安徽的某A，說是2個月前就在我們醫(yī)院查出右肺占位，考慮惡性腫瘤，建議手術(shù)的，怎么兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)過了2個月才找到我住院開刀。這個病例的診治過程其實挺值得說道說道。個人以為耽誤2個月時間不太劃算。我們先來看這次同事叫我看他片子的情況：
上圖示病灶實性，且粉色箭頭所示處邊緣不平整，似細(xì)毛刺征（不太典型），藍(lán)色箭頭示像支氣管截斷（腫瘤堵塞的樣子，但后文中有氣管鏡下未見異常，那么可能是角度的關(guān)系）
上圖紫色箭頭示淺分葉征明顯，紅色箭頭示病灶牽拉胸膜（縱隔側(cè)的胸膜）
上圖綠色箭頭示支氣管通氣征
僅從這幾個層面，而且病灶周圍清晰，沒有滲出性改變或衛(wèi)星灶，整體具有膨脹性、收縮力、分葉，基本上可以肯定是肺癌。結(jié)合縱隔淋巴結(jié)沒有顯著腫大，小細(xì)胞癌是不大像的，支氣管鏡未見氣管內(nèi)異常，所以鱗癌的可能性也小，腺癌最有可能！我與同事說，這個肯定要考慮肺癌，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移的話，可以手術(shù)的，也是要積極手術(shù)的。于是某A便輸了住院手續(xù)。住院后了解到，其實他早在今年3月初，即2個月前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，而且當(dāng)時就說考慮惡性，怎么又拖了2個月呢？
下面是他當(dāng)時住我們內(nèi)科時的治療檢查經(jīng)過：
幾個關(guān)鍵點：1、合并存在胰腺腫瘤；2、曾抗炎治療；3、氣管鏡陰性結(jié)果，超聲支氣管鏡活檢慢性炎；4、當(dāng)時就高度懷疑惡性，建議PET-CT檢查以及手術(shù)處理。
患者選擇出院，到外遼做了PET，結(jié)果如下：
右肺中葉與胰腺均考慮惡性腫瘤，但胰腺占位攝取只輕度增高。CT圖像如下：
那么當(dāng)時的胸部影像又是如何的呢？
病灶有分葉及胸膜牽拉
以上幾圖示病灶膨脹感明顯，無衛(wèi)星灶，周圍無滲出性改變
上圖粉色箭頭示細(xì)毛刺征，藍(lán)色似支氣管截斷，紅色示病灶膨脹性明顯
上圖綠色箭頭示支氣管通氣征
縱隔窗分葉明顯，密度不均
黃色箭頭示病灶附近淋巴結(jié)或癌結(jié)節(jié)可能性大
上圖示血管被病灶影響，似乎有侵犯
上圖示血管在病灶內(nèi)擠壓變細(xì)
上圖示血管在病灶內(nèi)被擠壓
上圖示支氣管壁欠光整
其實當(dāng)時也是挺明顯的惡性征象的。因考慮肺癌，某A及家屬出院后到了上海市肺科醫(yī)院就診，打算去手術(shù)。結(jié)果肺科醫(yī)院醫(yī)生一看，除了肺癌還有胰腺腫瘤呀，告訴他要先處理胰腺腫瘤，所以某A又到了上海長征醫(yī)院住院。醫(yī)生告訴他如果肺癌與胰腺是兩處不相干的腫瘤，那么可以分別處理，若是轉(zhuǎn)移性的，那么要選擇化療，所以建議先做穿刺活檢。結(jié)果肺與胰腺均穿刺了，病理結(jié)果出來兩處均是“輕度異型增生”。那怎么辦呢？其實也就沒有取得足夠的組織，不足以判定為腫瘤，但有異常的細(xì)胞形態(tài)。醫(yī)生告訴他，接下來兩個選擇：一是再次穿刺活檢；二是觀察一個月后再復(fù)查。家屬一想，這不妥呀，如果再次穿刺仍陰性，不是又回到原點嗎？已經(jīng)2個月了，再觀察1個月病灶還能吸收好轉(zhuǎn)？實際上家屬也基本認(rèn)可是惡性的疾病了。另外長征醫(yī)院的醫(yī)生也認(rèn)為肺癌更加要緊點，胰腺占位因為SUV攝取輕度升高，可能是低度惡性腫瘤。應(yīng)該處理肺癌，它更等不起。當(dāng)聽說他們在金華永康工作時，上海有醫(yī)生建議他們到金華市人民醫(yī)院來找我，先解決肺的問題。術(shù)前查了腫瘤篩查也有異常：
經(jīng)過充分溝通，某A授受先行肺部手術(shù)，安排在2021.5.14進(jìn)行，予以“3D胸腔鏡下右肺中葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)”，這也是我們醫(yī)院首例3D胸腔鏡下的肺葉切除加淋巴結(jié)清掃手術(shù)。下面手術(shù)標(biāo)本：
術(shù)中送快速切片示為浸潤性腺癌：
回顧這個病例，其實兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)過了2個月才開刀，是稍顯可惜的，如果能早點開肯定早點更佳，術(shù)中見有癌結(jié)節(jié)了的。其實我一直認(rèn)為，如果影像上是較為典型的惡性占位，且在能手術(shù)的部位，術(shù)前的穿刺活檢其實并非必需，陽性仍需手術(shù)，陰性仍不能除外惡性，反而容易耽誤病情，因為穿刺不是肺癌，患者及家屬就更不容易下定手術(shù)的決心，對于實性占位，延誤數(shù)個月的時間并不可取。此外，最令我自己小開心下的是上海醫(yī)生居然推薦他來金華找我手術(shù)。
