大家好，我是你們的小王大夫：
上期我們講了青少年近視，也介紹了幾種不同的治療理論，包括低濃度“阿托品”的治療效果。今天帶大家繼續(xù)了解青少年近視，以及另外一種常見(jiàn)的治療方法-- “OK 鏡“。
我們講過(guò)低濃度阿托品對(duì)“預(yù)防近視惡化“的治療效果。最有說(shuō)服力的兩個(gè)在新加坡完成的大型臨床試驗(yàn)ATOM1 （Atropine in the Treatment of Myopia ） and ATOM2證明， 相比較“安慰藥水”（沒(méi)有任何化學(xué)成分的參照組）， 阿托品能夠非常有效的減緩近視度數(shù)的加深。雖然阿托品不同濃度之間互相比較的結(jié)果顯示濃度越高（1%或者0.5%）療效越好；但是使用0.01%藥水的治療組在五年后近視惡化只增加了50度左右（對(duì)比使用安慰藥水的對(duì)照組，惡化120度）。綜合考慮可能出現(xiàn)的副作用， 比如瞳孔放大，影響近距離視力等，低濃度的阿托品0.01%是目前廣泛在亞洲和美國(guó)使用的治療兒童近視最有效的方法。
阿托品的效果是立竿見(jiàn)影的嗎？
需要指出的是，在開(kāi)始使用藥物后的前六個(gè)月里，其實(shí)每個(gè)組別的孩子的近視度數(shù)都還是會(huì)輕微的加深。療效需要一定時(shí)間才能顯現(xiàn)?；镜揭荒甑臅r(shí)候，用藥組就會(huì)比對(duì)照組的孩子，近視加深的速度明顯減緩。
另外，在停藥以后，有的小朋友可能近視又會(huì)開(kāi)始加深。這時(shí)候如果從新開(kāi)始用藥，療效也會(huì)很快顯現(xiàn)并達(dá)到之前類似的效果。所以大多數(shù)的醫(yī)生會(huì)把療程定為1年， 前六個(gè)月之后檢查一次看看療效，然后持續(xù)使用。
低濃度阿托品有什么副作用呢？
早期會(huì)出現(xiàn)的副作用包括：眼睛干澀，瞳孔放大，感光強(qiáng)烈，近距離視力降低 （有的孩子需要佩戴遠(yuǎn)視眼鏡來(lái)幫助近距離視物）口干舌燥，皮膚泛紅，便秘。長(zhǎng)期使用有的孩子會(huì)發(fā)生眼周的皮膚輕微過(guò)敏，以及眼結(jié)膜過(guò)敏。
瞳孔放大這一點(diǎn)在以前使用更高濃度的阿托品（1%）的時(shí)候是一個(gè)比較大的問(wèn)題。由于瞳孔放大，更多的光進(jìn)入眼睛， 就會(huì)感到更加“刺眼”。孩子們會(huì)因?yàn)檫@個(gè)原因而不愿意使用這個(gè)眼藥水。理論上由于更多的光進(jìn)入眼睛，紫外線可能會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜造成一定損傷。在目前的5年臨床結(jié)果看沒(méi)有任何視網(wǎng)膜損傷的征兆。當(dāng)然更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察能幫助我們更好的了解遠(yuǎn)期的影響。
另外，高濃度的阿托品也會(huì)影響近距離視物。近視的孩子雖然看遠(yuǎn)模糊，但是看近的時(shí)候還是不太費(fèi)勁的。高濃度阿托品會(huì)導(dǎo)致近距離視物模糊，甚至有的孩子需要佩戴一定度數(shù)的老花鏡來(lái)做近距離的工作。這也是很多孩子和家長(zhǎng)不愿意配合使用這個(gè)藥水的原因之一。但是這兩個(gè)問(wèn)題目前在低濃度阿托品（0.01%）的五年臨床試驗(yàn)結(jié)果看完全不再是影響。使用0.0%阿托品的孩子，瞳孔只比對(duì)照組大了1毫米左右，不足以造成紫外線損傷。同時(shí)，參加低濃度阿托品臨床試驗(yàn)的孩子沒(méi)有人需要佩戴老花鏡來(lái)幫助近距離視物，近距離工作沒(méi)有受到任何影響。
具體什么樣的情況適合使用阿托品呢？
年齡：
目前在美國(guó)，兒童眼科醫(yī)生一般選擇6-12 歲的人群使用這個(gè)藥。這也不是因?yàn)槭裁刺厥獾脑?，而是因?yàn)榕R床試驗(yàn)本身是在這個(gè)人群做的。
有的醫(yī)生也會(huì)在5-16歲的人群里使用，雖然沒(méi)有大型的臨床試驗(yàn)，但是醫(yī)生本身的臨床觀察經(jīng)驗(yàn)顯示，治療效果是十分相似的。
