收縮壓干預(yù)研究（SPRINT）比較了目標(biāo)收縮壓（SBP）水平為140和120mmHg及以下的臨床結(jié)局。2107ACC/AHA和2018ESC/ESH高血壓指南的推薦都來自于SPRINT試驗(yàn)，并建議在較低的血壓閾值下初始和/或強(qiáng)化治療。
ACC/AHA指南取代了2014年第八版美國國家聯(lián)合委員會（JNC-8）指南，JNC-8指南建議當(dāng)血壓為140/90mmHg或以上時就啟動治療，60歲或以上人群開始治療的門檻為150/90mmHg。與JNC-8相比，新指南將60歲以下人群的SBP靶標(biāo)降低了10mmHg，將60歲及以上患者降低了20mmHg。
2019年4月，發(fā)表在《Contemp Clin Trials》的一篇文章，研究者進(jìn)行了一項(xiàng)定性多維度分析，旨在回答兩個關(guān)鍵問題：新指南會帶來其所聲稱的獲益嗎？會使門診變得簡單、無風(fēng)險(xiǎn)和可負(fù)擔(dān)嗎？
SPRINT研究的總體目標(biāo)是評估將SBP從140 mmHg降低到120 mmHg或更低其臨床結(jié)局如何。但這一目標(biāo)常被使用的新方法所混淆——自動BP測量。后者記錄的血壓可能有不同程度降低，因此早期的臨床研究和指南排除了這部分。主要臨床指南的修訂，特別是對于高度流行的疾病，需要對患者、一線醫(yī)師和國家醫(yī)療組織而言簡單、可信、真實(shí)和有說服力；除了個人和社會獲益外，還應(yīng)該明確組織工作和成本。降低臨界值可導(dǎo)致標(biāo)記患病率大幅增加，并且似乎不會為個人或群體帶來獲益。
當(dāng)干預(yù)疾病的門檻降低時，研究者首要關(guān)注的問題是，預(yù)期益處是否會超過直接危害，以及廣泛貼標(biāo)簽的嚴(yán)重后果？在SPRINT研究的報(bào)告中，重點(diǎn)關(guān)注未來獲益，但對不良事件的分析和溝通不夠。
這些結(jié)論是基于對SPRINT研究公布的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行細(xì)致分析得出的，但是仍然有一些局限性。無法獲得研究的原始數(shù)據(jù)，盡管要求研究人員訪問這些數(shù)據(jù)，特別是納入的三分之一基線收縮壓低于納入標(biāo)準(zhǔn)下限（130 mmHg）受試者相關(guān)的數(shù)據(jù)。另外一個局限性是，研究者無法參與開始早中期分析的決策，也無法決定在這一計(jì)劃外的中期分析之后停止研究。
綜合考慮，SPRINT研究的結(jié)果不足以支持2017年ACC/AHA和2018年ESC/ESH指南的推薦。尤其是在沒有對臨床、標(biāo)簽和社會經(jīng)濟(jì)影響進(jìn)行評估的情況下。因此，在缺乏比較SBP靶標(biāo)140 mmHg與130 mmHg的安全性和有效性試驗(yàn)數(shù)據(jù)的情況下，保留JNC-7/8和2013 ESH/ESC指南可能是合理的，并允許專業(yè)人員對輕度高血壓和老年人的管理進(jìn)行判斷。
時間會告訴我們是否會采用新的高血壓指南，但是期望對老年人有很大獲益可能不現(xiàn)實(shí)。在這期間，一線醫(yī)生都應(yīng)秉持謹(jǐn)慎的態(tài)度，“等等看”策略既務(wù)實(shí)又謹(jǐn)慎。積極治療是總的原則，最好針對目前世界范圍內(nèi)未經(jīng)治療的高血壓問題發(fā)力。
此時，還沒有確定的答案，并且“等等看”的態(tài)度似乎更為合適和合理。與此同時，應(yīng)對全球未治療高血壓的問題直接發(fā)力。
（選題審校：徐曉涵 編輯：賈朝娟）
（本文由北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團(tuán)隊(duì)選題并審校，環(huán)球醫(yī)學(xué)資訊編輯完成。）
參考資料：Contemp Clin Trials. 2019 Apr 16. pii: S1551-7144(18)30719-5.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31002956
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