一、水氣的概念
此處水氣非指有形之水腫病。古人對(duì)水氣的概念，認(rèn)識(shí)也頗不一致，有人認(rèn)為水氣是水之寒氣，如成無(wú)已注水氣上沖時(shí)說(shuō)：“水寒相搏，肺寒氣逆”；也有人認(rèn)為水氣即是水飲，如錢(qián)天來(lái)注：“水氣，水飲之屬也。”我們認(rèn)為上述兩種不同的見(jiàn)解，似乎各自說(shuō)對(duì)一半，因水與寒、水與飲，往往協(xié)同發(fā)病，水指其形，寒指其氣，飲則指其邪，二者相因，故不能加以分割。所以，水氣的概念，應(yīng)該既有水飲，又有寒氣，這樣去理解似乎比較恰當(dāng)。
二、水氣上沖證概述
水氣上沖證，為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。歷代醫(yī)家比較重視，在治療方面也有所發(fā)展。此證源于張仲景之《傷寒雜病論》，即現(xiàn)代的《傷寒論》及《金匱》。仲景提出以苓桂劑為主方的相應(yīng)治療，為后世治療水氣上沖證創(chuàng)立了證治基礎(chǔ)。但原文中的苓桂方證，加減化裁，分列于不同的篇章，缺乏系統(tǒng)歸納和有機(jī)聯(lián)系，使人難以掌握全面，而無(wú)法引用。為此，進(jìn)行條文方證綜合歸納，務(wù)使水氣上沖證體系與系列方證特點(diǎn)集中體現(xiàn)在醫(yī)者面前，以利于臨床上正確應(yīng)用。
三、水氣上沖證的證機(jī)
水氣上沖證的證機(jī)是和心、脾、腎的陽(yáng)氣虛衰有關(guān)，而心陽(yáng)虛衰，又為本證發(fā)病的關(guān)鍵。
心屬火，為陽(yáng)中之陽(yáng)臟，上居于胸，能行陽(yáng)令而制陰于下，若心陽(yáng)不足，坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，不能降伏下陰，則使寒水上泛，而發(fā)為水氣上沖證。同時(shí)，脾氣之虛，不能制水于下，水無(wú)所制，也易上沖而為患。另外，腎主水而有主宰水氣的作用，如腎陽(yáng)不足，氣化無(wú)權(quán)，不能主水于下，則亦可導(dǎo)致水氣上沖證。由此可見(jiàn)，水氣上沖，實(shí)與心、脾、腎三臟陽(yáng)氣之虛有關(guān)，其中尤以心陽(yáng)虛不能降伏下陰而為前題。
四、水氣上沖證的診斷
（一）綜述診斷：對(duì)于水氣上沖證的辨認(rèn)與診斷，典型的則可出現(xiàn)明顯的氣由下往上沖動(dòng)的感覺(jué)，不典型的，雖不見(jiàn)明顯的氣往上沖之感，但從下往上依次出現(xiàn)的或脹、或滿、或悸等等見(jiàn)證也十分明確，故也不難診斷為水氣上沖證。
水氣上沖的起點(diǎn)有二：一是由“心下”氣往上沖，多因心脾陽(yáng)虛所致；一是由“臍下”氣往上沖，多因心腎陽(yáng)虛所致。
由心下水氣上沖證：由于水寒之氣先犯心下的胃脘部位，則胃中脹滿；若再往上沖于胸，因胸為心之城廓，陽(yáng)氣之所會(huì)，今被水寒所抑，則自覺(jué)胸憋悶；胸又為心肺所居之地，水寒之氣犯胸，則心肺必蒙其害，若肺氣受阻，則咳嗽、短氣；若心陽(yáng)被凌，則心悸不安；若水氣再往上沖于咽喉，則氣結(jié)成痹，尤如“梅核氣”狀，自覺(jué)有物梗塞咽喉，吐之不出，咽之不下；若水氣繼續(xù)往上沖，必冒蔽清陽(yáng)之氣，則證見(jiàn)頭目眩暈，動(dòng)則為甚。頭面部的五官皆屬清竅，籍賴(lài)清陽(yáng)之氣的溫養(yǎng)，則耳聰目明，鼻聞香臭，口舌知滋味。今濁陰之氣冒蔽清陽(yáng)，清陽(yáng)之氣不能溫養(yǎng)清竅，則往往出現(xiàn)耳聾、目障、鼻塞、口失滋味等證。因此 水氣上沖證每有眼、耳、鼻、喉、口等五官方面證的出現(xiàn)，務(wù)須注意。
