毛德西將胸痹心痛病治則治法概括為“兩綱九法”，兩綱指補(bǔ)虛與祛邪，九法分別為益氣養(yǎng)陰法、養(yǎng)陰復(fù)脈法、健脾溫中法、溫陽(yáng)扶腎法、寬胸化濁法、活血化瘀法、疏肝理氣法、芳香通絡(luò)法、祛寒通痹法。
全國(guó)名中醫(yī)、河南省中醫(yī)院主任醫(yī)師毛德西臨證六十余年，對(duì)胸痹心痛?。ㄖ饕ü谛牟?、風(fēng)心病、肺心病等）有較為豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。毛德西將其概括為“兩綱九法”，現(xiàn)將其具體內(nèi)容敘述如下，供同道參考。
《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云：“師曰：夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！边@里所說(shuō)的“太過(guò)不及”與“陽(yáng)微陰弦”，是指正虛與邪實(shí)，太過(guò)者“陰弦”也，不及者“陽(yáng)微”也。歷代醫(yī)家將本條視為胸痹心痛病之總綱。張仲景僅用“陽(yáng)微陰弦”四字，既概括了該病的病因病機(jī)，又闡明了兩者之間的辯證關(guān)系，同時(shí)又突出了《金匱要略》脈學(xué)的特點(diǎn)。
“陽(yáng)微陰弦”是指氣陰兩虛（包括陽(yáng)氣與陰血）為本，實(shí)邪瘀阻為標(biāo)。此處強(qiáng)調(diào)胸痹心痛的病機(jī)為正虛邪實(shí)，或曰陰乘陽(yáng)位。毛德西將正虛與邪實(shí)視為“兩綱”，乃指本病證候之本質(zhì)，而具體治法有九種，合而言之為“兩綱九法”。對(duì)于“兩綱”之本虛與標(biāo)實(shí)，其治法為“虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之”，即扶正與祛邪。至于九法，虛證之補(bǔ)法有四，分別為益氣養(yǎng)陰法、養(yǎng)陰復(fù)脈法、健脾溫中法、溫陽(yáng)扶腎法；實(shí)證之瀉法有五，分別為寬胸化濁法、活血化瘀法、疏肝理氣法、芳香通絡(luò)法、祛寒通痹法。但具體于臨床見(jiàn)證，常常是本虛與標(biāo)實(shí)共見(jiàn)，其治療就應(yīng)補(bǔ)瀉兼施。
1 益氣養(yǎng)陰法
益氣養(yǎng)陰法是針對(duì)氣陰兩虛證而設(shè)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“年四十而陰氣自半矣。”本證多見(jiàn)于中老年人，其證可見(jiàn)胸悶，氣短，自汗，乏力，甚或惡寒肢冷，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)弱。其治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰為法。中醫(yī)學(xué)家岳美中提出用保元生脈飲（保元湯合生脈飲）為主方。保元湯出自明代魏直《博愛(ài)心鑒》，由黃芪、人參、桂枝（或肉桂）、甘草四味組成，為補(bǔ)氣溫陽(yáng)之劑。生脈飲出自張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》，由人參、麥冬、五味子三味組成，為益氣養(yǎng)陰方。毛德西臨證應(yīng)用保元生脈飲的常用劑量為：
生黃芪15g，人參10g，麥冬15g，五味子6g，桂枝10g（陽(yáng)虛用肉桂10g），炙甘草10g。
一般氣虛用黨參，氣陰兩虛用生曬參或太子參，陽(yáng)虛用紅參。若有血虛征象，如見(jiàn)面色萎黃、心悸語(yǔ)怯等，可用保元生脈飲加當(dāng)歸、雞血藤、阿膠、陳皮等，以冀益氣生血和化瘀生血。
2 養(yǎng)陰復(fù)脈法
養(yǎng)陰復(fù)脈法是針對(duì)胸痹心痛病之脈結(jié)代而設(shè)。雖然《金匱要略》未言結(jié)代脈，但《傷寒論》中治療“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”的炙甘草湯常被首選使用。毛德西認(rèn)為，炙甘草湯證的形成以陰血不足為主，陽(yáng)氣式微為輔，后人稱此方為養(yǎng)陰復(fù)脈劑。原方陰藥用量大，而陽(yáng)藥用量不及陰藥之半。一般用量為：
