柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，主要適用于邪入少陽(yáng)，肝膽郁熱，心神逆亂之證。筆者有幸跟隨首屆全國(guó)名中醫(yī)、河南省中醫(yī)院主任醫(yī)師毛德西教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯驗(yàn)案總結(jié)如下。
《傷寒論》第107條原文記載：“傷寒八九日，下之，胸滿(mǎn)煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！逼渌幬锝M成為：柴胡四兩，龍骨、黃芩、生姜（切）、鉛丹、人參、桂枝（去皮）、茯苓各一兩半，半夏二合半（洗），大黃二兩，牡蠣一兩半（熬），大棗六枚（擘）。
方藥解析
本方系小柴胡湯去甘草，加桂枝、茯苓、大黃、龍牡、鉛丹而成。因邪入少陽(yáng)，故以小柴胡湯和解泄熱、扶正祛邪為主；加桂枝通陽(yáng)和表，大黃瀉熱清里，龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神，茯苓寧心定志而通利小便，因邪熱彌漫，故去甘草之緩，而專(zhuān)以和解泄熱，使表里錯(cuò)雜之邪得以速解?！夺t(yī)宗金鑒》謂：“是證也，為陰陽(yáng)錯(cuò)雜之邪。是方也，亦攻補(bǔ)錯(cuò)雜之藥。柴、桂解未盡之表邪，大黃攻已陷之里熱，人參、姜、棗補(bǔ)虛和胃，茯苓、半夏利水而降逆，龍骨、牡蠣、鉛丹之澀重，鎮(zhèn)驚收心而安神明?！便U丹為鉛的氧化物，久服易鉛中毒，故常用生鐵落或磁石代之。
功能主治
柴胡加龍骨牡蠣湯原治傷寒誤下之后，邪熱乘虛內(nèi)陷，彌漫于全身，表里上下俱病，虛實(shí)互見(jiàn)的證候?！蹲⒔鈧摗分^：“傷寒八九日，邪氣已成熱，而復(fù)傳陽(yáng)經(jīng)之時(shí)，下之虛其里而熱不除。胸滿(mǎn)而煩者，陽(yáng)熱客于胸中也；驚者，心惡熱而神不守也；小便不利者，里虛津液不行也；譫語(yǔ)者，胃熱也；一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)者，陽(yáng)氣內(nèi)行于里，不營(yíng)于表也?！笨傊?，柴胡加龍骨牡蠣湯的病機(jī)主要為肝膽郁熱，氣火交結(jié)，心神被擾，不得潛藏所致，具有和解少陽(yáng)、通陽(yáng)泄熱、鎮(zhèn)驚安神之功，主要適用于少陽(yáng)病兼有心膽不寧、煩躁失眠和驚癇譫語(yǔ)等。全國(guó)名中醫(yī)、南京中醫(yī)藥大學(xué)教授黃煌認(rèn)為，本方為傳統(tǒng)的安神定驚解郁方，具有抗抑郁、改善焦慮情緒、鎮(zhèn)靜、安眠和抗癲癇等作用。其臨床表現(xiàn)以胸滿(mǎn)，心悸或臍部動(dòng)悸，煩躁不安，失眠多夢(mèng)，易驚譫語(yǔ)，小便不利，身重難以轉(zhuǎn)側(cè)，舌苔黃膩，脈弦滑有力為主癥。
臨證加減
肝火偏盛者，加龍膽草、梔子、夏枯草以清瀉肝火；痰熱內(nèi)盛者，加膽南星、天竺黃、浙貝母以清熱化痰；肝郁氣滯者，加醋郁金、合歡花、素馨花疏肝理氣、解郁安神；病及血分者，加丹皮、桃仁、紅花以涼血活血；易驚善恐者，加僵蠶、蟬蛻、琥珀以化痰止痙、寧心安神；失眠多夢(mèng)者，加炒酸棗仁、制遠(yuǎn)志、柏子仁以養(yǎng)血除煩、安神定志；食欲不振者，加麥芽、谷芽、六神曲以開(kāi)胃消食；大便稀溏或腹瀉者，去大黃，加炒白術(shù)、炒山藥、萸黃連以健脾止瀉、瀉肝和胃。
典型醫(yī)案
案一 煩躁失眠案
張某，男，52歲。于2018年10月以嚴(yán)重失眠半年為主訴初診。自訴半年前因經(jīng)常熬夜引起失眠多夢(mèng)，每晚徹夜不寐或僅睡3小時(shí)左右，白天也無(wú)困意，曾服中藥歸脾湯、溫膽湯等效果不佳，單服氯硝西泮片每晚2片仍效差?，F(xiàn)癥見(jiàn)：煩躁不安，聲高語(yǔ)急，心煩焦慮，容易胡思亂想，胸脅脹悶，時(shí)有頭痛、頭懵，大便秘結(jié)，3~4天一行，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。
辨證：肝膽郁熱，痰熱內(nèi)擾，心神不寧。治宜和解少陽(yáng)，清熱化痰，鎮(zhèn)驚安神。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減：北柴胡15g，黃芩15g，生牡蠣30g（先煎），生龍骨30g（先煎），茯苓15g，蓮子心5g，燈心草5g，大黃9g，清半夏15g，膽南星10g，浙貝母10g，桂枝10g，人參10g，大棗6枚。并囑其忌食辛辣刺激性食物，氯硝西泮片宜逐漸減量服用。
中藥服7劑后，患者心煩胸悶明顯減輕，精神好轉(zhuǎn)，睡眠得到改善，大便每天1次，氯硝西泮片已減至晚1片。復(fù)診時(shí)守上方大黃減至6g，又加浮小麥30g、炒酸棗仁30g，清半夏加量至20g。
7劑后諸癥明顯好轉(zhuǎn)，三診時(shí)苔已不膩，脈弦稍滑，中藥配合氯硝西泮半片已能睡6~7個(gè)小時(shí)。中藥守二診方去膽南星、浙貝母，蓮子心、燈心草均減至3g，黃芩減至10g。又連續(xù)服藥1個(gè)多月，患者睡眠正常，安眠藥也停服。
案二 癲癇發(fā)作案