由臍下水氣上沖證：由于心腎陽(yáng)虛，以致水寒之氣得逞，遂發(fā)為水氣上沖之證。此證因水與氣搏，其先驅(qū)癥狀必見(jiàn)臍下悸動(dòng)，而小便不利。如不及時(shí)治療，則氣從臍下上沖咽喉，來(lái)勢(shì)突然，其行迅速，凡氣所過(guò)之處，或脹、或滿、或悸、或窒塞，皆歷歷有征，古人稱(chēng)之為“奔豚氣”。猶以沖至咽喉，每每使人憋悶、窒息、出冷汗，而有如面臨死亡的一種恐怖感出現(xiàn)，然少頃則氣衰下行，其證也隨之而減。
除上述兩種水氣上沖的特點(diǎn)以外，還可以從色診、脈診進(jìn)行診斷：
1、望診：
水為陰邪，上凌于心，心之華在面。今心陽(yáng)不振，陰邪搏陽(yáng)，榮衛(wèi)凝澀，心血不榮，故其人面帶虛浮，其色見(jiàn)黧黑，名曰“水色”，其甚者，或在額、頰、鼻柱、唇口、下頦等處，皮里肉外，出現(xiàn)類(lèi)似“色素沉著”之黑斑，名叫“水斑”。心開(kāi)竅于舌，心陽(yáng)不足，則舌質(zhì)必然淡嫩；火冷津凝，水不化津，故舌苔水滑欲滴。
2、脈診：
水氣上沖為陰證，仲景指其脈為“沉緊”，陰病見(jiàn)陰脈似無(wú)可議，然驗(yàn)之臨床，水氣上沖之證，脈來(lái)常見(jiàn)沉弦，或只弦，只沉，弦脈主飲，沉脈主水，兩脈皆為陰，故可反映水寒之邪為病。病重者，則心陽(yáng)澆漓，自顧不暇，其脈則出現(xiàn)“結(jié)”，或沉伏無(wú)力，亦不可不知。
（二）分述診斷：
1、氣上沖胸：心陽(yáng)上虛，水氣上沖，其證有二：典型者，患者自覺(jué)心下有股氣向心胸或咽喉上沖；不典型者，不見(jiàn)明顯的氣上沖，但從下往上依次出現(xiàn)的或脹、或滿、或悸等見(jiàn)證十分明顯，故也不難辨認(rèn)為是水氣上沖病證。
2、胸滿：水氣上沖，胸陽(yáng)受敵，陰霾用事，則見(jiàn)胸滿。此證以夜間為甚，氣候溫和則輕，冷冽則加重。往往伴見(jiàn)氣短，咽喉不利，如有物梗，呼吸受阻等證。
3、心悸：心悸的出現(xiàn)有二：一是在氣上沖胸咽時(shí)，則心悸隨之出現(xiàn)；另一種是自覺(jué)左側(cè)頸部之血管發(fā)生酸脹與疼痛時(shí)，則立即出現(xiàn)心悸之證。心悸每發(fā)作于晨起，夜臥、飽食之后，呈陣發(fā)性，輕者可以自止。
4、短氣：心陽(yáng)虛衰，膻中之氣不充，又被水寒凝滯，則出現(xiàn)“短氣”之證。如身體不動(dòng)，或行路緩慢一般則不會(huì)出現(xiàn)短氣。如登樓爬高，少頃則覺(jué)氣短發(fā)憋，呼吸緊促而常伴咽喉有痰使人痛苦萬(wàn)分。嚴(yán)重者則可令人周身出汗、小便失禁，失氣頻頻，心臟悸動(dòng)如出。
以上所述水氣上沖之證，如見(jiàn)一、兩證，而色脈相應(yīng)時(shí)，便可診為水氣上沖，不必諸證悉俱。
五、水氣上沖證的治法
治則：補(bǔ)陽(yáng)降沖，利水消陰。（一）方藥：
茯苓桂枝白朮甘草湯：茯苓、桂枝，白朮、甘草（炙）（二）方義：
1、茯苓作用有：（1）甘淡利水；（2）養(yǎng)心安神；（3）行肺之治節(jié)；（4）補(bǔ)脾厚土。所以，茯苓一味而有消陰利水，養(yǎng)心定悸、補(bǔ)脾以固堤壩之全權(quán)作用，而為本方之主藥。
2、桂枝在本方作用有：
（1）通陽(yáng)以消陰；（2）下氣以降沖；（3）補(bǔ)心陽(yáng)以制水寒，而與茯苓配合相得益彰，亦為本方之主藥。假如本方有桂枝而無(wú)茯苓，則不能滲利水邪以伐陰氣；如果只有茯苓而無(wú)桂枝，則不能上補(bǔ)心陽(yáng)之虛，下不能通陽(yáng)以行津液。由此可見(jiàn)苓，桂二藥相須相成，協(xié)作有方而缺一不可。
3、至于本方中的白朮補(bǔ)脾協(xié)助茯苓以遠(yuǎn)化水濕；炙甘草則助桂枝上扶心陽(yáng)，中保脾胃之氣，以緩水勢(shì)泛濫。
以上藥雖僅四味，但配伍精當(dāng)，大有千軍萬(wàn)馬之聲勢(shì)，臨床療效驚人，實(shí)為《傷寒雜病論》水劑代表之方，而與火劑三黃瀉心湯遙相呼應(yīng)。
六、苓桂劑其它加減方
(一)苓桂杏甘湯
苓桂杏甘湯，即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)加杏仁而成。此方治水氣上沖，迫使肺氣不利，不能通調(diào)水道，而見(jiàn)小便困難，面目浮腫以及喘咳等證。
