溺毒作為一個病癥名的概念，首見于清·何廉臣《重訂廣溫熱論》一書。其謂：“溺毒……頭痛而暈，視力朦朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼吸帶有溺臭，間或猝發(fā)癲癇狀，舌苔起腐，間有黑點?！焙问洗四缍局枋觯c西醫(yī)學的慢性腎功能不全、尿毒癥所表現的癥狀極為相似，其中溺臭尤類慢性腎衰竭、尿毒癥時出現的呼吸帶有氨味的描述。其基本病機為脾腎衰敗，二便失司，濕濁毒邪不得由尿液排出，滯留于體內而產生的一種病癥。筆者以為溺毒之辨治，雖為同一病癥，但在不同階段，有其不同癥狀的出現，因此，其治療法則亦不盡相同，茲根據文獻理論，結合臨床實踐，歸納為十法，茲淺析于此，供參考。
補脾益腎法
適用于溺毒脾氣虛弱，腎氣不足所致者。癥見倦怠乏力，氣短懶言，納呆脘脹，腰酸膝軟，或大便溏薄，或夜尿清長，舌質淡，苔薄，脈細或沉等。方取參苓白術散合金匱腎氣丸意（黨參、白術、茯苓、山藥、山萸肉、熟地黃、熟附子、仙靈脾、丹參）。前者補氣健脾，后者溫補腎陽；加活血祛瘀藥，是因“久病無不入絡成瘀”，符合病機。如脾虛甚而下陷者，可加黃芪、升麻以升提之；陽虛偏甚而水腫者，加肉桂、車前子等以溫陽利水。
滋養(yǎng)氣陰法
適用于溺毒脾腎氣陰不足者。癥見面色少華，神疲短氣，手足心熱，口干唇燥，大便干結，小便色黃或夜尿清長，舌淡或尖紅，邊有齒痕，脈沉或弦細等。方取參芪地黃湯（參、芪、地、萸、丹、苓、澤、藥等）加當歸、枸杞、虎杖、石斛、甘草等。參芪地黃湯為《雜病源流犀燭》方，具有益氣滋陰、鼓舞正氣作用；當歸、枸杞滋陰養(yǎng)血；虎杖活血解毒；石斛甘寒入腎，滋陰生津，具有“補五臟虛勞羸”之功。若大便干結堅硬者，加蓯蓉、瓜蔞仁等以潤燥通便泄?jié)帷?/span>
化濁安中法
適用于溺毒脾陽不振而致濕濁內阻、中焦升降失司者。癥見惡心、嘔吐、納呆、乏味，脘脅脹滿，倦怠，或目眩，大便欠暢，苔厚膩，舌邊齒痕明顯，脈沉細或滑等。處方：小半夏湯合苓桂術甘湯（姜半夏、淡干姜、茯苓、白術、桂枝、炙甘草、春砂仁、新會皮、西黨參、制大黃）加減。小半夏湯溫中降逆，《金匱要略講義》謂“小半夏湯為止嘔方之祖，其主癥為嘔而不渴，說明胃有停飲，上逆作嘔”“停飲”乃溺毒之邪濁停于胃中也，上逆則作嘔，故以“半夏、姜，止嘔去逆”（《金匱要略心典》語）。苓桂術甘湯溫陽蠲飲、健脾利水，所謂“胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯”（《金匱要略》語）是也。加砂仁、陳皮健脾蘇中；制大黃蕩滌內蘊之濁邪。若伴面色萎黃無華者，加當歸、川芎以養(yǎng)血；伴有小便清長、腰膝怯冷者，加附子、菟絲子以溫腎培本。
溫補脾腎法
