺結(jié)節(jié)的門診或網(wǎng)絡(luò)咨詢中，有很多結(jié)友對于大小相差1-2毫米或到底有沒有實(shí)性成分無比執(zhí)著，有的小的很的病灶，也定要打破沙鍋問到底，其實(shí)有時(shí)候真的我也是說不清到底有沒有實(shí)性成分，有吧？縱隔窗不可見；沒有吧？確實(shí)有點(diǎn)狀密度稍高，不是很純。但我常說，何必如此糾結(jié)呢？大小稍微相差一點(diǎn)或CT值高點(diǎn)低點(diǎn)又沒多少關(guān)系，有關(guān)系的是到了已經(jīng)影響干預(yù)與否的判斷時(shí)才有意義，否則，反正風(fēng)險(xiǎn)低能隨訪，何必管它是大了2毫米還是小了1毫米呢！我自己是從來不測CT值的，將病灶與周圍正常肺組織對比密度顯得高還是低就可以了。但今天分享的這個(gè)病例，雖然密度也不高，許多醫(yī)生建議隨訪，我卻覺得可以考慮切了，這是為什么呢？因?yàn)橛幸粋€(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，它比有無實(shí)性成分以及大小更要緊！
病史信息：
基本信息：
男 65歲。
疾病描述：
共有5個(gè)CT，分別是2020年2月；2022年12月（新冠肺炎發(fā)燒，也有結(jié)節(jié)影）；2023年2月（發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)）；2023年5月；2023年9月。請對比閱片，是繼續(xù)隨訪觀察？微創(chuàng)手術(shù)？冷消融？熱消融？提出處置意見，謝謝！
左肺上葉結(jié)節(jié)隨訪觀察4.5月后于2023年9月薄層CT復(fù)查后因北京掛號難，尚未看醫(yī)生，請您對比歷史上連同本次一共5個(gè)CT看片對比病灶變化，期待醫(yī)生的診斷及處置意見。
影像展示與分析：
先看2023年2月的影像：
左肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度不太純，有微小血管征，考慮腫瘤范疇的，但目前風(fēng)險(xiǎn)不算大。
左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚，有微小血管進(jìn)入，有少許偏實(shí)性成分，磨玻璃部分密度較低，中間似有小空泡征的樣子。
右下葉散在非常淡的磨玻璃影，像炎癥沒有完全吸收的樣子。
再看2023年2月之前的相關(guān)圖像：
2020年2月時(shí)左上葉此處沒有一丁點(diǎn)異常。
2022年12月時(shí)此處已經(jīng)有異常，但非常淡，不對比著看都容易疏忽。不過整體輪廓顯得還是比較清的。
2022年12月時(shí)兩肺下葉有新冠肺炎的表現(xiàn)，也是片狀磨玻璃影。那么左上葉的病灶是不是也是新冠肺炎的關(guān)系呢？這需要前后對比來判斷。
2023年2月以后的影像展示：
上兩圖是2023年5月時(shí)的，左上兩處病灶都仍在，而且主病灶似乎密度顯得比2022年12月有所增高，輪廓更加清楚了，還有少許實(shí)性成分出現(xiàn)。
上兩圖是2023年9月時(shí)的，這兩處在新冠之后一直沒有吸收好轉(zhuǎn)，但兩下肺更明顯的那些卻都基本上看不出來異常了的。
主病灶2023年9月連續(xù)層面觀察：
病灶出現(xiàn)，很淡，但輪廓較清。
瘤肺邊界清，前側(cè)邊緣有少許偏實(shí)性成分。
輪廓與邊界清，鄰近有血管走行。
出現(xiàn)了明顯密度較高的成分；血管有彎向病灶側(cè)。
密度不均雜亂，微血管進(jìn)入。
鄰近較粗的血管發(fā)出小分支進(jìn)入病灶，病灶內(nèi)部密度顯得雜亂，也不是很純。
邊緣區(qū)仍密度較淡，似像有血管穿行的樣子。
冠狀位輪廓較清，密度較低。
矢狀位密度不均，傾向圓形或類圓形。
我的回復(fù)：
我先打開的是2023年2月的，桔色圈起來的輪廓較為清楚，有少許有偏實(shí)性成分，像是腫瘤范疇的結(jié)節(jié)，風(fēng)險(xiǎn)要前后對比再定；黃色圈起來的也是輪廓與邊界清楚，像不典型增生可能性大；綠色圈起來的像良性的，炎性后遺的表現(xiàn)似的。后面又看了其他時(shí)候的主病灶的樣子，發(fā)現(xiàn)主病灶從2022年12月開始到今年9月時(shí)逐漸進(jìn)展的，這個(gè)病灶考慮是腫瘤范疇，原位癌可能性較大，但因它有少許偏實(shí)性成分，是有一定風(fēng)險(xiǎn)的，我個(gè)人的想法還是爭取微創(chuàng)切了為好。定位后楔形切除或肺段切除都可以。意見供參考！
后續(xù)交流：
患者：感謝您，我心儀的醫(yī)生！謝謝您細(xì)致專業(yè)的讀片。之前看過您很多科普文章，記得您主張?jiān)话┮杂^察隨訪為主，我的病灶是不是因?yàn)橛袑?shí)性成分原因而選擇積極手術(shù)呢？（某腫瘤院報(bào)告矢狀面10*8mm，其中實(shí)性部分約4mm）