(二)苓桂味甘湯
苓桂味甘湯，即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)加五味子而成。此方一是治療腎氣素虛之人，因誤服小青龍湯發(fā)動(dòng)腎氣，引發(fā)腎氣不攝，氣從少腹上沖于胸，甚或?yàn)樯县蕩p疾，頭目眩冒，面赤如醉，心悸、脈結(jié)、少氣而喘等證。二是治老年人下虛，不主攝納，飲從下泛，氣阻升降而為喘咳之變。此方為甘溫化飲，酸溫納氣為治。
(三)苓桂姜甘湯
苓桂姜甘湯，原名茯苓甘草湯。為便于記憶，故易名于苓桂劑群方之內(nèi)。此方即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)加生姜而成。其治療水潴留于胃，迫使氣與飲搏，而證見(jiàn)心下悸動(dòng)不安。若胃中水飲上逆，則可出現(xiàn)“水吐”；若胃中水飲下流于腸，則可出現(xiàn)“水瀉”；若胃中水飲阻遏清陽(yáng)不達(dá)四肢，則見(jiàn)手足厥冷，名叫“水厥”。
(四)苓桂棗甘湯
苓桂棗甘湯證，是心陽(yáng)上虛，寒水下動(dòng)，待發(fā)未發(fā)，先見(jiàn)“臍下悸”、“欲作奔豚”。也就是水氣之邪從臍下上沖的一種。于苓桂術(shù)甘湯方減白術(shù)加大棗，并增添茯苓的劑量，用甘瀾水煮藥，服之則愈。此方治“奔豚”已發(fā)亦同樣有效。
(五)苓桂杏苡湯
苓桂杏苡湯，即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)、甘草加杏仁、苡米而成。本方治水邪上逆，兼挾濕濁，水濕相因而為病。多見(jiàn)咳嗽多痰，頭重如裹，胸滿似塞，小便不利，周身酸楚，不欲飲食等證。
(六)苓桂芥甘湯
水為陰邪，性本就下。若發(fā)為上沖，亦有因于肝氣激揚(yáng)使然。故于苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)加白芥子，治療水氣上沖，而又有肝氣作曖、頭暈?zāi)棵?，以夜晚為甚、脈沉弦等證，本方能疏肝下氣，開(kāi)陰凝之邪。
(七)苓桂茜紅湯
苓桂茜紅湯，即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)、甘草，加茜草、紅花而成。此方常用于某些冠心病患者。他們既有水氣上沖的癥候，復(fù)有心前區(qū)疼痛控背及手指發(fā)麻等氣血瘀阻的證候。此方用苓桂通陽(yáng)化飲，紅花、茜草活血脈而行瘀滯。如遇患者血壓偏高者，可加牛膝，有很好的降壓作用。(八)苓桂龍牡湯
苓桂龍牡湯，即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)，加龍骨、牡蠣而成。此方治療水氣上沖，兼見(jiàn)心中驚悸、睡臥不安、頭暈耳噪、夜不成寐等證。
七、水氣證的分型辨治
（一)水癇
小便不利，頭目眩暈，繼之則暈厥倒地，口吐白沫；人事不省，發(fā)為癲癇，移時(shí)方蘇。其脈沉弦，舌苔水滑。
【證候分析】小便不利，頭目眩暈，為水寒上冒清陽(yáng)。清陽(yáng)為水寒之邪所遏，所以頭目眩暈，而發(fā)為癲癇也。此證非風(fēng)非痰，又非蓄血。辨證關(guān)鍵在于小便不利一證。
【治法】利小便以消陰，通陽(yáng)氣以化飲。 【方藥】五苓散（白朮、澤瀉、豬苓，茯苓，桂枝）
【方義】澤瀉、豬苓、茯苓利小便以消陰；桂枝通陽(yáng)以下氣；白術(shù)健脾以制水泛。俾水利陽(yáng)通，氣化得行，則頭目之陰霾自散，而癲癇則愈。
如果此證若出現(xiàn)四肢不溫，畏寒怕冷，頭眩心悸，或筋惕肉等陽(yáng)虛水泛之證時(shí)，則改用驅(qū)寒鎮(zhèn)水，扶陽(yáng)抑陰的真武湯治療。
【方藥】附子、白朮、茯苓，生姜，白芍。
【方義】附子補(bǔ)陽(yáng)，生姜散寒，茯苓，白朮利水消陰，芍藥利小便兼護(hù)血陰。
（二）水眩