近視度數(shù)：
具體的度數(shù)沒(méi)有太大的講究，關(guān)鍵是找出近視快速惡化的人群，在這個(gè)人群里使用這個(gè)藥物。
這個(gè)美國(guó)目前的臨床標(biāo)準(zhǔn)是每年近視度數(shù)增長(zhǎng)超過(guò)100度。因?yàn)樵谀昙o(jì)小的時(shí)候，近視增加超過(guò)這個(gè)速度，那發(fā)展成高度近視或病理性近視的可能性就高了很多。
什么時(shí)候停藥？
目前美國(guó)的臨床使用是：用藥后3個(gè)月復(fù)查，6個(gè)月再?gòu)?fù)查，然后一年后復(fù)查。連續(xù)使用1年后如果度數(shù)穩(wěn)定，考慮停藥，如果還在繼續(xù)增加，就繼續(xù)使用，6個(gè)月為周期。停藥后如果發(fā)生翻覆，近視加深，那就在重新用藥，還是6個(gè)月周期。
除了阿托品以為，另外一個(gè)廣為應(yīng)用的治療近視的方法就是
Orthokeratology Contact Lens, 又俗稱'OK 鏡'
OK 鏡是一種隱形眼鏡。夜間佩戴，白天不戴。原理是夜間佩戴的時(shí)候，通過(guò)對(duì)角膜的物理性擠壓，來(lái)改變角膜的形狀。我們前面也介紹過(guò)，近視的人眼球通常長(zhǎng)一些。所以這個(gè)隱形眼鏡就通過(guò)把角膜表面壓平來(lái)達(dá)到暫時(shí)的屈光矯正。換句話說(shuō)，物理性的把角膜壓平一些可以讓眼睛的長(zhǎng)度相對(duì)縮短，達(dá)到在視網(wǎng)膜成像的目的。（下圖）
因?yàn)槊總€(gè)人的近視度數(shù)，眼睛長(zhǎng)度，角膜弧度等參數(shù)，所以大家的OK鏡是不一樣的，都是“私人定制”的。這個(gè)方法適用的人群主要是600度以下的青少年近視（低度或者中度近視）。值得指出的是，自2001年以來(lái)在科學(xué)文獻(xiàn)里，有超過(guò)100例因?yàn)镺K鏡導(dǎo)致的微生物角膜感染潰瘍（包括細(xì)菌性，寄生蟲(chóng)性，單細(xì)胞生物性，病毒性角膜潰瘍）。
由于缺乏有力的科學(xué)證據(jù)，美國(guó)眼科協(xié)會(huì)在2019年發(fā)表了一篇關(guān)于OK鏡在減緩近視眼惡化方面的作用的報(bào)告。分析了目前發(fā)表的13篇相關(guān)科學(xué)論文的結(jié)果，認(rèn)為“OK鏡可能可以減緩近視眼的惡化，而且使用的越早（九歲以前）效果可能越好。由于是夜間佩戴，可能造成的微生物角膜感染潰瘍非常不容忽視，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的視力缺陷等后果”。
小王大夫提醒大家報(bào)告中的幾個(gè)要點(diǎn)：
1. 參與這些臨床試驗(yàn)的孩子年紀(jì)大約都在6-12 歲。
2. 只有三個(gè)臨床試驗(yàn)是前瞻性，有合理參照組的試驗(yàn)。其他的9個(gè)都是回顧性研究（也就是總結(jié)歸納過(guò)往的病例）。回顧性研究容易出現(xiàn)很多的不可控和不確定因素，結(jié)果通常不能作為直接的臨床依據(jù)。
3. 所有臨床試驗(yàn)的“中途停止率”都很高，也就是回訪率低（20-25%的孩子在使用的第1-3個(gè)月就不再回診了，也就是說(shuō)這部分的數(shù)據(jù)就丟失了，沒(méi)有參與統(tǒng)計(jì)）。
4. 絕大多數(shù)的臨床試驗(yàn)的人數(shù)比較少（十幾個(gè)人到三十幾個(gè)人之間），使得樣本量相對(duì)小。由此產(chǎn)生的統(tǒng)計(jì)學(xué)偏差就會(huì)比較大。
5. 大多數(shù)的結(jié)果都提出OK 鏡的療效在開(kāi)始使用的頭兩年最顯著，然后效果就不明顯了。
6. 只有其中一個(gè)臨床研究報(bào)道了停止使用OK 鏡后眼球還會(huì)繼續(xù)生長(zhǎng)延長(zhǎng)，其他的研究沒(méi)有這方面的報(bào)道。
7. 非常粗略的看，大多數(shù)的數(shù)據(jù)顯示在使用OK 鏡1-5年后，眼軸的長(zhǎng)度增加在0.19-0.99毫米之間（絕大多是0.35-0.39毫米之間）?？紤]測(cè)量標(biāo)差，這其實(shí)和0.01阿托品的效果差不多。
