吳某，女，20歲。因睡眠時肩部疼痛2年于2024年5月23日就診?；颊?年前出現(xiàn)睡眠時肩部稍被壓迫即疼痛，疼痛如針刺，夜晚尤甚，以致不能側(cè)臥，伴有下雨天時兩膝關(guān)節(jié)疼痛，平素大便不成形，月經(jīng)血塊較多?；颊咦允鲎杂子浭聲r起，蹦跳、跑步時會有兩脅疼或脹不適，自以為“岔氣”，一直未進(jìn)行治療，遷延至今。舌淡紅，苔白厚，邊齒痕，左關(guān)弦，右脈弱。
診斷：少陽太陰厥陰合?。鉁褡?，瘀阻經(jīng)絡(luò)）。
治則：疏泄少陽以暢達(dá)氣機(jī)，溫理太陰以化痰祛濕，活血化瘀以通絡(luò)止痛。
方用柴胡桂枝干姜湯合活絡(luò)效靈丹加減：北柴胡15g，桂枝9g，黃芩8g，干姜10g，炙甘草6g，生牡蠣（打碎，先煎）30g，丹參12g，乳香6g，沒藥6g，當(dāng)歸9g，蒼術(shù)9g。5劑。水煎服，日1劑，分2次服用。
5月30日第二診：服藥后睡眠時肩部被壓迫刺痛減輕，下雨天時已無兩膝關(guān)節(jié)疼痛，近期一般運(yùn)動未見有兩脅疼或脹不適，待增加蹦跳或跑步劇烈時觀察，舌脈如前。
已中病機(jī)，守方鞏固治療，因藥房無蒼術(shù)，加茯苓12g。4劑，煎服方法如前。
6月6日第三診：服藥后睡眠時肩部被壓迫時已無不適，可正常側(cè)臥睡眠，下雨天時兩膝關(guān)節(jié)未再疼痛，蹦跳或跑步時兩脅已無不適，大便仍不成形，晨起時口有異味。舌紅，苔白厚，左關(guān)弦，右脈濡?；颊哧柼撟C候不顯，瘀血證候得減，而脾虛濕阻猶在，故去溫陽之藥，減輕活血化瘀之力，增強(qiáng)祛濕力度。
方用小柴胡湯合平胃散加減：北柴胡15g，黃芩9g，法半夏9g，黨參10g，蒼術(shù)12g，厚樸16g，丹參12g，乳香6g，陳皮12g，薏苡仁15g，炙甘草6g。4劑，煎服方法如前。
6月13日第四診：睡眠時肩部疼痛、下雨天時兩膝關(guān)節(jié)疼痛、蹦跳或跑步時兩脅不適均未復(fù)發(fā)，晨時已無口味，大便仍黏而不成形。舌紅，苔白略厚，左關(guān)略弦，右脈緩。
繼續(xù)守三診方鞏固，3劑，煎服方法如前。后以佩蘭、荷葉，代茶飲調(diào)理。
按 患者為少陽體質(zhì)，平素少陽經(jīng)氣不利，故自幼易于脅肋不適；病久殃及血分，病久入絡(luò)，肩部為手少陽經(jīng)所行之處，故肩痛如刺，夜晚尤甚。又飲食不節(jié)，或因少陽氣郁化熱所擾，而喜食生冷，以致傷及中陽，脾胃運(yùn)化水液功能失常，而濕邪內(nèi)盛，濕性下趨，流于關(guān)節(jié)，故陰雨天時，外濕較盛，內(nèi)外相合，膝部濕邪阻滯加重，則膝痛發(fā)作。濕為陰邪，易損傷陽氣，久留不去，則成“濕盛陽微”之病理狀態(tài)。總之，病屬少陽經(jīng)氣不利，久病漸及厥陰血分，太陰陽虛濕盛。
柴胡桂枝干姜湯，出自《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！睂τ诓窈鹬Ω山獪C的病機(jī)闡釋，歷代傷寒注家多認(rèn)為屬于少陽膽及三焦俱病，少陽樞機(jī)不利，水飲內(nèi)結(jié)。傷寒名家劉渡舟則認(rèn)為本方治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹，大便溏瀉，小便不利，口渴心煩，或脅痛控背，手指發(fā)麻，脈弦而緩，舌淡苔白等癥。筆者參考劉渡舟的臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，將此方運(yùn)用于肝膽經(jīng)氣不利而兼太陰脾家虛寒的證候。
活絡(luò)效靈丹，出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，為民國名醫(yī)張錫純創(chuàng)制，常用于治療“心腹疼痛、腿疼臂疼”之氣血凝滯證候。方中當(dāng)歸、丹參不僅入血分以養(yǎng)血，且能活血以止痛；乳香、沒藥辛散走竄，味苦通泄，內(nèi)能宣通臟腑氣血，外可透達(dá)經(jīng)絡(luò)，以奏行血中氣滯、化瘀止痛之能，《珍珠囊》謂其能“定諸經(jīng)之痛”，《本草綱目》指出：“乳香活血，沒藥散血，皆能止痛消腫生肌。故二藥每每相兼而用?！笨傊?，方中四藥相伍，擅入血分以活血祛瘀、通絡(luò)止痛，張錫純贊其“凡病之由于氣血凝滯者，恒多奇效”。
一診、二診處方均以柴胡桂枝干姜湯為基礎(chǔ)方，以柴胡、黃芩作為主藥，柴胡味苦疏泄少陽滯氣，黃芩苦寒清其郁熱，兩藥相伍，以和解少陽，樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，不僅治療患者現(xiàn)病證，亦可調(diào)和其少陽體質(zhì)狀態(tài)；桂枝配干姜，通陽氣，行三焦而化痰飲；生牡蠣咸寒軟堅(jiān)散結(jié)，以療氣機(jī)之凝結(jié)，齊魯傷寒名家李克紹認(rèn)為，“干姜協(xié)牡蠣，以宣化痰飲”；甘草不僅有調(diào)和諸藥之能，且與干姜相配，以奏辛甘化陽而溫補(bǔ)脾陽之功。因其濕邪蘊(yùn)阻而津傷不顯，故去苦甘生津勝熱之天花粉，而加辛溫燥濕之蒼術(shù)。
因柴胡桂枝干姜湯所治偏于氣分，故合用活絡(luò)效靈丹，以加強(qiáng)其活血通絡(luò)之功。二方聯(lián)合運(yùn)用，即為經(jīng)方與時方的相伍，屬于劉渡舟所倡導(dǎo)的“古今接軌”范疇。劉渡舟認(rèn)為“方雖有古今之分，但亦有同氣連枝之義”，故注重從臨床實(shí)際出發(fā)，用“古方”以補(bǔ)“時方”之纖弱，用“時方”以補(bǔ)“古方”之不全，將時方與經(jīng)方進(jìn)行巧妙的結(jié)合，可謂中醫(yī)學(xué)臨證領(lǐng)域的“守正創(chuàng)新”舉措，契合中醫(yī)藥的發(fā)展規(guī)律，值得不斷地深入研究并總結(jié)推廣。（郭永勝 貴州中醫(yī)藥大學(xué)）
（注：文中所載藥方和治療方法請?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）
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