感冒病之表寒肺熱證，系指肺熱內(nèi)蘊，復(fù)感風(fēng)寒：或表寒未解，入里化熱，肺熱為表寒所遏，以致出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、咳嗽氣喘、煩躁為主癥的證候。
臨床表現(xiàn)
主癥：①惡寒發(fā)熱，身痛；②汗出煩躁、口渴；③咳嗽氣喘。
次癥：①鼻塞聲重，頭痛；②咽喉腫痛；③痰黃黏稠，鼻煽息粗；④溲黃便秘。
舌脈：舌質(zhì)紅，苔白或薄黃，脈浮數(shù)或數(shù)。
辨證分析
本證因風(fēng)寒客表，邪熱壅肺，熱被寒遏，不得透發(fā)，故形成表里寒熱互相格拒的證候。風(fēng)寒困表，衛(wèi)陽被遏，正邪交爭，故見惡寒發(fā)熱，頭身疼痛；寒邪外束，肺熱內(nèi)郁，外則鼻塞聲重，內(nèi)則咳嗽黃痰；內(nèi)熱熏蒸，則煩躁口渴；皮毛為肺之合，肺熱則迫津外出，皮毛不固，故有汗出；熱甚則咽痛、鼻煽息粗；熱移于大腸則便秘。浮脈主表，數(shù)脈主里，表里俱重者脈呈浮數(shù)，里重于表者脈呈數(shù)象；舌紅為內(nèi)熱，白苔為表寒，見薄黃苔者為表寒漸入于里。脈證相參，為表寒里（肺）熱之證?！秱摗分械奶柋硇捌确巫C、太陽表寒里熱證等，即屬此證范疇。
診斷要點
凡具備主癥①、②、③；或主癥①、③和次癥②、③、④；或主癥②、③和次癥①、②、③，并均見典型舌脈者，即可診斷為感冒病表寒里熱證。
疑似證鑒別
1.風(fēng)寒表實證與表寒肺熱證 兩者的表證類同。均見風(fēng)寒郁閉所致的惡寒發(fā)熱，頭身痛，鼻塞咳嗽等。但表寒肺熱證不僅外有表寒，而且尚有肺熱壅盛征象，如煩熱口渴，痰黃黏稠，咽喉腫痛等，這與風(fēng)寒表實證的單純“寒”象顯然不同。
2.涼燥證與表寒肺熱證 涼燥即是次寒，臨床表現(xiàn)與風(fēng)寒束表類似，其癥狀如惡寒發(fā)熱，身痛，咳嗽，或見咽痛，與本證的表寒無大差異。但燥邪傷陰，故涼燥證痰少或無痰，唇燥鼻干，皮膚干燥，顯與表寒里熱證不同。另外，本證有肺熱壅盛之象，如咳嗽痰黃，鼻煽息粗，汗出口渴等，這些與涼燥證有明顯的差異。
論治法則
解表散寒，清宣肺熱。
方劑選要
1.麻黃杏仁甘草石膏湯 本方原系《傷寒論》為“汗出而喘”“無大熱者”所設(shè)。由麻黃湯去桂枝加石膏組成。方中麻黃辛溫宣肺平喘，石膏辛寒清泄肺熱。麻黃配石膏，辛溫與辛寒相制為用，既能透發(fā)腠理解表散寒，又能透熱于外清肅肺氣。宣散不溫燥，清熱不涼滯。配以杏仁宣肺降氣，助麻黃止咳平喘；甘草保護胃氣，調(diào)和諸藥。4藥合用，共奏宣肺、泄熱、平喘之功。本方用于表寒里熱證，可根據(jù)表寒與里熱之孰重孰輕，而調(diào)整麻黃、石膏的劑量。若表寒重者麻黃量大于石膏或相等，若肺熱較甚，石膏量當(dāng)數(shù)倍于麻黃。但應(yīng)用本方的指征應(yīng)注意到，寒輕熱重，咳喘氣粗，口渴明顯者。否則，不宜使用。
2.大青龍湯 本方即麻黃湯重用麻黃，加生石膏、生姜、大棗組成。此為太陽表寒里熱證的主方。方中麻黃湯加生姜辛溫發(fā)汗，以散表寒；生石膏辛寒，以清肺熱而除煩躁；大棗和中，以資汗源。服藥后以汗出邪散取效，猶如龍升雨降，郁熱頓除，故張仲景以大青龍而命名。臨證以惡寒發(fā)熱，身體疼痛，汗不得出而煩躁為應(yīng)用指征。由此可見，本方證其病機為表寒重于肺熱，故無汗，與麻杏甘石湯的肺熱重于表寒而見汗出不同。
