卷十六 【內(nèi)傷雜病】 胸痹心痛短氣 九章
胸痹、心痛之病，濁陰逆犯清陽(yáng)。責(zé)在肝腎之陰盛，心肺之陽(yáng)虛。而其原，總由于中氣之?dāng)?。胃逆則濁陰不降，脾陷則清陽(yáng)不升，是寒水凌火，風(fēng)木賊土之根本也。陽(yáng)宜降也，陽(yáng)中之濁氣宜降而清氣不宜降（所謂“清氣”之“降”，即《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象論》之“清氣在下，則生飧泄?！睂?shí)乃清氣于左路下陷）；陰宜升也，陰中之清氣宜升而濁氣不宜升（所謂“濁氣”之“升”，即《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象論》之“濁氣在上，則生?脹?！睂?shí)乃濁氣于右路上逆）。濁氣升而清氣降，則陽(yáng)陷于下而陰填于上；清虛沖和之位，變而為痞滿結(jié)硬之所。陰賊橫逆，宮城填塞；君主失守，陽(yáng)神奔敗。此胸痹、心痛所由也。
失升降之職，易陰陽(yáng)之部，非緣中氣虧敗，何至于此！仲景于散結(jié)開(kāi)痹之中，而示人參一湯，所謂握要而警策者矣。
胸痹、心痛、短氣病相關(guān)內(nèi)容可參《四圣心源·勞傷解》之《陰陽(yáng)·陽(yáng)虛》和《氣血·氣滯》。
胸痹心痛一
【師曰：夫脈當(dāng)取太過(guò)不及。陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！?/strong>
診脈當(dāng)取其太過(guò)不及，以定虛實(shí)。寸為陽(yáng)，尺為陰；寸旺于尺，人之常也。寸微是陽(yáng)虛于上，尺弦是陰盛于下。弦為肝脈，應(yīng)見(jiàn)于左關(guān)；尺弦者，水寒不能生木，木郁于水而不升也。木不升則脾必陷，肝脾所以升清陽(yáng)也。肝脾郁陷，清陽(yáng)不升，是寸之所以微也。陽(yáng)不敵陰，則陰邪上犯（這個(gè)病理，臨床較多見(jiàn)。如人由下蹲而起立，自覺(jué)頭暈或眼花者，即是左路微陽(yáng)不能上達(dá)，右路濁陰反而沖逆之象）。濁氣填塞，是以胸痹。宮城逼窄，是以心痛。所以然者，責(zé)其上焦之清陽(yáng)極虛也。陽(yáng)在上，今寸微陽(yáng)虛，因知病在上焦。其上焦所以胸痹而心痛者，以其尺脈之弦。陰盛而侵微陽(yáng)，上凌清位，窒塞而不開(kāi)，沖擊而不寧也。此脈之不及而病虛者。
此證之治，降濁陰可用半夏、生姜，或厚樸、枳實(shí)，或細(xì)辛、干姜、五味子。但要在左路升陽(yáng)。升陽(yáng)法參《四圣心源·勞傷解》之天魂湯（桂枝、附子、人參、干姜、茯苓、炙甘草）。
胸痹短氣二
【平人無(wú)寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也?！?/strong>
若夫平人外無(wú)寒熱之表證，忽而（突然而見(jiàn)）短氣不足以息者，此必隧道壅塞而不通，或有宿物阻格而不達(dá)，是實(shí)證也。實(shí)則宜瀉，當(dāng)以行瘀開(kāi)閉之方，除舊布新之法，排決郁陳，則氣降而息順矣。此脈之太過(guò)而病實(shí)者。
“隧道壅塞而不通”之治，栝蔞、薤白、厚樸、枳實(shí)、半夏、生姜是要藥。“宿物阻格而不達(dá)”者，宜參大承氣湯[1]、大黃附子湯法。
胸痹心痛短氣三
【胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之?！?/strong>
胸痹之病，凡喘息咳唾，即胸背疼痛，短氣喘促，寸口之脈沉而遲，關(guān)上之脈小而緊數(shù)，是中氣不運(yùn)，濁陰上逆，氣道痞塞而不通也。栝蔞薤白白酒湯，栝蔞滌瘀而清煩；薤白、白酒，開(kāi)壅而決塞也。