炙甘草30g，生姜15g，生地黃30~60g，人參15g，桂枝10g，阿膠10g（烊化），麥冬30g，火麻仁15g，大棗10g。
經(jīng)方學(xué)家曹穎甫在《傷寒發(fā)微》中云：“此久病血虛者，心陽(yáng)不振之病也?！薄胺蜓y(tǒng)于脾，而出于胃中之水谷。胃虛則無(wú)以濟(jì)生血之源，生血之源不繼，則營(yíng)血不足。脈見(jiàn)結(jié)代者，心陽(yáng)不振，而脈中之血黏滯不得暢行也?！睍?shū)中特別提到，炙甘草湯的脈象是“不任按”的，因“血少故也”。并說(shuō)，“迨服本湯三五劑后，脈乃不遁，可以受按。此皆親歷之事，絕非欺人之語(yǔ)。”
3 健脾溫中法
健脾溫中法是針對(duì)胸痹心痛之脾虛夾寒證而設(shè)?！督饏T要略》云：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之。人參湯亦主之?！逼渲腥藚褪墙∑⒁鏆?、溫中祛寒的代表方。人參湯與理中湯的藥物相同。脾胃虛寒，中氣不運(yùn)，難以化生氣血，必不能將氣血輸布于心，久之便會(huì)形成胸痹之虛證。證見(jiàn)胸中不適，時(shí)有痞塞感，但不痛不脹，有呼吸失續(xù)狀，面色無(wú)華，或有四肢不溫，大便溏薄，語(yǔ)言低微，脈象沉細(xì)等。醫(yī)家遇此，可取“塞因塞用”之義，用人參湯治之：
人參10g、干姜10g、炒白術(shù)10g、甘草10~20g。
方中人參補(bǔ)氣扶正，為君藥；干姜振奮陽(yáng)氣，為輔藥；佐以白術(shù)益氣健脾；使以甘草益氣溫中，調(diào)和諸藥。中焦元?dú)饣謴?fù)，陽(yáng)氣得升，寒氣自散，胸痹之恙自消。毛德西臨證治療該病時(shí)，常加用薤白，取其辛香行氣、寬胸散結(jié)之用，以求在健脾溫中的同時(shí)補(bǔ)而不滯。
4 溫陽(yáng)逐水法
溫陽(yáng)逐水法是針對(duì)陽(yáng)氣式微、腎氣不化而設(shè)。在胸痹心痛病的進(jìn)程中，常會(huì)出現(xiàn)“心水”等危證。這是陽(yáng)氣虛弱、氣不化水所致。故其治法當(dāng)溫陽(yáng)逐水，以冀“陽(yáng)化氣，陰成形”，陽(yáng)回水消。溫陽(yáng)逐水法的具體方藥以《傷寒論》真武湯為宜。真武湯方證為：形寒肢冷，下肢浮腫，心中忐忑不安，面色無(wú)華，時(shí)有頭眩，身體振振欲倒，舌苔薄白，脈象沉細(xì)。一派陽(yáng)不化氣，水飲泛濫之象。真武湯方藥為：
炮附子10~15g（先煎1~2小時(shí)），炒白術(shù)10~20g，茯苓15~30g，赤芍15g，生姜10g。
方用附子溫陽(yáng)扶腎，白術(shù)健脾化飲，茯苓淡滲利濕，芍藥（有瘀血者用赤芍，無(wú)瘀血者用白芍）養(yǎng)陰潤(rùn)燥，生姜通陽(yáng)化飲。其功效如《趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》所云“強(qiáng)心扶陽(yáng)，宣痹利水”，為治療胸痹心痛病“心水”之主方。
5 寬胸祛濁法
寬胸祛濁法是針對(duì)痰濁阻絡(luò)、胸陽(yáng)閉塞而設(shè)。其具體方藥為瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯、枳實(shí)薤白桂枝湯的合方：
瓜蔞實(shí)15~30g，薤白15~30g，半夏10g，枳實(shí)10g，厚樸10g，桂枝10g。
其中瓜蔞、薤白、半夏三味，具有寬胸宣痹、降逆祛濁的功效；而桂枝、厚樸、枳實(shí)三味，具有通陽(yáng)行氣、寬中消痞的作用。合而為用，其功效為寬胸理氣、祛痰化濁、宣痹通陽(yáng)、疏肝降逆等。應(yīng)用指征為：胸悶心痛，兼有胃脘痞滿，或嘔惡，或呃逆，舌質(zhì)淡暗、苔白膩，脈象弦緊。據(jù)梁代陶弘景《輔行訣臟腑用藥法要》記載，西漢時(shí)期的《湯液經(jīng)法》里就有治療胸痹心痛的“大補(bǔ)心湯”，藥物組成即是以上三方的六味藥?？梢?jiàn)“瓜蔞薤白合劑”早在西漢時(shí)期就流傳于醫(yī)界了。方中半夏降逆和胃，枳實(shí)與厚樸行氣消痞，這對(duì)胸痹心痛伴有胃痞者最為適用。