適用于溺毒脾腎陽衰、濁毒壅滯者。癥見面色萎頓，神疲肢倦，腹脹納呆，大便秘結，口中黏膩無味，呼吸帶有溺臭，舌胖，苔厚膩，脈細無力等。方取溫脾湯（大黃、人參、甘草、干姜、附子）合黃連溫膽湯（黃連、竹茹、枳實、半夏、橘紅等）為之。溫脾湯為孫思邈《千金方》方，具有溫補脾陽、攻下冷積之功，寓攻下濕濁瘀邪之意，其大黃與附子同用，是宗《金匱要略》大黃附子湯方意，大黃蕩滌濁邪，與姜、附同用“去性取用”，即去其苦寒，存其瀉下，促進體內瘀濁之邪——尿素氮、肌酐，隨糞便排出體外。黃連溫膽湯為《六因條辨》方，有清熱燥濕，理氣和胃，化濁解毒作用。其中枳實通腑降逆，有助大黃泄降濁邪之功，可酌加砂仁順氣安中化濁；更以黃芪與人參相伍扶助正氣，以免邪去而正傷之弊；加仙靈脾溫補腎陽。諸藥合用，共奏溫腎補脾、降濁泄毒之功。如溲閉腫甚者去甘草，合疏鑿飲子以破氣通滯、攻下逐水；如大便溏薄者，易生大黃為制大黃，并加肉桂、仙茅以溫化降濁；氣滯血瘀證明顯者，加生水蛭、川芎以化瘀通絡。
溫陽逐瘀法
適用于腎陽衰敗、瘀濁交阻者。蓋腎陽不足，下元虛衰，陰寒凝滯，氣化失利，瘀濁內阻也。癥見面色晦暗或黧黑，神情萎頓，胸腹脹滿，甚或氣急，肢腫尿少，口唇發(fā)紫，苔膩，舌淡胖邊有齒痕而有瘀斑，脈沉細或細澀等。方選地黃飲子加減（熟地黃、巴戟天、山茱萸、肉蓯蓉、附子、肉桂、茯苓皮、麥門冬、菖蒲、遠志、五味子）合血府逐瘀湯（歸、芎、桃、芍、膝）出入。地黃飲子為《圣濟總錄》方，寓滋腎陰于補腎陽之中，熟地、山茱萸、肉蓯蓉、巴戟天滋補腎陰而溫腎壯陽；肉桂、附子以助溫養(yǎng)下焦；茯苓皮健脾化水；麥冬、五味子滋養(yǎng)肺腎，并可監(jiān)制桂附溫陽太過之弊；菖蒲、遠志、歸、芎、桃、芍、膝化痰通絡、活血祛瘀?？勺眉铀我约訌娀钛鲋?；加白術、地蒲殼以健脾行水。
溫腎填精法
適用于溺毒命門火衰，腎精不足者。癥見頭暈耳鳴，怯冷肢厥，腰酸腿軟，心悸氣短，口干尿少，舌質淡，苔光而干，脈沉細無力或虛大等。方選右歸飲（熟地、山藥、山茱萸、枸杞、甘草、杜仲、肉桂、制附子）加減。右歸飲為《景岳全書》方，清人王旭高認為右歸飲為“益火之劑，即桂附八味之變方也，意甚平平，然平穩(wěn)而不雜（《王旭高醫(yī)書六種》）”。方中熟地甘溫滋腎以填精；附、桂溫補腎陽而祛陰寒；山茱萸、枸杞子滋腎養(yǎng)血；山藥、甘草補中健脾；杜仲補肝腎、強筋骨。我臨證常加鹿角片、紫河車等血肉有情之品，以增強溫補腎陽、填補腎精之力；加菟絲子、五味子以澀精固元，綜合諸藥，有溫補腎陽，填充腎精之功。如病久“入絡成瘀”明顯者，酌加三棱、莪術以活血化瘀；伴有血虛挾瘀者，加當歸、川芎以養(yǎng)血祛瘀；瘀濁明顯而大便艱下、脘腹作脹者，酌加枳殼、制大黃以行滯通腑。
益氣行水法
適用于溺毒脾腎氣虛、氣化不利者。癥見肢體浮腫，顏面少華，形寒畏冷，神疲乏力，時或便溏，苔薄舌胖，脈細沉等。常由脾陽不足，水濕內停，病久腎氣虛弱，氣化失利而諸恙疊現，故以溫陽實脾為治，方選實脾飲（白術、厚樸、木瓜、木香、草果、大腹子、茯苓、干姜、制附子、炙甘草、生姜、大棗）加減。本方為《濟生方》實脾飲，善治脾腎虛寒，陽不化水，水濕為患。方中干姜健運中焦、振奮脾陽、溫化水濕，附子辛熱、溫腎助陽、化氣行水，附、姜同用，溫養(yǎng)脾腎，扶陽抑陰；白術、茯苓健脾利水；木瓜祛濕，厚樸寬中，木香、大腹子行滯化水，草果辛熱，善治濕郁伏邪，木瓜、厚樸、木香、大腹子、草果同用醒脾化濕，行氣導滯；生姜、大棗健脾和中，甘草調和諸藥。若氣虛甚而疲倦乏力明顯者加黨參、黃芪以補氣；胸滿尿少而大便干結者，加枳殼、大黃以行滯通便；伴有肌膚甲錯、手足麻木者加桃仁、紅花、川芎以化瘀通絡。
