泌尿生殖系統(tǒng)的黑色素瘤是一種罕見的惡性腫瘤。迄今為止，僅報道了大約200例泌尿系惡性黑色素瘤，其中包括不到1%的陰莖惡性黑色素瘤和0.2%的女性尿道惡性黑色素瘤。由于罕見，泌尿系惡性黑色素瘤沒有標準治療方案。根治性切除手術是最初的治療選擇，其次是輔助化療或免疫療法。2019年3月，《Indian Journal of Surgical Oncology》上的一篇病例報告，分別展示了一例男性陰莖頭和尿道惡性黑色素瘤和一例女性復發(fā)性尿道惡性黑色素瘤病例。
第一例患者為一名59歲男性，因陰莖龜頭異常生長，排尿困難長達6個月，前來就診。局部檢查發(fā)現(xiàn)一種真菌樣生長，從陰莖龜頭的腹側延伸到舟狀窩。龜頭有多處藍黑色黃斑性病變，包皮及陰莖干皮膚有黑色結節(jié)。臨床上，無局部淋巴結腫大。膀胱鏡檢查顯示，一個黑色色素沉著病灶從舟狀窩向尿道近端延伸2厘米。穿刺活檢證實為惡性黑色素瘤。全身磁共振掃描未見遠處轉移。SPECT和淋巴成像顯示三個活動性左側腹股溝淋巴結。全陰莖切除和左側前哨淋巴結活檢。冰凍切片組織學顯示，三處腹股溝淺淋巴結均為陰性，未行進一步的腹股溝淋巴結清掃。病理報告證實為惡性黑色素瘤。
第二位患者為一名64歲女性，表現(xiàn)為無痛性血尿和小便困難。1年前有尿道病變切除活檢史，報道為惡性黑色素瘤。PET-CT示FDG avid雙側腹股溝管。她接受了根治性膀胱切除術，進行了回腸導管和雙側盆腔淋巴結清掃。病理報告為惡性黑色素瘤，HMB-45免疫組化陽性。她計劃接受干擾素治療。
1859年，Muchison報道了第一例陰莖惡性黑色素瘤，1871年Tirell報道了第一例尿道黑色素瘤。
女性尿道惡性黑色素瘤，最早由Reed于1896年報道。這種疾病女性發(fā)病率是男性的3倍。其在50～70歲年齡組發(fā)病率最高。陰莖惡性黑色素瘤占原發(fā)性陰莖惡性病變比例不到1%，占男性惡性黑色素瘤比例不到0.2%。女性中，其發(fā)生率占惡性黑色素瘤的0.2%，占女性尿道惡性腫瘤的4%。陰莖惡性黑色素瘤最常見的部位是龜頭（55%），其次是包皮（28%）、陰莖干（9%）和尿道口（8%）。
尿道黑色素瘤，最常見的受累部位依次為臍窩（73%）、前列腺尿道（11%）、球根尿道（8%）和陰莖尿道（8%）。在女性中，最常見的發(fā)生部位是遠端尿道或尿道口。
黑色素瘤起源于神經(jīng)外胚層，是黑色素細胞惡性轉化的產(chǎn)物。黑色素瘤分為粘膜型和皮膚型。尿道黑色素瘤的表現(xiàn)可能是尿道腫塊、排尿困難、梗阻性排尿、尿不盡；還有轉移性疾病引起的癥狀，表現(xiàn)為藍黑色或紅褐色色素丘疹、斑塊、真菌生長或潰瘍。由于遠處轉移風險高，早期診斷和早期治療非常重要。
通常通過組織病理學檢查確診。黑色素瘤更特異的標志物是Melan A/ mat -1、HMB 45和S100a蛋白，而黑色素瘤的cKit基因突變正在研究中。其他部位黑色素瘤的預后因素，如浸潤深度（Clark分期）和腫瘤厚度（Breslow分級），并不適用于經(jīng)驗非常有限的陰莖和尿道病變。
一些作者報道，皮膚鏡檢查有助于區(qū)分非黑色素細胞性病變與黑色素細胞性病變，而且可以在確定黑色素細胞病灶是良性還是惡性中發(fā)揮作用，但迄今為止其潛在作用有限，因為缺乏尿道黑色素瘤皮膚鏡檢查特點的證據(jù)。
一般男性尿道惡性黑色素瘤的常用分期是基于Bracken等人開發(fā)的系統(tǒng)，I期病變局限于陰莖，II期表現(xiàn)為局部淋巴結腫大，III期表現(xiàn)為彌散性疾病，而在女性中，適用的是Chung指數(shù)。
泌尿生殖系統(tǒng)黑色素瘤的最佳治療方法，尚不清楚。以外科手術為主，但爭議在于局部疾病的手術范圍。前哨淋巴結活檢是一種高度準確的淋巴結分期方法，在淋巴結活檢中起著重要作用。
一些研究者推薦一種激進的手術方法，包括陰莖全切除和根治性腹股溝淋巴結、髂淋巴結和閉孔淋巴結清掃。然而，Stillwell等人推薦，對于厚度小于1.5毫米且腹股溝淋巴結不可觸摸的病變，進行局部切除或病變邊緣3～5厘米的遠端部分陰莖切除術；對于病變厚度大于1.5毫米或腹股溝淋巴可觸摸時，進行預防性腹股溝淺表淋巴清掃術。
對于III期病變，部分或全部陰莖切除術是為了控制局部并發(fā)癥，如出血、感染、尿道阻塞。局部淋巴結清掃術僅推薦用于緩解大規(guī)模淋巴結病變的并發(fā)癥。
女性尿道惡性黑色素瘤的治療方法有多種，包括局部切除、尿道切除、腹股溝淋巴結清掃和尿道切除、陰道切除和迷走神經(jīng)切除，甚至盆腔切除。由于缺乏有效的全身化療，黑色素瘤患者的預后較差。達卡巴嗪、卡莫司汀、順鉑、他莫西芬6周期聯(lián)合化療效果最佳。報告的總體反應率約為45%，完全反應率為12～14%。
綜上所述，在適當?shù)陌踩秶鷥?nèi)，局部切除或部分陰莖切除可有效控制I期和II期陰莖黑色素瘤。女性尿道惡性黑色素瘤則需要廣泛的手術切除。全身PET-CT掃描和前哨淋巴結活檢SPECT在惡性黑色素瘤管理中發(fā)揮著重要作用。沒有可觸及淋巴結的病人的治療是有爭議的。
由于缺乏標準的治療指南，很難得出明確的結論。雖然已經(jīng)有200例泌尿生殖系惡性黑色素瘤的報道，但研究者的經(jīng)驗是，每例患者都需要根據(jù)患者的表現(xiàn)、臨床分期和一般情況對病情進行評估，以及對治療方案進行調(diào)整。因此，在缺乏標準治療指南的情況下，該病例報告可以為相似的患者提供指導。
（選題審校：林巧楠 編輯：賈朝娟）
（本文由北京大學第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團隊選題并審校，環(huán)球醫(yī)學資訊編輯完成。）
參考資料：Indian Journal of Surgical Oncology March 2019, Volume 10, Issue 1, pp 137–140
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs13193-018-0862-3
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