導(dǎo)語
胚系DNA錯配修復(fù)缺陷（mismatch repair damage，dMMR）與結(jié)直腸癌（colorectal cancer, CRC）的發(fā)生和高腫瘤突變負(fù)荷（high tumor mutation burden, TMB-H）相關(guān)，有MMR基因突變的CRC患者對免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor, ICI）可能產(chǎn)生更好的響應(yīng)。
近日，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科彭智副教授與燃石醫(yī)學(xué)合作，發(fā)現(xiàn)一例罕見的胚系MMR基因純合突變導(dǎo)致的CRC病例。這類在MMR基因中發(fā)生雙等位基因胚系突變的病例有別于經(jīng)典的林奇綜合征，被稱為constitutional mismatch repair deficiency syndrome（CMMRD綜合征，或結(jié)構(gòu)性錯配修復(fù)缺陷綜合征）。并發(fā)表于《Hereditary Cancer in Clinical Practice》期刊上。
該患者外周血ctDNA及胚系檢測提示MSH6 c.3226 C > T（p.R1076 C）純合突變、TMB-H。但更為特殊的是來自于該患者兩份腫瘤組織的免疫組化和基因測序檢測結(jié)果提示MMR表達(dá)和基因突變譜存在異質(zhì)性。在程序性死亡配體1（PD-L1）單藥治療及細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（CTLA-4）聯(lián)合程序性死亡受體1（PD-1）抑制劑的雙聯(lián)治療均未顯示應(yīng)答后，患者接受帕博利珠單抗與瑞戈非尼聯(lián)合治療，獲得一定治療效果。
瑞戈非尼的抗血管生成作用可使血管正?；?，產(chǎn)生更均勻的灌注腫瘤血管分布，從而促進T細(xì)胞的浸潤，同時減少MDSC和Treg的積累。瑞戈非尼還可以通過改善血管灌注，減輕缺氧和酸中毒，促進TAM由M2促腫瘤表型向M1抗腫瘤表型轉(zhuǎn)化，進而將腫瘤微環(huán)境由免疫抑制狀態(tài)轉(zhuǎn)化為免疫增強，從而達(dá)到與免疫治療協(xié)同增效的效果。
案例分享
患者男性，32歲，診斷為早發(fā)性結(jié)腸癌伴腹膜轉(zhuǎn)移（T4bN1M1）?；颊哂诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院行姑息一線FOLFOXIRI方案治療，6周期評效SD?；颊哂?017年3月行開腹結(jié)腸次全切除術(shù)，術(shù)后無并發(fā)癥，病理分期證實為pT4bN1a（Fig.1）。手術(shù)病理標(biāo)本免疫組化結(jié)果提示MMR蛋白表達(dá)異質(zhì)性，其中一個蠟塊顯示腫瘤細(xì)胞MSH6表達(dá)完全喪失，評估為dMMR（Fig.2b）；而另一蠟塊顯示雖然部分腫瘤細(xì)胞MSH6未染色（Fig.2b，MSH6-1X），但在其他腫瘤組織中細(xì)胞核仍然中度著色，經(jīng)多個病理科醫(yī)生評估后免疫組化結(jié)果判定為pMMR（mismatch repair protein proficient）（Fig.2b）。
為進一步明確腫瘤的異質(zhì)性狀態(tài)，分別對兩個蠟塊進行了基于多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）的微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測，結(jié)果提示兩個蠟塊的MSI狀態(tài)均為微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）（Figure S1）。而兩份組織和外周血的二代測序（OncoScreen Plus, Burning Rock Biotech）結(jié)果提示患者所有樣本的腫瘤突變負(fù)荷（TMB）狀態(tài)均為TMB-H（ Figure S1），仔細(xì)檢查突變譜發(fā)現(xiàn)pMMR組織樣本和血液樣本的突變譜相似，與dMMR樣本不同。盡管pMMR和dMMR組織樣本之間的突變特征存在差異，但在組織樣本和血液樣本中均檢測到MSH6基因外顯子5的純合錯義突變c.3226 C > T（p.R1076 C）。除了HRAS、KRAS和NRAS一致的野生型狀態(tài)外，在其所有樣本中也均檢測到SMAD4 R361H突變。同時外周血淋巴細(xì)胞來源DNA測序也證實了MSH6 R1076 C的純合突變狀態(tài)（Figure S2）。
