肩關(guān)節(jié) | 體格檢查之主動(dòng)運(yùn)動(dòng)
Shoulder
體格檢查的一般流程：視、觸、動(dòng)、量。
在“動(dòng)”中，首先應(yīng)檢查主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，疼痛部位的運(yùn)動(dòng)要放在最后檢查，以免疼痛影響其他部位的運(yùn)動(dòng)。同時(shí)要注意區(qū)分肩胛骨運(yùn)動(dòng)和盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，通常肩胛骨運(yùn)動(dòng)會(huì)對(duì)盂肱關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)有輕微代償。在做任何檢查時(shí)，都應(yīng)將身體兩側(cè)進(jìn)行對(duì)比。
01
內(nèi)收與外展
主動(dòng)內(nèi)收的角度通常是50-75°，這個(gè)值受患者的體型限制，男性與女性之間也存在差異。主動(dòng)外展的角度通常是170-180°，運(yùn)動(dòng)范圍的終點(diǎn)出現(xiàn)在手臂外展至接觸到同側(cè)外耳。
檢查外展時(shí)，檢查者需要從前后兩面注意觀察肩部復(fù)合結(jié)構(gòu)中肩肱節(jié)律。在180°的外展中，肱骨和肩胛骨運(yùn)動(dòng)角度的比率大約為2:1，即盂肱關(guān)節(jié)的外展角度為120°，肩胛胸壁關(guān)節(jié)為60°。當(dāng)鎖骨不能旋轉(zhuǎn)和抬高時(shí)，外展被限制在盂肱關(guān)節(jié)能夠活動(dòng)的120°范圍內(nèi)；當(dāng)盂肱關(guān)節(jié)不能運(yùn)動(dòng)時(shí)，外展則被限制在肩胛胸壁關(guān)節(jié)能夠活動(dòng)的60°范圍內(nèi)。如果外展時(shí)肱骨的外旋被限制，那么肩關(guān)節(jié)總的活動(dòng)度僅有120°，60°來(lái)源于盂肱關(guān)節(jié)，60°來(lái)源于肩胛胸壁關(guān)節(jié)。有些患者可能由于肩袖損傷或凍結(jié)肩出現(xiàn)反向肩肱節(jié)律的現(xiàn)象，具體體現(xiàn)在肩胛的活動(dòng)度大于肱骨。
在患者外展肩部時(shí)，檢查者同樣也要注意是否會(huì)出現(xiàn)疼痛弧。起初肩峰下間隙內(nèi)組織未被擠壓，患者可以毫無(wú)困難地外展手臂45-60°。進(jìn)一步外展（60-120°）時(shí)，由于肩峰下滑囊、肌腱特別是岡上肌肌腱附著點(diǎn)等組織被擠壓，患者感到十分疼痛，通常很難完全外展。如果能夠外展，疼痛往往在外展接近120°時(shí)消失，這時(shí)受壓的組織已被釋放。第二個(gè)疼痛弧出現(xiàn)在外展即將結(jié)束（170°-180°），是由肩鎖關(guān)節(jié)的病變或肩峰撞擊綜合征引發(fā)的。
02
屈曲與伸展
主動(dòng)屈曲的正常角度為160-180°，運(yùn)動(dòng)范圍的終點(diǎn)也為手臂接觸到同側(cè)外耳。主動(dòng)伸展的角度通常在50-60°。檢查者必須確保是肩部運(yùn)動(dòng)，而不是脊柱運(yùn)動(dòng)，有些患者可能出現(xiàn)脊柱屈曲或身體前傾的代償。
03
內(nèi)旋與外旋
主動(dòng)內(nèi)旋的角度通常在60-100°。在實(shí)際測(cè)量中，其中相當(dāng)一部分的活動(dòng)范圍來(lái)源于肩胛骨的張開(kāi)。主動(dòng)外旋的角度通常在80-90°，但體操運(yùn)動(dòng)員可能會(huì)更大一些。在做外旋動(dòng)作并加壓時(shí)，可能引發(fā)盂肱關(guān)節(jié)脫位，特別是存在復(fù)發(fā)性脫位的患者。如果盂肱關(guān)節(jié)外旋受限，患者會(huì)代償性地回縮肩胛骨。
04
肩胛骨回縮與伸展
肩胛骨回縮需要患者緊縮兩側(cè)肩胛骨，即肩胛骨向脊柱靠攏且內(nèi)側(cè)緣仍與脊柱平行。理想狀態(tài)下，患者不用過(guò)分收縮斜方肌上份即可完成此動(dòng)作。肩胛骨伸展需要患者盡力將肩部在身體前側(cè)靠攏，使肩胛骨遠(yuǎn)離中線(xiàn)，肩胛下角向外旋轉(zhuǎn)，使下角向外的程度大于上角向內(nèi)的程度。
在觀察這些運(yùn)動(dòng)時(shí)，檢查者可以讓患者做一些相對(duì)復(fù)雜的動(dòng)作，特別是病史提示患者曾有復(fù)合運(yùn)動(dòng)痛。比如，Apley試驗(yàn)包含內(nèi)旋、內(nèi)收以及外旋、外展的復(fù)合。
這種方式可以減少檢查評(píng)估的時(shí)間，同時(shí)也能夠?qū)颊叩墓δ苓M(jìn)行了解。除此之外，還可以讓患者做一些功能性運(yùn)動(dòng)，比如梳頭發(fā)，拉后背的拉鏈，掏后面的口袋。由于許多運(yùn)動(dòng)是同時(shí)發(fā)生的，檢查者要仔細(xì)區(qū)分哪些動(dòng)作受到了限制。
參考書(shū)籍：
[1] Orthopedic physical assessment 6th edition [M]. David J. Magee, 2014.
掃碼｜關(guān)注可愛(ài)的PTer
Weixin｜PTer
Weibo ｜PTerrrr
Zhihu | PTer
Bilibili | PTerrrr
聯(lián)系客服