《金匱要略方論》說(shuō)：“心下有支飲，其人苦冒眩”。支飲為四飲之一。它好象水之有派，木之有枝，鄰于心下，偏結(jié)不散，故名曰“支飲”。若支飲之邪上犯頭目，則出現(xiàn)冒眩的癥狀。冒，指頭如物冒，昏冒而神不清爽；眩，指目眩而見(jiàn)黑花撩擾。除此之外，支飲本身也有獨(dú)立的證候，據(jù)《金匱》記載：咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，乃是支飲的證候。但令人遺憾的是“咳逆倚息，短氣不得臥”的支飲主證，在臨床上不一定同“苦冒眩”之證同時(shí)出現(xiàn)，這就給辨證支飲的水眩證帶來(lái)了困難。根據(jù)臨床觀察，這種眩冒的脈象或弦、或沉、或者沉弦并見(jiàn)。這是因?yàn)橄颐}主飲，沉脈主水，而與水飲病機(jī)相吻合。至于他的色診，或見(jiàn)黧黑，或呈青暗，或成色黃而灰，因人而異，不能一致。例如單純水飲，則見(jiàn)黧黑之色，因黑為水色；若支飲內(nèi)挾肝氣，則色青而黯，因青為肝色，而黯則為飲；若黃灰不澤，則反映了水飲挾脾濕內(nèi)困陽(yáng)氣，因脾之色黃，故知挾濕。
舌診對(duì)支飲的臨床意義也比較重要，一般認(rèn)為水飲病舌色必淡，因有寒氣；苔多水滑，因津液不化；如果水濕合邪，則又出現(xiàn)白膩之苔，而且厚。
【治法】利水消陰，通陽(yáng)降濁。
【方藥】苓桂朮甘湯加澤瀉即可奏效；如果內(nèi)挾痰濁，則脈弦而滑，于苓桂朮甘湯中再加半夏、橘紅、生姜，竹茄等藥化痰。
如果冒眩特甚，令人眼不能睜，身不敢動(dòng)，視其舌則是特別肥大而異于尋常，舌質(zhì)寬大，占滿口腔，舌苔呈白滑，或水滑，脈或弦，或沉弦。此乃心脾氣虛，水飲上漬，浸膈漬胃所致。此是辨心下有支飲的鐵證。
治當(dāng)用澤瀉湯，急滲在上之水勢(shì)，兼崇中州之土氣，因土能制水，脾又能運(yùn)化水濕。
金匱澤瀉湯：澤瀉30克、白朮15克。
（三）水寒作咳
咳嗽，痰色稀白，落地成水，或亮如蛋清，觸舌而涼，因痰多作咳，故伴有短氣不欲飲等證，其脈弦，舌苔白。
【證候分析】水寒之邪射肺，肺氣失于宣降，津液不化，變?yōu)楹道滹嫞狗螝馐茏?，逆而為咳。寒飲?nèi)伏，陽(yáng)氣不煦，故不欲飲。脈弦苔白，則知為“水咳”無(wú)疑。 【治法】溫肺氣，散水寒。
【方藥】小青龍湯：桂枝，麻黃，干姜，細(xì)辛，五味子，半夏，炙甘草，芍藥。 【方義】桂枝、麻黃、細(xì)辛以散寒飲之邪；干姜溫肺行津，半夏滌痰化飲。方藥過(guò)于辛散，又恐發(fā)露下焦陽(yáng)根，故加五味子斂肺氣以滋腎水；芍藥滋榮血以防劫陰；炙甘草補(bǔ)中益氣以和諸藥。
小青龍湯是治療寒飲咳喘的一張名方，張仲景用它治“傷寒表不解，心下有水氣。以及咳逆倚息不得臥”的寒邪支飲之證。然而應(yīng)該指出，此方乃辛烈發(fā)散的峻劑，用之不當(dāng)則有伐陰動(dòng)陽(yáng)之弊，往往會(huì)發(fā)生各種弊端，反而促使病情加重。
為此，必須掌握小青龍湯的辨證關(guān)鍵，應(yīng)當(dāng)抓住以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：
1、辨氣色：小青龍證，為水寒射肺，心下內(nèi)伏寒飲。寒飲為陰邪，必傷陽(yáng)氣，而使心胸之陽(yáng)不溫，則榮衛(wèi)之行澀，不能上華于面，故患者面部呈現(xiàn)黧黑之色，我們稱(chēng)之為“水色”；或兩目周?chē)尸F(xiàn)黑圈，互相對(duì)稱(chēng)，我們稱(chēng)為“水環(huán)”；或在患者的頭額、鼻柱、兩頰、頦下的皮里肉外出現(xiàn)黑斑（如同婦女妊娠蝶斑），我們則稱(chēng)之謂“水斑”。
以上的水色，水斑等表現(xiàn)，對(duì)于診斷水寒病證的意義重大。
2、辨脈：小青龍證為寒飲之邪，故其脈為弦。弦主飲病；抑或脈浮緊，則為表寒里飲俱在之征；如寒飲內(nèi)伏，浸循日久，其脈則沉，沉主水病。必須注意的是凡尺脈遲，或尺脈微，抑或兩寸濡弱無(wú)力，是為心腎先虛，“榮氣不足，血少故也……這樣，就不要濫用小青龍湯而發(fā)虛人之汗。