進一步補充患者家族史發(fā)現(xiàn)，患者外祖父和外祖母分別患有胃癌和子宮內(nèi)膜癌（Figure S2B），患者父母為第四代近親結(jié)婚。體格檢查發(fā)現(xiàn)背部和腹部散在多發(fā)咖啡斑和神經(jīng)纖維瘤，發(fā)生年份不詳。后續(xù)對患者進行家系分析，發(fā)現(xiàn)患者直系親屬為MSH6 R1076 C雜合突變，提示該疾病為常染色體隱性遺傳模式（Figure S2B）。根據(jù)患者后續(xù)所補充的臨床信息，臨床診斷更改為遲發(fā)型CMMRD綜合征。
結(jié)腸切除術(shù)后，患者接受FOLFOX聯(lián)合西妥昔單抗治療8個周期，最佳評效SD。在整個治療過程中，患者多次出現(xiàn)白細(xì)胞減少，予以對癥治療后好轉(zhuǎn)。
2018年3月疾病進展。因患者診斷為CMMRD，基因檢測提示TMB-H，后續(xù)入組了一項抗PD-L1單克隆抗體CS1001–101（NCT03744403）的臨床試驗，4周期評效SD，8周期評效PD，整體耐受良好。
免疫治療停止后，患者從2018年11月開始重新接受FOLFOXIRI 聯(lián)合西妥昔單抗治療，2019年10月疾病再次出現(xiàn)進展。
后續(xù)患者接受了1周期的伊匹單抗聯(lián)合帕博利珠單抗治療，但腫瘤標(biāo)志物持續(xù)上升，癥狀無緩解，臨床不獲益?？紤]到腫瘤的CMMRD和MSS狀態(tài)，在下一個周期（2019年11月）給予了患者帕博利珠單抗 + 瑞戈非尼聯(lián)合治療。1周后，患者出現(xiàn)3級皮疹而暫停瑞戈非尼治療。
出乎意料的是，患者臨床癥狀（包括腹痛）得到明顯緩解，其ECOG 評分從3分降至0分。聯(lián)合治療1個月內(nèi)血清腫瘤標(biāo)志物CEA也由13.18 ng/ml降至4.04 ng/ml。皮疹消退后，患者以較低劑量（40mg qd）重新開始瑞戈非尼治療，無任何不適主訴。截至2020年5月25日末次隨訪，患者保持疾病穩(wěn)定6個月且生活質(zhì)量明顯改善。
小結(jié)和啟發(fā)
1）MMR/MSI狀態(tài)異質(zhì)性可能參與了CMMRD患者免疫治療的耐藥，而瑞戈非尼聯(lián)合PD-1抑制劑可能成為該類型患者的有效治療方案之一；
2）在多個病理標(biāo)本上應(yīng)用多重檢測手段對判斷結(jié)直腸癌患者MMR、MSI狀態(tài)及其異質(zhì)性具有重要意義；
3）對有明確家族史的患者應(yīng)積極了解其家系信息，完善遺傳背景分析。
專家簡介
彭智 博士
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院
消化腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師，副教授
中國抗癌協(xié)會腫瘤精準(zhǔn)治療委員會青委副主任委員
北京癌癥防治學(xué)會消化道精準(zhǔn)治療專委會副主任委員
北京癌癥防治學(xué)會胃癌防治專委會秘書長
中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會內(nèi)科學(xué)組委員
中國抗癌協(xié)會腫瘤與微生態(tài)專委會委員
中國抗癌協(xié)會整合腫瘤學(xué)分會青委委員
中國抗癌協(xié)會介入分會化療免疫委員會委員
《腫瘤綜合治療電子雜志》編委
關(guān)于燃石醫(yī)學(xué)
燃石醫(yī)學(xué)（納斯達(dá)克代碼：BNR）成立于2014年，公司使命為“用科學(xué)守護生命之光”，專注于為腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)療提供具有臨床價值的二代基因測序（NGS）。公司業(yè)務(wù)及研發(fā)方向主要覆蓋：1）基于NGS的腫瘤患病人群檢測；2）基于NGS的癌癥早檢，目前已經(jīng)進入產(chǎn)品驗證階段。燃石醫(yī)學(xué)于2018年7月獲國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）頒發(fā)的中國腫瘤NGS檢測試劑盒第一證，在體外診斷領(lǐng)域具有里程碑式意義。實驗室獲得廣東省臨檢中心頒發(fā)的“高通量測序?qū)嶒炇摇奔夹g(shù)審核，以及美國CLIA和CAP實驗室質(zhì)量體系資質(zhì)認(rèn)證。公司將繼續(xù)致力于開發(fā)創(chuàng)新可靠的NGS檢測產(chǎn)品，推動腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展。
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