王某，男，42歲。于2019年3月以間斷性癲癇發(fā)作10余年為主訴初診。自訴10年前因車(chē)禍腦外傷而致癲癇發(fā)作，經(jīng)服丙戊酸鈉緩釋片等藥后發(fā)作次數(shù)減少。近年來(lái)每月仍發(fā)作5~6次，發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失，四肢抽搐，小便失禁，約數(shù)十秒后意識(shí)清醒，但有短暫失憶的感覺(jué)，口苦口臭，睡眠欠佳，易驚善恐，飲食尚可，小便黃，大便時(shí)干，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑。
辨證：少陽(yáng)郁熱，痰濁內(nèi)蘊(yùn)。治宜和解少陽(yáng)，清熱化痰，鎮(zhèn)靜安神。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡12g，桂枝10g，黃芩10g，黨參15g，清半夏15g，茯苓20g，生龍骨30g（先煎），生牡蠣30g（先煎），大黃6g，茯神20g，磁石30g（先煎），膽南星10g，浙貝母15g，僵蠶10g，蟬蛻10g，生姜3片，大棗5枚。7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。
二診：服藥后癲癇發(fā)作一次，持續(xù)時(shí)間僅數(shù)秒鐘，守上方加醋郁金15g、制遠(yuǎn)志10g、石菖蒲10g，再服10劑病未發(fā)作。
后隨癥加入全蝎3~6g，蜈蚣2g，又調(diào)治1個(gè)多月，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。
案三 夏季發(fā)熱案
趙某，女，16歲，學(xué)生。于2019年6月以夏季發(fā)熱5年為主訴初診。患者于5年前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，頭痛身痛，初服連花清瘟膠囊、三九感冒靈等藥效差，半月后服中藥湯劑10余劑才逐漸痊愈。但此后每年入夏必發(fā)病一次，初起如感冒狀，發(fā)熱惡寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，急躁易怒，脅肋脹痛，口苦咽干，大便秘結(jié)，2~3日1次。數(shù)日后每晚出現(xiàn)低熱，體溫37.6℃左右，需用冷水擦身方覺(jué)舒適。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查CT、彩超及各種化驗(yàn)均正常，服用中藥開(kāi)始有效，再服效差。遂投以柴胡加龍骨牡蠣湯去鉛丹加磁石治之。
處方：柴胡15g，清半夏12g，黃芩10g，酒大黃6g，生龍骨30g（先煎），生牡蠣30g（先煎），磁石30g（先煎），太子參15g，桂枝10g，茯苓20g，生姜5片，大棗6枚。服藥5劑后患者諸癥均減，但出現(xiàn)大便溏瀉，每日2~3次，故守上方去酒大黃，加萸黃連6g，又服5劑而愈，2年后隨防病未復(fù)發(fā)。
按 以上3案患者均屬三陽(yáng)經(jīng)病證均見(jiàn)，而以少陽(yáng)經(jīng)病證較為突出。
案一患者以胸滿(mǎn)煩驚、夜眠不安為主癥，加之苔黃膩、脈弦滑，即可診斷為肝膽郁熱、痰熱內(nèi)擾之證，故予柴胡加龍骨牡蠣湯疏通和解，宣暢化郁，清熱化痰，鎮(zhèn)靜安神。又加蓮子心、燈心草清心除煩，膽南星、浙貝母清熱化痰，浮小麥、炒酸棗仁養(yǎng)血安神。對(duì)于那些入睡困難，且痰濕偏盛，胃失和降的患者，可重用清半夏以引陽(yáng)入陰，和胃安神。《靈樞·邪客》篇載有半夏秫米湯治療失眠，對(duì)新發(fā)之病有“覆杯而臥”的效果。
案二患者以發(fā)作性癲癇、舌質(zhì)紅、苔黃厚膩、脈弦滑為主癥，中醫(yī)辨證仍屬少陽(yáng)郁熱、痰濁內(nèi)蘊(yùn)，治療仍用此方加減。徐靈胎在《傷寒論類(lèi)方》中說(shuō)：“此乃正氣虛耗，邪已入里，而復(fù)外擾三陽(yáng)，故現(xiàn)癥錯(cuò)雜，藥亦隨癥施治，真神化之方者也。按：此方能治肝膽之驚痰，以之治癲癇必效?！狈街屑咏┬Q、蟬蛻、全蝎、蜈蚣以息風(fēng)化痰，鎮(zhèn)驚止抽，加醋郁金、制遠(yuǎn)志、石菖蒲以化痰開(kāi)竅。
案三以夏季發(fā)熱、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦滑數(shù)為主癥，證屬少陽(yáng)郁熱、心神被擾，治以和解少陽(yáng)、通瀉陽(yáng)明、鎮(zhèn)驚安神。故予柴胡加龍骨牡蠣湯去鉛丹加磁石治之。初服患者大便溏瀉，故去苦寒的酒大黃，加萸黃連以溫清并用、瀉肝和胃。此外，要囑患者堅(jiān)持服藥，心無(wú)雜念，多出去走走，多曬曬太陽(yáng)，這些也是必要的調(diào)護(hù)措施。（李廣 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院）
（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）
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