3、辨舌：小青龍證為水飲凝滯不化，肺寒津凝，故舌苔多見(jiàn)水滑；舌質(zhì)一般變化不大，惟陽(yáng)氣受傷以后，則呈現(xiàn)舌質(zhì)淡嫩，此時(shí)用小青龍湯必須加減化裁，而不能原方照搬不變。 4、辨痰涎：小青龍湯治肺寒金冷，津凝氣阻之證，所以，咳嗽必然多痰，咯痰較爽，因系寒性水飲，故其痰清稀不稠，形如泡沫，落地則頃刻化水。然亦有咳出之痰，明亮晶瑩，形同雞蛋清狀，痰冷如涼粉，觸舌覺(jué)涼而為辨也。
5、辨咳喘：小青龍證在咳喘方面，有三種情況，臨證之時(shí)務(wù)須分清。
⑴咳重而喘輕：《傷寒論》第41條說(shuō)：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘”，指出咳嗽為重，而氣喘反輕；
⑵喘重而咳輕：《金匱痰飲咳嗽病篇》說(shuō)：“咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之”。是指喘息為重，而咳嗽為輕；
⑶咳喘皆重：《痰飲咳嗽病篇》說(shuō)：“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。”是說(shuō)咳與喘同時(shí)俱重的病候。
盡管本方證的咳喘有重有輕，在不同階段與時(shí)期各有所側(cè)重，但治療的方法皆以小青龍湯溫寒蠲飲則一。
6、辨兼證：小青龍證為水飲之證，除咳喘外，由于水邪變動(dòng)不居，而有許多兼證出現(xiàn)：如水寒上犯、陽(yáng)氣受阻，則兼“噎”；水寒中阻，胃氣不和，則兼嘔；水寒滯下，膀胱氣化不利，則兼“少腹?jié)M而小便不利”；若外寒不解，太陽(yáng)氣郁，則兼“發(fā)熱”頭痛等證。 根據(jù)以上六個(gè)辨證環(huán)節(jié)，是正確使用小青龍湯的客觀標(biāo)準(zhǔn)。
如果我們把仲景說(shuō)的“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”的精神而用于小青龍湯，也是可以參考的。
小青龍湯雖為外解表寒，內(nèi)散水氣，表里兩解之方。然而對(duì)于內(nèi)證的寒飲或咳或喘等證亦有療效。由此言之，小青龍湯與大青龍湯雖皆有表里兩解之功，但服大青龍湯未有不發(fā)汗者，而小青龍湯則有發(fā)汗與不發(fā)汗之異。這是因?yàn)楹嬛C，寒與飲凝，歲月一久，表證已去，小青龍湯對(duì)此內(nèi)散寒邪，溫化水飲，而不需達(dá)表為汗。
小青龍加石膏之方，見(jiàn)于《金匱肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》，是治療肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮，心下有水等證。人皆知大青龍湯中有石膏，而不知小青龍湯中亦有加石膏之法。而且，小青龍湯加石膏的治法，又和越婢加半夏湯有所不同。尤在涇注曰：“此亦外邪內(nèi)飲相搏之證，而挾煩躁，則挾有熱邪，麻桂藥中必用石膏，如大青龍之例也。又此條見(jiàn)證，與上條頗同（指越婢加半夏湯），而心下寒飲，則非溫藥不能開(kāi)而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龍加石膏，溫、寒并進(jìn)，水熱俱蠲，于法又為密矣。”據(jù)此，余認(rèn)為凡小青龍證的寒飲內(nèi)伐，日久若陽(yáng)郁化熱，而見(jiàn)煩躁，或見(jiàn)其它熱象，如脈滑口渴，或舌紅苔水，而又確屬寒飲之證，此方具有寒熱兼顧之能，燥而不傷之優(yōu)。 總之，小青龍湯是一張名方，其藥味峻厲而發(fā)散力最強(qiáng)，雖有五味子芍藥之酸收，亦不可恃之而無(wú)恐。為此，提出辨證用方的六個(gè)環(huán)節(jié)，做為臨床辨證論治的客觀依據(jù)，以示臨證之謹(jǐn)慎。
（四）水逆
其人小便不利，口中煩渴，喜飲水，水入則吐，吐后又渴，證名。水逆……其脈弦，舌質(zhì)淡，苔水滑。