6 活血化瘀法
活血化瘀法治療胸痹心痛病的療效已被中西醫(yī)家所共識(shí)。這是因?yàn)樾乇孕耐床∽允贾两K都有瘀血阻絡(luò)，只是輕重程度不同而已?；钛龇ǔＳ梅接腥祝?/p>
一是桃紅四物湯，二是血府逐瘀湯，三是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院的冠心2號(hào)方（丹參30g、赤芍15g、川芎15g、紅花15g、降香15g）。
桃紅四物湯其活血與補(bǔ)血作用相當(dāng)；血府逐瘀湯是桃紅四物湯加四逆散、桔梗、牛膝而成，增強(qiáng)了疏肝理氣作用；而冠心2號(hào)方具有“活血不傷正，行氣利血行，無(wú)破血傷正氣”之功效，其臨床指征為：心胸刺痛，痛有定處為主癥，兼見(jiàn)唇舌暗紅或有瘀斑，脈澀或有結(jié)代等。毛德西臨證喜用冠心2號(hào)方加味治之，心痛甚加元胡10g、郁金10g化瘀止痛，瘀血嚴(yán)重加蘇木15g、紅景天15g化死血而止痛。
7 疏肝理氣法
胸痹心痛由肝郁氣滯所引發(fā)的并不少見(jiàn)，尤以女性患者為多，常因情緒不遂而發(fā)病。常見(jiàn)癥狀為胸悶不舒、善太息，甚則抑郁語(yǔ)少，自認(rèn)為病情“嚴(yán)重”而悶悶不樂(lè)，舌苔薄白，脈象弦細(xì)。雖然在《金匱要略》中未及此法，但所用方藥不乏疏肝理氣藥，如薤白、枳實(shí)、杏仁、橘皮、厚樸等。其中橘枳姜湯（橘皮、枳實(shí)、生姜）就是宣通氣機(jī)的良方。清代陳士鐸在《石室秘錄》中專設(shè)“論心痛治肝”法，云：“蓋心氣之傷，由于肝氣之不足，補(bǔ)其肝，而心君安其位矣?！边@里所說(shuō)的“補(bǔ)其肝”，是補(bǔ)肝之體，如當(dāng)歸、白芍等，補(bǔ)肝體實(shí)為斂肝氣。毛德西臨證喜用橘枳姜湯合四逆散、丹參飲治之，方藥為：
橘皮10g，炒枳實(shí)10g，柴胡10g，白芍10g，丹參30g，檀香8g（或降香15g），砂仁6g（后下），生姜6g，炙甘草10g。
如患者心情郁悶難解，除配以心理疏導(dǎo)外，可加佛手花10g、代代花10g、玫瑰花10g，以理氣疏肝。
8 芳香溫通法
麝香保心丸、速效救心丸、冠心蘇合香丸等均為芳香溫通的方藥。芳香可以開(kāi)竅，溫通可以散寒。而由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研制的寬胸丸（細(xì)辛、高良姜、蓽茇、檀香、元胡、冰片），乃是治療胸痹心痛病芳香溫通法的代表方，有芳香溫通、散寒行氣、活血開(kāi)竅、通絡(luò)止痛的功效。凡寒凝絡(luò)脈所引起的心絞痛，如見(jiàn)心痛徹背，背痛徹心，手足青至節(jié)，四肢發(fā)涼，口唇青紫，遇寒加重的人，服用此方尤為適宜。毛德西常以該方加減使用，具體如下：
細(xì)辛3g，高良姜6g，蓽撥6g，檀香8g，元胡10g，公丁香3g（代冰片用），淡干姜6g，炙甘草10g。
9 祛寒通痹法
祛寒通痹法在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中有明示，如“胸痹緩急者，薏苡附子散主之”“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”。所謂“胸痹緩急”，是指病情時(shí)緩時(shí)急但偏于急。緩者，濕邪作祟也；急者，寒邪凝集也。故取薏苡仁除濕宣痹，炮附子溫陽(yáng)通痹?！靶耐磸乇常惩磸匦摹?，是胸痹心痛之重癥，乃寒邪痼結(jié)所致，故必用大辛大熱之品，如烏頭、附子、蜀椒、干姜，以溫陽(yáng)散寒；赤石脂溫澀，收斂陽(yáng)氣，以防辛散太過(guò)。此方應(yīng)用指征為：胸背徹痛，形寒肢冷，四肢厥逆，脈象沉細(xì)，舌苔白滑。具體方藥為：
炮附子5~15g（先煎30~60分鐘），淡干姜10g，川椒6g，赤石脂10g，炒薏苡仁15g，炙甘草10g。
毛德西指出，附、椒、姜的用量要從小到大，不可孟浪。即是小劑量，也要時(shí)刻觀察患者的脈象與血壓，以及服藥后的精神狀態(tài)，以防不測(cè)。如果患者服用附、椒、姜后有燥熱反應(yīng)，可取人參、黃芪代之，但用量也要從小到大，若配少量的麥冬為好。(祿保平...)
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