◎栝蔞薤白白酒湯百二十
栝蔞實(shí)一枚，搗；薤白三兩 白酒七斤
上三味，同煮，取二升，分溫再服。
此方，白酒之用，現(xiàn)代一般多認(rèn)為是靠酒中的乙醇溶解藥材有效成分。因?yàn)榧逯髸r(shí)間一長(zhǎng)，其辛散宣通之氣已經(jīng)揮發(fā)無(wú)余矣。此外，“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”是中焦不運(yùn)，清陽(yáng)不升，至少應(yīng)加一味桂枝升陽(yáng)，法如“胸痹心痛五”之枳實(shí)薤白桂枝湯。“左右者，陰陽(yáng)之道路也?！保ā端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象論》）水火之病，總宜左右并治，“雙手打方向盤”。
胸痹心痛四
【胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之?！?/strong>
胸痹不得眠臥，心痛徹背者，是陰邪上填，沖逼心宮，而胸膈痹塞，氣無(wú)前降之路；膈上莫容，是以后沖于脊背也。栝蔞薤白半夏湯，栝蔞滌瘀而清煩；薤白、白酒、半夏，破壅而降逆也。
◎栝蔞薤白半夏湯百二十一
栝蔞實(shí)一枚，搗；薤白三兩 白酒一斗 半夏半升
上四味，同煮，取四升，溫服一升，日三服。
此證宜加赤石脂（即“胸痹心痛九”之烏頭赤石脂丸法），并加桂枝。參上條筆者注文。
胸痹心痛五
【胸痹，心中痞，留氣結(jié)在胸；胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之?！?/strong>
胸痹，心中痞塞，濁氣留結(jié)在胸；胸膈壅悶，脅下氣逆，上搶于心，是皆膽胃逆升，濁陰不降之故也。枳實(shí)薤白桂枝湯，枳、樸、薤白，破壅塞而消痹結(jié)；栝蔞、桂枝，滌濁瘀而下沖氣也。人參湯，參、術(shù)，燥土而益氣；姜、甘，溫中而緩急，亦主治之。
◎枳實(shí)薤白桂枝湯百二十二
枳實(shí)四枚 厚樸四兩 栝蔞一枚，搗；薤白半斤 桂枝一兩
上五味，以水五升，先煮枳實(shí)、厚樸，取二升，去滓，內(nèi)諸藥，煮數(shù)沸，分溫三服。
◎人參湯百二十三
人參三兩 白術(shù)三兩 甘草三兩 干姜三兩
上四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服。
枳實(shí)薤白桂枝湯，枳實(shí)消痞結(jié)為主藥，薤白開(kāi)痹散壅，厚樸輔助枳實(shí)以“降濁而行滯”（《長(zhǎng)沙藥解·厚樸》），栝蔞滌濁瘀，桂枝從左路稍加升達(dá)陽(yáng)氣，“下沖氣”之用（即桂枝加桂湯治“氣從小腹上沖心胸”之法?！堕L(zhǎng)沙藥解·桂枝·桂枝加桂湯》：“疏乙木而降奔沖”。亦可參“胸痹心痛八”）。此為上焦散壅，左右并治之法。人參湯則握中焦而用干姜升陷降逆。同病不同法。但是，此證依理枳實(shí)薤白桂枝湯加參、草，或加參、（干）姜、草，比單純用枳實(shí)薤白桂枝湯或人參湯效捷。白術(shù)宜易為蒼術(shù)，或徑去之。（《長(zhǎng)沙藥解·白術(shù)》：“白術(shù)性頗壅滯。”）
胸痹短氣六
【胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳生姜湯亦主之?！?/strong>
胸痹，胸中氣塞，短氣，是土濕胃逆，濁氣痞塞，肺無(wú)降路，是以短氣。肺氣堙塞，則津液凝瘀，而化痰涎。茯苓杏仁甘草湯，杏仁利氣而破壅；苓、甘，補(bǔ)土而瀉濕也。橘枳生姜湯，橘皮破凝而開(kāi)郁；枳、姜，瀉滿而降濁也。
◎茯苓杏仁甘草湯百二十四
茯苓三兩 杏仁五十枚 甘草一兩