[證候分析]：此證為水蓄下焦，膀胱氣化不利，故小便短少，口中煩渴而欲飲。然飲入之水，旋又停蓄于下，仍不能上化為津液，以致水蓄于下而反上犯胃腑，胃失和降，所飲之水，必拒而不受，因此，水入則吐，稱(chēng)為“水逆”。此證飲水而渴不解，雖嘔吐而水飲不除，為水證中之突出者。
【治法】通陽(yáng)化津，降逆止嘔
【方藥】五苓散（見(jiàn)上）
【方義】見(jiàn)上。
（五）水渴
患者煩渴能飲，飲后又渴，證象“消渴”，惟小便不利，舌淡或胖，苔則水滑而不相同。
[證候分析]：水蓄膀胱，津液不化，故小便不利，而口渴欲飲。此證非熱非燥，實(shí)因水聚津凝而不上承，所以稱(chēng)為“水渴”。觀其脈舌反映，則辨為水蓄之證而無(wú)復(fù)可疑。
【治法】通陽(yáng)化津，利水止渴。
【方藥】五苓散（見(jiàn)上）
【方義】見(jiàn)上。 （六）水悸
水悸，有上、中、下三焦之分。
1、上焦悸：患者心下逆滿，氣上沖胸，因而心悸不安。脈弦，或動(dòng)而中止為結(jié)，舌質(zhì)淡，苔水滑。
【證候分析】水氣凌心，自下而上，始于胃而后及于心，一陽(yáng)受窘，怯而作悸。其脈弦主水飲；或動(dòng)而中止為結(jié)，乃是心陽(yáng)虛而使心律失常。
【治法】溫補(bǔ)心陽(yáng)，利水降沖。
【方藥】苓桂朮甘湯 【方義】見(jiàn)上。
2、中焦悸：心下當(dāng)胃之上脘而悸動(dòng)不安，以手推按，則水聲漉漉，叫“振水音”，具有診斷意義。或見(jiàn)心下痞滿等證，脈弦而苔白。
【證候分析】見(jiàn)上。 【治法】通陽(yáng)利水，健胃散飲。
【方藥】茯苓甘草湯（茯苓，桂枝，生姜，炙甘草）
【方義】茯苓利水消飲，桂枝通陽(yáng)下氣，生姜健胃散飲，炙草和中扶虛。
3、下焦悸：小便不利、臍下作悸，或者氣從臍下上奔于心胸，使人憋悶呼吸困難，精神緊張，而恐怖欲死。脈弦而舌苔水滑。
【證候分析】水蓄下焦，則小便不利；水與氣相搏，則臍下作悸；若水氣上沖，則水氣沖胸；陰來(lái)搏陽(yáng)，故心神恐怖，呼吸困難，而憋悶難堪。
【治法】利水降沖
【方藥】苓桂棗甘湯：茯苓、桂枝，甘草（炙）、大棗，此方仲景囑用甘瀾水煮藥。
【方義】此方即苓桂朮甘湯減白朮加大棗。原方劑量比苓桂朮甘湯為大。去白朮者，恐其壅塞以礙氣機(jī)；加大棗者，恐茯苓滲利傷津而劫陰；況大棗又能補(bǔ)脾氣，亦勢(shì)在必用。用甘瀾水煮藥，在于不助水寒之邪。
（七）水痞
患者小便不利，口燥而渴，心下痞滿，脈來(lái)弦而苔水滑。
【證候分析】心下痞之病機(jī)，多為脾胃氣機(jī)升降失調(diào)所致。本證心下痞，而小便不利，兼見(jiàn)口中燥渴，舌苔水滑等特點(diǎn)，故可診斷為“水痞”而非其它。
【治法】通陽(yáng)利水，行氣消痞。
【方藥】五苓散加生姜、枳實(shí)。
【方義】用五苓散通陽(yáng)利小便，以驅(qū)水邪之停；加枳實(shí)、生姜以消心下之痞氣。按仲景原方為五苓散而不加它藥。在臨床加枳實(shí)、生姜甚效，錄之以供參考。 （八）水瀉
太便瀉下如水，而小便反短少不利，腸鳴而腹不痛，口渴時(shí)欲飲水，飲后則瀉，瀉而復(fù)飲，為本證之特點(diǎn)。其舌苔水滑，而脈則弦細(xì)。 【證候分析】此證水濕內(nèi)盛，脾不運(yùn)輸，以致清濁失判，而水走大腸。水谷不別，津液不化，清陽(yáng)不升，故口渴欲飲，飲而又瀉。
【治法】健脾滲濕，利水分清。
【方藥】蒼朮五苓散：即五苓散原方加一味蒼朮，以增強(qiáng)利水燥濕之功效。 （九）水秘
據(jù)臨床所見(jiàn)，大便秘結(jié)，數(shù)日一行，堅(jiān)如羊屎。口中干燥，小便短少不利，下肢浮腫，自覺(jué)有氣從心下上沖，則心悸頭暈，胸滿氣短發(fā)作。舌質(zhì)肥胖淡嫩，苔則水滑，脈弦而沉。
【證候分析】此證與“水瀉”在病理上，乃是一個(gè)問(wèn)題而有兩種證候出現(xiàn)。“水秘”乃水停而不化津液，腸胃失于潤(rùn)濡，故大便秘結(jié)不通。今觀其主證則是一派“水證”，所以命名為“水秘”，而與“水瀉”相對(duì)應(yīng)，因而體現(xiàn)了“兩點(diǎn)論”的辯證思想。