3.定喘湯 本方是治療肺蘊痰熱，外受風(fēng)寒的常用方劑。方中麻黃宣肺降氣，既能定喘，又能解表；杏仁降逆平喘。兩藥配伍，對風(fēng)寒外束所致的衛(wèi)陽郁閉、肺失宣降等有宣降之功；因內(nèi)蘊痰熱，故用黃芩、桑白皮清肺化痰，這兩組藥物，是治療表寒肺熱的主要藥物。另有紫蘇子、半夏、款冬花降氣平喘，止咳化痰，增強麻杏的宣降作用；另用白果斂肺化痰平喘，并可防止麻黃過于發(fā)散之弊；甘草調(diào)和諸藥，兼以化痰?？傊?，本方宣、降、清三法合用，共奏宣降肺氣、清熱化痰、止咳平喘的功效。適應(yīng)于外有惡寒發(fā)熱等表證，內(nèi)有咳痰氣喘等里證，特別是素有痰熱，屢受風(fēng)寒的患者，尤為適宜。
成藥簡介
1.止嗽定喘丸 即麻黃杏仁甘草石膏湯的成方制劑。（方義見麻黃杏仁甘草石膏湯）。
2.兒童清肺丸 本方是治療小兒外感時邪，內(nèi)夾痰熱壅肺的新型丸劑。方中用麻黃、紫蘇葉、細辛、薄荷發(fā)散風(fēng)寒，宣通肺氣；前胡、橘紅、浙貝母、瓜蔞皮、法半夏、枇杷葉、杏仁、白前止咳祛痰；紫蘇子、桑皮、葶藶子瀉肺平喘；生石膏、黃芩、天花粉、板藍根清肺保津；甘草調(diào)和諸藥。全方藥物配伍，具有外散風(fēng)寒、內(nèi)清痰熱的功效。臨床應(yīng)用本方的指征為：發(fā)熱惡寒，咳嗽痰多，舌苔白，脈浮數(shù)等。
3.表虛感冒沖劑合瀉白丸 表虛感冒沖劑用于感受風(fēng)寒不甚，癥狀為發(fā)熱惡風(fēng)（寒），汗出，脈浮，苔白等（方義見“風(fēng)寒表虛證”）。瀉白丸是瀉肺清熱劑。方中地骨皮甘淡而寒，清瀉肺中之伏火；桑白皮甘寒略苦，清泄之中保護肺陰；粳米，甘草和中清肺，并能緩急。4藥合用，瀉肺清熱，止咳化痰，多用于因肺熱而致的咳嗽氣喘，痰黃而稠，脈數(shù)，舌紅等癥。用表虛感冒沖劑送服瀉白丸，可以收到外散風(fēng)寒，內(nèi)清肺熱的效果。
4.麻黃止嗽丸合秋梨膏 麻黃止嗽丸是解表宣肺、止咳化痰的方劑。可用于外感風(fēng)寒所致的咳嗽、哮喘、惡寒、頭痛等癥。秋梨膏具有清肺化痰，養(yǎng)陰生津之功。兩藥合用，外可解表散寒，內(nèi)可清熱潤肺，共奏散外寒清肺熱之功效。臨證可根據(jù)表寒肺熱之輕重，酌情選分量。（方義分別見“涼燥證”與“溫燥證”）
5.小兒肺熱咳喘沖劑 本沖劑由麻杏甘石湯加大隊清熱藥組成。方用麻黃、杏仁、甘草、石膏泄熱平喘；知母、麥冬滋陰清熱潤肺；金銀花、連翹、板藍根、黃芩、魚腥草清熱解毒。全方具有清熱解毒宣肺，止咳祛痰平喘的作用。適用于表寒輕肺熱重的證候，癥如發(fā)熱汗出，口渴欲飲，呼吸氣促，喘憋鼻煽，煩躁不安，便干尿黃，舌紅脈數(shù)等。
6.小兒麻甘沖劑 本沖劑亦是由麻杏甘石湯加味而成。方內(nèi)除麻杏甘石4味外，尚有黃芩清肺熱，桑白皮泄肺平喘，紫蘇子降氣祛痰，地骨皮清熱斂汗。諸味合用，共奏解表、清熱、止咳、平喘的功效。凡小兒素蘊肺熱，外受風(fēng)寒，以發(fā)熱汗出，咳喘煩躁為主癥者，可用本方加冰糖沖服。
