糖尿病腎病是由糖尿病引發(fā)的慢性腎臟疾病，是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，是造成慢性腎病及進(jìn)一步發(fā)展為終末期腎臟?。I衰竭）的重要原因。臨床上除糖尿病癥狀外，主要有水腫、大量蛋白尿、高血壓等表現(xiàn)。目前，對于糖尿病腎病的治療主要為控制血糖和血壓、減少蛋白尿。相比單純西醫(yī)治療的局限性，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上對癥使用中藥湯劑具有增強(qiáng)療效、減少副作用、延緩病情進(jìn)展的獨(dú)特優(yōu)勢。
中醫(yī)古籍中并無糖尿病腎病病名的確切記載，但從其病因病機(jī)及臨床癥狀來看，與中醫(yī)消渴病日久所并發(fā)的“尿濁”“腎消”“水腫”“腎勞”等相類似。劉完素在《素問病機(jī)氣宜保命集》中云：“腎消者，病在下焦，初發(fā)為膏淋，下如膏油之狀，至病成而面色黧黑，形瘦而耳焦，小便濁而有脂。”糖尿病腎病發(fā)展過程中，出現(xiàn)倦怠乏力、腰酸腰痛等癥狀，屬于中醫(yī)“虛勞”“腎勞”的范疇。已故國醫(yī)大師呂仁和將本病中醫(yī)病名命名為“消渴病腎病”，不僅概括總結(jié)了本病的病機(jī)，更是體現(xiàn)了本病的發(fā)生發(fā)展。
查閱古籍，發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)家對消渴病腎病的病因病機(jī)有諸多認(rèn)識，普遍認(rèn)可的病因是先天稟賦不足、后天飲食不節(jié)、久病失治、過度勞欲、情志失調(diào)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”“邪之所湊，其氣必虛。”《石室秘錄·內(nèi)傷門》說：“消渴之證，雖分上中下，而以腎虛致渴，無不同也。”古人認(rèn)為正氣虧虛是本病的根本原因。
本病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。消渴病腎病與脾腎兩臟密切相關(guān)，《辨證錄》載：“夫消渴之癥，皆脾壞而腎敗?！毕什∪站脗幒臍猓⒛I虧虛，氣血津液運(yùn)行受阻，氣為血之帥，氣虛則無力推動血行，陰液虧涸則血行滯澀，積聚產(chǎn)生血瘀，加快本病的進(jìn)展，故臨床治療中在補(bǔ)益脾腎的同時需適當(dāng)應(yīng)用活血化瘀之品。現(xiàn)將筆者治療糖尿病腎病驗(yàn)案一則整理分析如下。
張某，男，62歲，因“口干、多飲、多尿17年，加重伴腰痛、乏力1周”于2023年9月6日就診?；颊?7年前因口干、多飲、多尿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院監(jiān)測空腹血糖12.7mmol/L，診斷為2型糖尿病，予甘精胰島素注射液皮下注射降糖治療。5年前因血糖控制不佳，出現(xiàn)頭暈、頭脹悶、雙下肢水腫、尿中帶泡沫、倦怠乏力等癥，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院監(jiān)測血壓為163/102mmHg，行24小時尿蛋白定量、腎小球?yàn)V過率等相關(guān)檢查后診斷為糖尿病腎病，調(diào)整治療方案，予門冬胰島素30注射液皮下注射控制血糖、纈沙坦膠囊降壓。近1周患者口干、多飲、多尿癥狀加重，伴腰痛、倦怠乏力，自測空腹血糖波動在8~10mmol/L之間，晨起血壓波動在120~140/60~80mmHg之間?？滔拢壕氲》α?，腰酸腰痛，口干喜飲，夜尿頻多，約3~4次，尿中可見泡沫，雙下肢輕度水腫，大便干燥，舌質(zhì)暗紅邊有齒痕，苔白，脈細(xì)澀。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿微量白蛋白（晨尿）1835.9mg/L?？崭寡?.79mmol/L；糖化血紅蛋白9.4%。
診斷：西醫(yī)診斷為2型糖尿病性腎病，中醫(yī)診斷為消渴腎?。ㄆ⒛I氣虛兼瘀證）。
治則：補(bǔ)腎健脾，益氣活血。