我：因?yàn)橐粊聿皇潜囟樵话?。二是隨訪有進(jìn)展，說明再觀察也觀察不了多久，卻因有偏實(shí)性成分而存在風(fēng)險(xiǎn)。我是一直主張淡化病理結(jié)果，從風(fēng)險(xiǎn)角度來考慮是否干預(yù)
患者：我理解您說的意思了，就是從風(fēng)險(xiǎn)角度考量我是需要早干預(yù)的。在9月CT之前，有專家對前4次CT進(jìn)行了圖像放在一起的對比，發(fā)現(xiàn)是有進(jìn)展的。就連我自己也看得出亮度在遞次增加（實(shí)性成分在增加）。但5月CT之后也有專家更看重再隨訪3-6個(gè)月后的CT表現(xiàn)，理由是：1， 5月份CT與之前3個(gè)CT不是同一個(gè)醫(yī)院所拍，明顯5月份CT較前更清晰。2， 5月份CT前的兩個(gè)CT即2023.2和2022.12是新冠肺炎期間所拍。3， 大小沒有明顯長大。為了排除上述因素影響，建議再隨訪幾個(gè)月復(fù)查。所以我才在9月份做了本次復(fù)查，我知道應(yīng)該在同一醫(yī)院復(fù)查，但奈何省四院不對外刻盤，5月份CT盤也是經(jīng)歷千難萬險(xiǎn)刻出來的，無奈才在北京拍的新CT，也是為了明確診斷所為，但北京復(fù)診掛號難，我自己看著新CT質(zhì)量不清晰，當(dāng)即問了CT室是否因?yàn)槲覜]配合好CT拍的不清晰？答，CT很清晰的。又問，本報(bào)告描述為矢狀面大小，為了與之前報(bào)告相比較，本次CT水平面大小尺寸是多少？答，與矢狀面大小差不多一樣大。葉教授，我的請求是，再麻煩您對比一下9月份和5月份兩個(gè)CT有沒有進(jìn)展？如果沒有進(jìn)展，應(yīng)該不應(yīng)該再隨訪？（剛剛在本地醫(yī)院有幾個(gè)復(fù)診醫(yī)生建議再隨訪的）我是忐忑的，迷茫的，請您諒解，但我逐步意識到，可能我遲早躲不開挨一刀的……謝謝您的指導(dǎo)。
我：我是看電子版的圖像的，對比有進(jìn)展。而原來新冠的病灶都吸收了，此處不單沒有吸收，還有所進(jìn)展，這是不一樣的。我傾向切了。
患者：謝謝葉教授！最后再次請您百忙中再看看電子版2023.5CT與2023.9CT對比有沒有進(jìn)展？再謝，再謝！
我：間隔時(shí)間長點(diǎn)才對比會明顯點(diǎn)。何必一定糾結(jié)最近兩次的？總體是進(jìn)展的呀。
患者：感恩葉教授盡心盡力，反復(fù)對比片子，給出處置意見，謝謝您了。我就是一直糾結(jié)要不要做冷凍消融處理這個(gè)病灶，上海醫(yī)生推薦的，說不用切肺，靠近血管的肺結(jié)節(jié)首選冷凍消融，消掉結(jié)節(jié)同時(shí)可以拿到病理，1厘米左右的結(jié)節(jié)消融后很少有復(fù)發(fā)的。但是，我咨詢胸外科醫(yī)生往往持不同意見，認(rèn)為消融沒有指南，僅有專家共識，或僅適用于不能承受手術(shù)的病人。而且消融后一旦未能消除干凈，再手術(shù)時(shí)造成困難。聽誰的？困惑了，望您指點(diǎn)迷津。
我：上面這個(gè)是目前相關(guān)專家出的專家共識。我個(gè)人覺得消融最大的問題不是病理取不取得到的問題，因?yàn)閷τ谠缙诘?，取到確診了消融掉和沒有病理消融掉，都是一樣的，反正不需后續(xù)輔助化療或靶向治療。但真正的問題是：1、腫瘤有沒有完全滅活無法評估；2、后續(xù)病灶內(nèi)腫瘤有沒有復(fù)活無法評估。
患者：您真是位偉大的醫(yī)生！我得到的您給予的已經(jīng)很多了，很滿足了，我會反復(fù)看看您的文章，看懂您的科普，并謹(jǐn)遵醫(yī)囑，我耽誤了您很多時(shí)間，您費(fèi)心了，衷心感謝您！感恩有您！祝您工作順利，身體健康，家庭幸福！
感悟：
我們問題容易糾結(jié)于影像上的細(xì)微變化，基至因?yàn)闄z查的CT不是在一個(gè)醫(yī)院，或者同一醫(yī)院的不同機(jī)子而耿耿于懷，其實(shí)我一直的觀念是：細(xì)微的差別不影響整體臨床的決策！我們不必過于糾結(jié)大小、CT值、體積等非常小的差別，而更要看重隨訪前后病灶有沒有進(jìn)展，包括總體感覺上的密度、大小、血管征等這些影像特點(diǎn)。相對于幾毫米的大小差別來講，前后對比的整體變化才是更為重要的。若是混合磨玻璃或?qū)嵭圆≡?，若能長達(dá)幾年不進(jìn)展，即使切了后報(bào)浸潤性腺癌，那又能如何？肯定不是高危類型呀，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也肯定不會大呀！而即使是磨玻璃病灶，如這個(gè)病例，在不到一年的時(shí)間里有明顯影像上的進(jìn)展，即使考慮原位癌可能性大，也切了更穩(wěn)當(dāng)呀。
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