【治法】通陽(yáng)行津，氣化津則大便出矣。
【方藥】苓桂朮甘湯與真武湯兩方，交替服用至十?dāng)?shù)劑后，則二便通暢，便秘等證迎刃而解。
夫利小便，以實(shí)大便之法，人多能識(shí)；至于利小便以治便秘之法，微斯人吾誰(shuí)與歸。
（十）水厥
證見(jiàn)心下悸動(dòng)，捫之應(yīng)手，或見(jiàn)心下痞滿，手足厥冷，脈來(lái)弦，而舌苔水滑。 【證候分析】此證水寒在胃，與胃氣相搏，則心下悸動(dòng)。若水寒阻遏陽(yáng)氣不充于四肢，則見(jiàn)手足厥冷之證，而名曰“水厥”。
【治法】健胃散飲，通陽(yáng)行氣，
【方藥】茯苓甘草湯，每獲良效而不可輕視。
按此證挾有陽(yáng)虛之機(jī)，待水去飲消之后，續(xù)以補(bǔ)陽(yáng)之品實(shí)為上策。
（十一）水郁發(fā)熱
《傷寒論》第28條之桂枝去桂加茯苓白朮湯，乃是仲景特為治療“水郁發(fā)熱”而設(shè)的。本病外證有“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱無(wú)汗”的太陽(yáng)經(jīng)氣郁而不宣之象，在內(nèi)則有“心下滿微痛，小便不利”的水郁氣結(jié)之反映。從其內(nèi)、外證綜合分析，產(chǎn)生氣結(jié)陽(yáng)郁的根源，在于小便不利一證。因?yàn)樾”悴焕?，則水不行而氣必結(jié)，氣結(jié)則陽(yáng)必郁，以上諸證便可發(fā)生。所以，在治療時(shí)，如果抓不住“小便不利”的根本證候，妄用汗、下等法，必徒勞無(wú)功。然而本條之“翕翕發(fā)熱”與小便不利，同第71條之“脈浮、發(fā)熱、小便不利”，兩證似同實(shí)異，不得混為一談。第71條五苓散證是由于表邪不解所致，而本證之發(fā)熱無(wú)汗，卻不標(biāo)出脈浮，是因水郁氣結(jié)之故。 另外，在服藥要求上也不相同：第71條藥后要求：多飲暖水，汗出愈。治在解表；第28條的藥后，則要求小便利則愈。治在去水。可見(jiàn)一為有表邪，一為無(wú)表邪，對(duì)比分析，則兩條不同之處，已昭然若揭。至于本條之所以有頭項(xiàng)強(qiáng)痛與翕翕發(fā)熱，由于水氣郁結(jié)以后，可使太陽(yáng)經(jīng)氣因郁不利，這和外受風(fēng)寒之邪的頭痛發(fā)熱則迥然有別。在《傷寒論》里證似表的問(wèn)題，尚不止此處，如第131條的“結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)”，又如第152條的十棗湯證，也有頭痛和縶縶汗出，其實(shí)為水邪結(jié)于脅下，阻礙了氣機(jī)升降而使?fàn)I衛(wèi)運(yùn)行不利。但是本證的表現(xiàn)，也確能使人容易發(fā)生解表與攻里的錯(cuò)誤。仲景似乎早有預(yù)見(jiàn)，他在寫(xiě)法上，頗具匠心，他先把“服桂枝湯，或下之”至“仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛”一段文字寫(xiě)在前頭（難免使讀者發(fā)生困惑不解），緊接又寫(xiě)出“小便不利者”正字真言，方將汗、下無(wú)效的原因和氣郁陽(yáng)抑的實(shí)質(zhì)全盤(pán)托出。此時(shí)才使讀者眼光豁然開(kāi)朗，自有柳暗花明又一村的意境。
桂枝去桂加茯苓白朮湯，是仲景治療“水郁發(fā)熱”的主方。清人吳謙不契機(jī)理，輕率地主張去芍而不去桂。則就造成本方與五苓散證相混，破壞了仲景一方一義，而有節(jié)外生枝之弊。 本方宗旨，在于“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”，俾水氣不郁，陽(yáng)氣通暢，則諸證自解。
八、苓芍朮甘湯的探索與發(fā)現(xiàn)