方用參芪地黃湯加減：黃芪30g，太子參20g，地黃20g，山萸肉20g，山藥20g，澤瀉10g，茯苓15g，當(dāng)歸20g，葛根15g，水蛭5g，牛膝20，丹參15g，枳殼10g，升麻6g，玄參10g，麥冬15g，薏苡仁30g，白術(shù)10g，大黃5g，甘草6g。5劑，水煎服，每日1劑，分早、晚飯后半小時服。同時予西醫(yī)降糖、降壓基礎(chǔ)治療：門冬胰島素30注射液（早20iu、晚20iu，皮下注射），阿卡波糖片50mg（口服，3次/日，每日三餐隨第一口飯嚼服），纈沙坦膠囊80mg（晨起口服）。
9月12日二診：患者服藥后自覺口干明顯好轉(zhuǎn)，倦怠乏力癥狀有所改善，腰部酸痛癥狀有所緩解，雙下肢水腫較前減輕，夜尿約3次，尿中泡沫減少，復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿微量白蛋白（晨尿）806.8mg/L，空腹血糖6.6mmol/L。守上方去麥冬，加雞血藤30g、桑枝10g、牡丹皮10g。14劑，煎服法同上。
9月26日三診：患者腰酸痛、乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢無明顯水腫，夜尿1~2次，尿中泡沫明顯減少。舌淡紅，舌邊齒痕減少，苔白，脈細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿微量白蛋白（晨尿）197.4mg/L，空腹血糖6.5mmol/L?；颊吣蛭⒘堪椎鞍酌黠@減少，全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便正常。守上方去玄參、大黃、桑枝，余用藥及劑量不變，繼續(xù)服藥鞏固治療1個月。
11月復(fù)查患者尿微量白蛋白（晨尿）恢復(fù)至正常水平。
按 患者為中老年男性，糖尿病病程近20年，腎臟虛衰；加之平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，耗傷脾氣，脾虛不能滋養(yǎng)先天之本（腎），終致脾腎兩虛。脾氣虧虛，失于運(yùn)化，則倦怠乏力；腰為腎之府，腎虛則腰酸、腰痛；腎氣虧虛，失于固攝，故尿頻；腎虛氣化失常，清濁不分，精微外泄，可見雙下肢水腫、尿中帶泡沫；脾腎虧虛日久，氣血運(yùn)行不暢，入血入絡(luò)導(dǎo)致血瘀。舌質(zhì)暗紅、邊有齒痕，苔白，脈細(xì)澀，均為脾腎氣虛兼瘀之征。方中重用黃芪補(bǔ)氣利水消腫，聯(lián)合太子參、地黃、山萸肉、山藥健脾補(bǔ)腎，加用茯苓、白術(shù)、薏苡仁健脾利水消腫，澤瀉、枳殼行氣利水，麥冬、葛根、玄參生津止渴，當(dāng)歸、水蛭、丹參、大黃化瘀通絡(luò)，牛膝補(bǔ)腎活血，升麻升舉陽氣，甘草補(bǔ)益中氣、調(diào)和諸藥。大黃除在臨床上用其泄?jié)嵬ǜ?，還取其行瘀之效，水蛭長于破血逐瘀、通利小便，同時也體現(xiàn)了中醫(yī)針對“久病入絡(luò)”特點(diǎn)的診治思路。二診時口干癥狀明顯好轉(zhuǎn)，在原方基礎(chǔ)上去麥冬，加雞血藤、牡丹皮活血，桑枝行氣利水消腫?；颊叻幒竽虻鞍罪@著減少，全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢無明顯水腫，大便正常，考慮患者病久體虛，不可久用苦寒及瀉下之品，故去玄參、大黃、桑枝，以免損傷胃氣。
糖尿病腎病早期通常只表現(xiàn)為糖尿病的癥狀，臨床上易被患者所忽視，一旦出現(xiàn)大量蛋白尿，病情的發(fā)展便不可逆，很快便進(jìn)展成為終末期腎病，約為其他腎病進(jìn)展速度的14倍。早期干預(yù)對延緩病情進(jìn)展、提高患者生存質(zhì)量具有重要意義，在中醫(yī)合理辨證基礎(chǔ)上“治病求本”，使脾腎強(qiáng)健，并以通絡(luò)化瘀為輔，阻止血瘀積聚的形成和進(jìn)展。使用參芪地黃湯加減治療糖尿病腎病有較好的臨床效果，本案可為糖尿病腎病的論治提供思路。（宋立秋 甘肅省蘭州市七里河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）
（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。）
來源：中國中醫(yī)藥網(wǎng)
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