飲食療法
1.菜頭綠豆飲 白菜頭1個，綠豆芽30克。白菜頭切片，與綠豆芽同煎，取液飲用。
白菜頭甘平微寒，有清熱肅肺化痰之效；綠豆芽甘涼，清熱之力較強。兩物配合，力專清肺，凡表寒肺熱證以肺熱痰盛為主要癥狀者，可用本品輔助治療。
2.青龍白虎飲 白蘿卜30克，青橄欖2枚。白蘿卜切片，與青橄欖煎湯代茶飲之。
白蘿卜辛甘微寒，有化痰止咳定喘的作用；青橄欖甘酸澀，善于清肺解毒化痰。兩物合用，可治療痰熱咳嗽。
3.脆白涼菜 海蜇皮或頭60克，白菜心60克，生姜、蔥、蒜適量。將海蜇皮（或頭）洗凈切絲，白菜心切絲，生姜、蔥、蒜共為細末，5味食品共調(diào)和一起，酌加精鹽，味精、醋、香油調(diào)味，拌勻生食。
海蜇皮善清肺熱，與其他數(shù)味調(diào)味食用，有清肺化痰，辛散解表的功效。適用于表寒肺熱之咳嗽痰涎壅盛者。
4.蘇葉魚腥草雞蛋 紫蘇葉10克，魚腥草30克。濃煎取汁，把雞蛋打開攪勻，用滾沸的藥汁沖雞蛋，頓服，1日1次。
紫蘇葉解表散寒，魚腥草清肺解毒，雞蛋養(yǎng)陰補肺。3味合用，外散表寒，內(nèi)清肺熱，并有潤肺功效。
其他療法
1.針灸療法
（1）取穴：少商、尺澤、合谷、列缺。
手法：均用瀉法，少商點刺放血。本組穴位重在清瀉肺熱。
（2）取穴：金門、大椎、合谷、外關(guān)。
手法：均用瀉法。本組穴位用于表寒不解，汗不得出，內(nèi)熱郁閉而生煩躁者。
（3）取穴：后溪、申脈、合谷、復(fù)溜。
手法：平補平瀉，輕刺久留。用于風(fēng)寒內(nèi)傳化熱，熱多寒少之證。
（4）灸法：取風(fēng)門、列缺、外關(guān)、肺俞、合谷、曲池、大椎。用艾條懸灸，每穴3～5分鐘。有散寒清熱之效。
2.耳針療法
取雙側(cè)氣管、內(nèi)鼻、咽喉、肺。強刺激，留針30分鐘。
3.按摩療法
（1）取穴及部位：大椎、風(fēng)府、風(fēng)池、天柱、大杼、風(fēng)門、肺俞及背部兩側(cè)膀胱經(jīng)。
手法：病人俯臥，先用掌擦法直擦背部兩側(cè)膀胱經(jīng)，以透熱為度。然后按揉風(fēng)池、天柱、風(fēng)府、大椎、大杼、風(fēng)門、肺俞等穴，每穴約1分鐘。再用三指拿兩側(cè)風(fēng)池及項背兩側(cè)膀胱經(jīng)，自上而下，做4～5遍，使毛發(fā)豎起，以發(fā)散解表。
（2）取穴中府、曲池、尺澤、魚際、合谷。
手法：病人坐勢。先用魚際擦法直擦上肢內(nèi)外兩側(cè)。再用三指拿法拿尺澤、曲池、合谷。再按揉中府、曲池、尺澤、魚際、合谷。最后搓抖上肢。以清肺熱。
4.拔罐療法
（1）推罐療法：在雙側(cè)肺俞穴及其周圍薄涂一層凡士林或植物油，并在罐口亦涂少許。將酒精棉球點燃放入罐中，趁熱迅速扣在肺俞穴處。待罐吸緊后，將罐體上下左右推動，6～8次，局部出現(xiàn)青紫色即可。
（2）水罐療法：將玻璃火罐，裝進半罐溫水，用脫脂棉一小塊扯成棉花絨，放在近瓶口處，用火柴燃著，迅速翻手將罐扣在肺俞穴部位（雙側(cè)），立即吸住。操作務(wù)求迅速、利落。稍有遲疑，就難以罐住，或吸力不大，容易漏水。起罐時，使病人改變體位，罐口朝上，輕按罐口皮膚，空氣透入，吸力消失，罐子隨手而落，滴水不灑。