8. OK鏡相關(guān)的角膜感染不容忽視。因?yàn)镺K鏡是夜間佩戴，感染的風(fēng)險(xiǎn)比一般的白天佩戴的隱形眼鏡增加了許多。眼睛角膜需要不斷的“呼吸氧氣”來(lái)維持一個(gè)健康的狀態(tài)。夜間本來(lái)眼睛就是閉著的，大大降低了角膜表面的氧氣濃度。再隔著一層隱形眼鏡，氧氣濃度就更低了。一旦角膜感染，后果可大可小。假設(shè)感染的部位發(fā)生在角膜周邊，如果能及時(shí)確診，準(zhǔn)確用藥，在感染恢復(fù)后不會(huì)很大的影響視力。然而很多時(shí)候感染在角膜的中心，這樣留下的疤痕就會(huì)嚴(yán)重影響視力，特別嚴(yán)重的可能需要角膜移植來(lái)改善視力。另外，在OK鏡相關(guān)的角膜感染中，特別容易有感染性極強(qiáng)（只需要一個(gè)晚上就嚴(yán)重?fù)p傷角膜），穿透角膜的能力很強(qiáng)（是的，就是角膜穿孔），而且生命力非常強(qiáng)（很難治愈，多種藥物，療程極長(zhǎng)）的微生物。所以，即便感染的絕對(duì)幾率本身不是特別大，一旦感染上了這些難治的種群，后果可能比較嚴(yán)重。
總的來(lái)說(shuō)關(guān)于OK鏡的有效性其實(shí)沒(méi)有特別“鐵證如山”的科學(xué)依據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高。未來(lái)還是需要有前瞻性的，大樣本量的，有合理參照組的，并采取隨機(jī)分組的臨床試驗(yàn)來(lái)檢測(cè)OK鏡的有效性，以及相應(yīng)的副作用。
現(xiàn)在兩種方法都科學(xué)客觀的交代了，小王大夫認(rèn)為，兩種方法可能都可以達(dá)到抑制近視惡化的效果，但是目前阿托品的效果是經(jīng)過(guò)科學(xué)論證的， 而OK鏡則還需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)方法來(lái)確認(rèn)它的療效。從副作用的角度來(lái)說(shuō)，OK鏡相關(guān)的角膜感染可能造成的視力損傷風(fēng)險(xiǎn)更大。綜合考慮，低濃度阿托品可能是更安全有效的選擇。
好了，關(guān)于青少年近視我們就說(shuō)到這里，大家有什么問(wèn)題歡迎在各個(gè)平臺(tái)給小王大夫留言，我們會(huì)在答疑環(huán)節(jié)或者日后的專題中逐一回答。轉(zhuǎn)眼九月份又過(guò)完了，到了月底就又是我們的“健康生活分享”專題了。這一期我們的狗頭軍師“山頂洞人的燈”，一名多棲藝人，為大家精心準(zhǔn)備了一場(chǎng)“視覺(jué)和文化”的盛宴。期待她給我們帶來(lái)的動(dòng)人文字，完美畫(huà)面，和心靈的洗滌（液）吧！
筆芯
你們的小王大夫
**本文使用參考文獻(xiàn)：
1. AAO Article: Use of Orthokeratology Contact lens for the prevention of myopia https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(18)33073-2/fulltext
2. Long-term Efficacy of Orthokeratology Contact Lens Wear in Controlling the Progression of Childhood Myopia doi: 10.1080/02713683.2016.1221979. Epub 2016 Oct 21.
**本期部分ok鏡圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)
**本文章內(nèi)容 （作者小王大夫），文章中使用《小王大夫》卡通形象系列（藝術(shù)總監(jiān) fred.jsyg），及“LilMsDrWang 小王大夫眼科”標(biāo)志，均為原創(chuàng)
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