美國醫(yī)療體制現(xiàn)狀
作者：
陳晉 2009年09月28日 16:07:08
雖然美國GDP的16％都花在醫(yī)療方面，但效果卻不好，還有15％以上的人（大約4000萬）沒有醫(yī)療保險(xiǎn)
入秋以來，國會(huì)山辯論的主要議題之一是醫(yī)療體制改革。美國醫(yī)療體制中的問題非常棘手，也非常緊迫。棘手是因?yàn)楹茈y平衡多方面的利益，似乎無論怎么改，都會(huì)有人抱怨。緊迫是因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用在無節(jié)制的增長，其中政府承擔(dān)的部分（Medicare 和Medicaid）在迅速侵蝕大量財(cái)政收入。奧巴馬總統(tǒng)在9月9日晚黃金時(shí)間對國會(huì)山所有議員就醫(yī)療改革發(fā)表公開講演。他把醫(yī)療問題定義為美國赤字問題（Our health care problem is our deficit problem）。他說，如果我們讓醫(yī)療費(fèi)用一如既往地發(fā)展下去，政府在這方面的費(fèi)用很快就會(huì)比在所有其他方面花銷的總和還要多。
美國政府承擔(dān)兩類人的醫(yī)療費(fèi)用：Medicare 承擔(dān)65歲以上老人的費(fèi)用；Medicaid承擔(dān)低收入人群的費(fèi)用。這兩個(gè)國家醫(yī)療項(xiàng)目在1966年是政府總花銷的1％，現(xiàn)在是20％，而且迅速上漲，擠壓政府在其他方面的預(yù)算。從2000年到2008年，美國經(jīng)濟(jì)增長了4.4萬億美元，其中四分之一都花在了醫(yī)療方面。國會(huì)預(yù)算辦公室（Congressional Budget Office）預(yù)計(jì)醫(yī)療方面的花銷會(huì)從現(xiàn)在GDP的16％上漲到2035年GDP的30％。
Medicare 和Medicaid覆蓋面以外的人群一般是通過雇主提供的集體醫(yī)療保險(xiǎn)（employer provided group health care plan）保障醫(yī)療需求。這些保險(xiǎn)是私營保險(xiǎn)（private health care plans）；Medicare 和Medicaid是國家對老人和窮人提供的公費(fèi)醫(yī)療。它們各占所有醫(yī)療費(fèi)用的一半。
目前雇主把在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的花銷和其他花銷一樣，從營業(yè)額中減去，然后計(jì)算利潤，再根據(jù)這個(gè)利潤繳稅。也就是說，雇主給員工買的醫(yī)療保險(xiǎn)是tax deductable。而員工個(gè)人也不需要為收入（salary and wage）以外的醫(yī)療保險(xiǎn)和其他福利繳稅。國家為了鼓勵(lì)人們有醫(yī)療保險(xiǎn)損失了這部分稅收。這樣的稅制鼓勵(lì)雇主少付工資，多提供福利。所以雇主提供的集體醫(yī)療保險(xiǎn)一般來說太過寬松 (too generous)，個(gè)人每次看病的掛號(hào)費(fèi)（co-payment，病人自己負(fù)擔(dān)的部分）太低。
多數(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為這個(gè)1954年通過的法案應(yīng)該被取締，對雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)征稅。但有組織的工會(huì)反對這個(gè)建議，擔(dān)心這樣做會(huì)損害美國中產(chǎn)階層的利益。而白宮曾經(jīng)保證過，不會(huì)從中產(chǎn)階層提高稅收。反對工會(huì)的人指責(zé)，工會(huì)就是利用稅收法律的缺欠，與雇主要求非常寬松的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，然后向員工證明自己存在的價(jià)值；他們有意忽略“羊毛出在羊身上”的道理：從公司的角度說，員工成本是工資加福利，一方面多了，另一方面就會(huì)少。
雖然美國GDP的16％都花在醫(yī)療方面，但效果卻不好，還有15％以上的人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)（大約4000萬）。去年9月份金融危機(jī)以來的12個(gè)月中，沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)又增加了600萬。最新數(shù)據(jù)（9月9日）表明，現(xiàn)在的貧困率（poverty rate）是上世紀(jì)90年代初以來最高的。相比之下，法國在醫(yī)療方面的花銷是GDP的11％，而所有法國人都有醫(yī)療保險(xiǎn)。而且，美國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差，治療效果不均，價(jià)格更是滿天飛，幾乎沒有客觀標(biāo)準(zhǔn)。人口老齡化只會(huì)使問題更加嚴(yán)重。
沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的美國人是既不符合Medicare和Medicaid的標(biāo)準(zhǔn)，也沒有雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)的那些人。他們或者失業(yè)，或者是個(gè)體戶（self-employed），或者是小公司的雇員。小公司往往沒有能力提供醫(yī)療保險(xiǎn)，他們的員工唯一選擇就是買個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)（individual health plan）。而這樣的私人保險(xiǎn)因?yàn)槟嫦蜻x擇的緣故（adverse selection）價(jià)格昂貴（個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格是集體保險(xiǎn)價(jià)格的三倍以上），他們無法承受，于是成了醫(yī)療體制外的游民。
美國醫(yī)療費(fèi)用連年攀升的另一個(gè)原因，是國會(huì)為了保護(hù)病人利益制定的法律（medical malpractice laws）。病人有權(quán)利根據(jù)這些法律為醫(yī)療事故起訴醫(yī)生（醫(yī)院），如果勝訴，醫(yī)生（醫(yī)院）要負(fù)法律責(zé)任。醫(yī)生為了避免這些責(zé)任一方面購買保險(xiǎn)（medical malpractice insurance），一方面要求病人做過多的檢查，測試，采取保守治療（defensive medicine）。從他們的角度說，所有的成本反正都是由病人的保險(xiǎn)公司承擔(dān)，于是保險(xiǎn)公司不得不提高入保險(xiǎn)的價(jià)格（insurance premium）。即使是雇主提供的集體醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，一家四口人每年的身體保險(xiǎn)也要在13000美元以上，個(gè)人保險(xiǎn)價(jià)格就更高了，那些小公司和失業(yè)人員根本無法承受。
在如何降低私營醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格（insurance premium）的討論中，保險(xiǎn)市場是否是一個(gè)充分競爭的市場是其中一個(gè)焦點(diǎn)。在美國34個(gè)州里（共50個(gè)州），有75％的保險(xiǎn)市場被控制在5個(gè)或更少的保險(xiǎn)公司手中。在阿拉巴馬州（Alabama），一個(gè)保險(xiǎn)公司控制了將近90％的市場分額。一種增加競爭的辦法是允許保險(xiǎn)公司跨州營業(yè)（interstate competition），另一種辦法是國家創(chuàng)建公立的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，與私營保險(xiǎn)公司競爭以降低產(chǎn)品價(jià)格，提高服務(wù)質(zhì)量。共和黨人士一般傾向前一種方案，民主黨人士大多傾向后一種方案。
美國醫(yī)療體制改革的核心問題在于如何一方面控制醫(yī)療成本，一方面擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，而且還要給醫(yī)務(wù)人員動(dòng)力，提高服務(wù)質(zhì)量和治療效果，不能扼殺研發(fā)人員創(chuàng)新的積極性。如何把這些看起來相互矛盾的目標(biāo)協(xié)調(diào)統(tǒng)一起來就是這次體制改革的挑戰(zhàn)。
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