（3）新罐療法：先用酒精棉球消毒雙側(cè)肺俞穴部位，用梅花針點刺皮膚，以皮膚潮紅略見血樣滲出物為宜，點刺范圍要小于罐口，然后拔罐。
5.貼敷療法
咳嗽膏：瓜蔞大者1枚，川貝母50克，青黛15克，蜂蜜120克。先將川貝母、青黛混合碾為細末，再將瓜蔞（連子、皮）搗融（如系干品可碾為細末），放蜂蜜入鍋內(nèi)加熱，煉去浮沫，入以上3味藥，調(diào)和如膏。
取藥膏分別攤貼于肺俞、大杼、后谿等穴，蓋以紗布，膠布固定，1日1換或隔日1換。
本膏還可內(nèi)服，每次6克，配合使用，取效更速。于肺熱咳喘證尤宜。
驗案選萃
案一 鐘某，女。初診十一月初三日。傷寒7日發(fā)熱無汗，微惡寒，一身盡痛；咳嗽氣喘，咳痰不暢，痰色黃，引胸腹作痛，面赤，按脈浮緊，肺氣閉塞使然也，中已化熱，宜麻黃杏仁甘草石膏湯加浮萍。凈麻黃三錢，光杏仁五錢，生石膏四錢，青黛四分同打，生草三錢，浮萍三錢。二診十一月初四日，昨服1劑后，汗泄而熱稍除，惟咳嗽咳痰不暢，引胸腹而俱痛，脈仍浮緊，仍以前法以泄之。凈麻黃三錢五分，生甘草二錢，生石膏六錢，薄荷末一錢同打，光杏仁四錢，苦桔梗五錢，生薏苡仁一兩，中川樸二錢，紫蘇葉五錢，自服第二方后，又出微汗，身熱全除，但胸背腹部尚有微痛，游移不居。又越1日，病乃全瘥，起床如常人。
（據(jù)《經(jīng)方實驗錄》摘編）
案二 程某，近60歲。
一日，發(fā)熱惡寒，無汗，似睡非睡，不欲轉(zhuǎn)側(cè)，神倦懶言。問之再三，才勉強答云：全身疼痛，人感煩躁。有人斷為少陰證，主用姜附回陽，家屬猶豫不決。按其脈浮而微數(shù)，觸其兩脛熱，我認為屬大青龍湯證……
本證屬寒邪外束，陽熱內(nèi)郁，當(dāng)用大青龍湯雙解表里邪熱。但又慮老人體質(zhì)素弱，如發(fā)汗太過，恐導(dǎo)致亡陽，因此用下方：
石膏30克，麻黃、桂枝、杏仁、生姜各9克，炙甘草6克，大棗5枚。水煎，分作3次溫服，每2小時服1次。叮囑家屬留心觀察，如發(fā)現(xiàn)病者有微汗出，即須停藥。
僅服2次，果全身微汗出，諸證悉除。
（據(jù)《傷寒論匯要分析》摘編）
辨治按語
本證寒熱交錯，表里同病，治以解表清里為法。但臨床運用時，當(dāng)權(quán)衡表里之孰緩孰急、寒熱之孰輕孰重，施以先后輕重之治。若表急于里，寒重于熱，腠理閉塞，熱郁于里，則以解表為主，佐以泄熱，方選大青龍湯化裁。若表寒不解，肺熱壅盛，則遣麻黃杏仁甘草石膏湯外宣內(nèi)清。
肺乃嬌臟，喜潤惡燥，不耐寒熱，故處于外寒內(nèi)熱交困時，治療頗為棘手。散寒宜溫，清熱宜寒。若發(fā)表過于溫燥，易使內(nèi)熱更焰；清熱過于寒涼，則有冰伏其邪之虞。故治療時，不但要選準方藥，其用藥分量也是十分重要的。日本醫(yī)界曾有“漢方之秘在于量”之語，此言雖有偏激，但用藥之巧與藥量關(guān)系甚為密切。特別是運用仲景方劑治療外感急證尤為如此。否則，藥量的太過與不及，都會使邪熱內(nèi)陷，變證叢生，故不可不慎。
作者：冷方南
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