氣血雙補法
適用于溺毒脾腎不足、氣血兩虛者。癥見顏面蒼白或萎黃，短氣乏力，心悸眩暈，舌質淡，脈細弱等，宜大補元煎（人參、山藥、熟地、杜仲、當歸、山茱萸、枸杞、炙甘草）、十全大補湯等。大補元煎為張景岳方，可培本固元，大補氣血。方中人參大補元氣；熟地、當歸滋陰補血；枸杞、山茱萸滋補肝腎；杜仲溫腎助陽；甘草補益健脾而調和諸藥，張景岳稱本方“救本培元第一要方”也。若腎陽不足甚而畏寒怯冷者，加菟絲子、補骨脂、肉桂等以溫腎扶陽；氣虛甚者加黃芪、白術以健脾益氣；伴有瘀滯者，加川芎、丹參以養(yǎng)血活血。如為久病虛損，時發(fā)潮熱，拘急疼痛，腰膝酸軟者，可選《太平惠民和劑局方》之十全大補湯，善治諸虛不足而大補氣血。
溫陽化瘀、泄?jié)彳泩苑?/font>
適用于溺毒脾腎陽虛、瘀濁內阻者，癥見倦怠乏力、氣短懶言、納少腹脹、腰酸腿軟、夜尿清長、惡心嘔吐、苔薄根膩，舌淡而布瘀、脈細沉或細澀等，選用溺毒清合劑（大黃、附子、黃芪、丹參、仙靈脾）加味。本證為脾腎陽虛，“濁邪壅塞三焦、正氣不得升降，所以……小便閉，生嘔吐，陰陽閉絕”，且屬“最為危候”（《證治匯補》語）。筆者根據多年臨證經驗，自擬溺毒清合劑方，并制成合劑，方中大黃旨在蕩滌濁邪，雖其味苦性寒，但與溫陽以助氣化之附子同用，則去其苦寒，存其瀉下，所謂“去性取用”是也；黃芪扶助正氣，對“腎衰有抑阻作用”，且能“擴血管、降血壓”，并有“利尿作用”；丹參養(yǎng)血活血，以緩解腎衰高凝狀態(tài)；加入仙靈脾以加強溫陽之功；牡蠣等有軟堅之功，協同丹參化瘀和絡。全方組合具有補陽益氣、活血化瘀、導滯泄?jié)?、軟堅解毒功效，有提高免疫力，促進腎血流量，改善貧血，降低血清肌酐、尿素氮作用。
溫陽填精，益氣養(yǎng)血法
適用于溺毒脾腎衰敗、氣血兩虛者，癥見疲倦乏力，氣短懶言，腰酸腿軟，面色萎黃，肢體浮腫，苔薄舌淡，脈細極等。宜擇加味保元煎（黨參、黃芪、肉桂、甘草、枸杞子、當歸、大黃、米仁等）加減。筆者以為，溺毒致氣血兩虛，從慢性腎炎到慢性腎衰以至貧血的出現，是腎氣由虛而衰的過程，腎氣衰憊，臟腑受累，功能失調，氣機壅滯，三焦氣化失常，濁毒彌漫，伐傷氣血所致；再者，腎病日久，腎精虧乏，不能化生氣血而致貧血，所謂“精氣奪則虛”“精是血之根”是也。為此，筆者自擬加味保元煎治療本病。加味保元煎系《景岳全書》保元湯加杞子、當歸、米仁、大黃而成。方中黨參、黃芪、肉桂、甘草益氣溫陽以固真元；杞子、當歸填精生血；大黃、米仁泄毒利濁以暢三焦之壅滯。現代藥理研究認為，“黨參與脾臟某種成分共同作用，能使紅細胞及血紅蛋白增加”。諸藥合用，有溫陽填精，益氣養(yǎng)血，滲利泄?jié)嶂?；能刺激造血機能，降低體內毒素之作用，最終達到改善腎性貧血的目的。（周富明 浙江省平湖市中醫(yī)院）
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