《傷寒論》有苓桂朮甘湯，而沒(méi)有苓芍朮甘湯，未知諸位讀者意見(jiàn)如何？但我卻認(rèn)為如果沒(méi)有苓芍朮甘湯而與苓桂朮甘湯相互對(duì)應(yīng)，在治療水證方面，只有通陽(yáng)而無(wú)和陰，從仲景一貫體例來(lái)看，則是失于偏頗的。我們從桂枝湯中的桂枝和芍藥配伍關(guān)系分析具有二分法的意義。因此在桂枝湯加減法中，既有去芍藥，也有去桂枝；既有加桂枝，也有加芍藥。這種桂、芍相互對(duì)應(yīng)的規(guī)律，是符合疾病的客觀要求。所以?xún)H有苓桂朮甘湯，而缺少苓芍朮甘湯的存在，似乎違背了仲景一貫陰陽(yáng)兼顧的用方特點(diǎn)。因此，我刻意求索，以冀對(duì)苓芍朮甘湯而有新的發(fā)現(xiàn)。一日對(duì)第28條的“桂枝去桂加茯苓白朮湯的分析，發(fā)現(xiàn)其方藥排列順序是：芍藥三兩，甘草二兩（炙），生姜三兩（切），白朮、茯苓各三兩，大棗十二枚（擘）。
方后注云：“本云桂枝湯，今去桂枝加茯苓、白朮”。余諦思良久，觸景生情，恍然大悟，真所謂“踏破鐵鞋無(wú)覓處，得來(lái)全不費(fèi)工夫”，我追求的苓芍朮甘湯，而正是桂枝去桂加茯苓白朮湯??！
或云：既是苓芍木甘湯，為何仲景另起方名耶？答曰：所以不稱(chēng)苓芍朮甘湯者，可能有兩個(gè)原因：
1、仲景為了突出桂芍兩藥之對(duì)應(yīng)，既有“去芍”，也有“去桂”。以見(jiàn)“胸滿”和“心下滿微痛”，兩證有在上在下之分，病機(jī)不同，用藥則異，并且強(qiáng)調(diào)了第28條的必須去桂不能去芍的原則；
2、仲景惟恐后人在“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱”上，抓住桂枝不放，糾纏不清，因此一錘定音叫“桂枝去桂加茯苓白朮湯”。然而吳謙等人果不出仲景所料，仍然要留桂而去芍，圣人之見(jiàn)不以遠(yuǎn)乎？如果名為苓芍朮甘湯的話，則推波助瀾更不知凡幾矣。
學(xué)而思則生悟，今苓芍術(shù)甘湯之義已詳，相互對(duì)應(yīng)之事實(shí)已備，可見(jiàn)苓桂朮甘湯旨在通陽(yáng)而治胸滿心悸；苓芍朮甘湯旨在和陰利水而治心下滿微痛，小便不利。清人唐容川說(shuō)：“此與五苓散互看自明。五苓散是太陽(yáng)之氣不外達(dá)，故用桂枝以宣太陽(yáng)之氣，氣達(dá)則水自下行，而小便利矣。此方是太陽(yáng)之水不下行，故去桂枝重加苓朮，以行太陽(yáng)之水，水下行則氣自外達(dá)，而頭痛發(fā)熱等證自解散。”我認(rèn)為唐氏之言，對(duì)芍藥作用猶欠發(fā)揮，殊不知桂枝去桂加茯苓白朮湯，如果再加一味附子便是真武湯模式?？梢?jiàn)苓朮必須得芍藥才能發(fā)揮去水氣，利小便之作用。這就看出桂枝走表利于上，芍藥走里利于下。上為陽(yáng)，下為陰，正體現(xiàn)仲景桂、芍對(duì)應(yīng)作用在水氣病中而各顯身手，以盡發(fā)汗利小便之能事也。
結(jié)語(yǔ)：
水，陰邪也，變化多端，浩浩莫御，故臨床多見(jiàn)。本論集傷寒、金匱之大旨，取法于仲景，實(shí)參之以己意。如“水秘”、“水郁發(fā)熱”等等。水之氣寒，病則傷陽(yáng)犯上，故有上沖之變：如上冒清陽(yáng)而為癇，上凌于心而成悸；中犯胃氣而成痞；下注腸道而為瀉。故水之所至，則其氣必寒，其陽(yáng)必沮，則病癥紛呈……。李翰卿說(shuō)：“胸背腰痛，皆有因痰者。痰者，痰飲也，為水濕不能吸收所致，脈多帶滑象。同時(shí)，痰飲在胃即嘔，在上則眩，在心則悸，在背則冷，在脅則脹，在肺則咳喘，在胸膈則滿悶短氣，郁于經(jīng)絡(luò)則麻木偏枯。若忽患腰背胸脅牽引痛，走而不守者，即可考慮痰。但痰與風(fēng)要加以鑒別，從體質(zhì)上、脈象上和患者每感痛處有寒涼重著的感覺(jué)等，稍加留意，不難辨認(rèn)”。水證雖繁，結(jié)合辨證而言，其脈則弦，其舌則水，其面則黑，其小便則不利，如是而已，則亦何難之有！
一一一李書(shū)濤選編
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