上三味，以水一斗，煮取五升，溫服一升，日三服。不差，更服。
◎橘枳生姜湯百二十五
橘皮一斤 枳實(shí)三兩 生姜半斤
上三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。
此二方亦典型的珍惜藥材之方?？上Ъ幢恪安徊睿?，可能仍然是“更服，不差”。法非不當(dāng)，未周全耳。二方合用，效大?！端氖バ脑础趥狻庋肥鞠職鉁螝鉁谛仉跤依咧C，藥用杏仁、橘皮、貝母、五味、芍藥、半夏、甘草、茯苓。可互參。
關(guān)于此二方，《李金庸金匱》稱，如果胸痹兼有呼吸喘促之癥，就選用茯苓杏仁甘草湯宣肺除飲；如果胸痹兼有心下痞塞之癥，則選用橘枳生姜湯磨痞行滯。從用藥的角度看，亦在理。但是，五臟六腑聯(lián)系緊密，過(guò)于珍惜藥材，想用少藥專治某臟腑，或不能藥隨病變，膠執(zhí)于成方，往往不效或延誤病情。
橘枳生姜湯證，從生姜用至“半斤”來(lái)看，似尚應(yīng)有“嘔惡”之癥。
胸痹七
【胸痹緩急者，薏苡附子散主之?！?/strong>
胸痹緩急者，水土濕寒，濁陰上逆，肺氣郁阻，胸膈閉塞。證有緩急不同，而總屬濕寒。薏苡附子散，薏苡瀉濕而降濁；附子驅(qū)寒而破壅也。
◎薏苡附子散百二十六
薏苡十五兩 附子十枚，炮
上二味，杵為散，服方寸匕，日三服。
亦宜參左右并治之法。
胸痹心痛八
【心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生姜枳實(shí)湯主之?！?/strong>
心中痞塞，諸氣上逆，心懸作痛，以膽胃不降，胸膈郁滿，阻礙厥陰升路，沖擊作疼（若是厥陰沖擊，當(dāng)有“心悸”之癥?！端仂`微蘊(yùn)·驚悸解》：“悸者,乙木之郁沖。”此證未必是厥陰沖擊，而應(yīng)是少陽(yáng)甲木沖擊）。桂枝生姜枳實(shí)湯，枳、姜，降濁而瀉痞；桂枝疏木而下沖也。
◎桂枝生姜枳實(shí)湯百二十七
桂枝三兩 生姜三兩 枳實(shí)五兩
上三味，以水六升，煮取三升，分溫三服。
藥用枳實(shí)五兩，而用桂枝三兩，是重用枳實(shí)清肅右路為主之法（事實(shí)上亦應(yīng)先清右路；否則左路陽(yáng)升，將壅塞于上），不知方名為何以桂枝為主藥。此方，宜加牡蠣斂甲木。
此證當(dāng)有乙木不達(dá)之癥，如小便不利或心悸等，是以藥用桂枝，左右并治。橘枳生姜湯證則純?yōu)橛谊?yáng)不斂之證，是以一派右路降瀉。但彼以橘皮為君，則以氣滯、氣塞之癥為重。
胸痹心痛九
【心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之?！?/strong>
寒邪沖逆，凌逼心君，故心背徹痛。烏頭赤石脂丸，烏、附、椒、姜，驅(qū)寒邪而降逆，赤石脂護(hù)心君而止痛也。
◎?yàn)躅^赤石脂丸百二十八
烏頭一分，炮；蜀椒一分（一法二分） 干姜一兩（一法一分） 附子半兩（一法一分） 赤石脂一兩（一法二分）
上五味，末之，蜜丸，如梧子大，先食服一丸，日三服。不知，稍加服。
此證，烏頭赤石脂丸宜酌情與“胸痹心痛四”之栝蔞薤白半夏湯合用。
附方
◎九痛丸十一 治九種心痛。兼治卒中惡，腹脹滿，口不能言。又治連年積冷，流注，心胸痛、并冷氣上沖，落馬墜車等皆主之。
附子三兩，炮；巴豆一兩，去皮，熬，研如脂；生狼牙一兩 吳茱萸一兩 人參一兩 干姜一兩
上六味，末之，煉蜜丸，如梧子大，酒下，強(qiáng)人初服三丸，日三服，弱者服二丸。
狼牙，瘡家敷洗之藥，用之心痛方中，甚屬無(wú)謂。去此一味，換橘皮一兩，減巴豆十分之七可也。
[1] 《金匱懸解·卷十七·內(nèi)傷雜病·宿食三》：“脈數(shù)而滑者，實(shí)也。此有宿食。下之愈。宜大承氣湯。”
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